Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Rotura espontánea del esófago. Boerhaave
Cristina Pontón Larrea, Jesús Pedro Paredes Cotoré, Francisco Javier González Rodríguez y Carolina Beiras Sarasquete
Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
■ INTRODUCCIÓN
Este síndrome debe su nombre a Herman Boerhaave, quien
en 1704 describió por primera vez una perforación esofágica por
vómito, con desenlace fatal. Fue Barrett el primer cirujano que
notificó la supervivencia de un individuo tratado por una rotura
esofágica. El avance de la cirugía y de la anestesia, la aparición de
nuevos antibióticos y los mejores cuidados perioperatorios y sistemas
de monitorización y apoyo vital han permitido mejorar el
pronóstico de esta enfermedad. Sin embargo, la perforación del
esófago sigue siendo una de las entidades clínicas más graves a las
que se enfrenta el cirujano general en la urgencia 4,6 .
■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 72 años que, en un viaje
en automóvil, sufre un leve mareo, con un vómito no especialmente
forzado. Se sigue de intenso dolor torácico en costado
izquierdo, irradiado a la escápula y el hombro izquierdos.
Ante la afección de su estado general, acude al servicio de urgencias,
donde al ingreso impresiona como enferma grave. Se
encuentra taquicárdica (120 lpm), sudorosa, disneica e hipotensa
(presión arterial sistólica, 90 mmHg). El examen físico revela
un enfisema subcutáneo en la pared torácica. A la auscultación
pulmonar se aprecian crepitantes en base izquierda con disminución
del murmullo vesicular.
La exploración abdominal revela dolor a la palpación en epigastrio,
sin signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales
normales. De los datos de la analítica sólo cabe señalar una leucocitosis
de 12.700/µl, con desviación izquierda (el 85% neutrófilos,
el 12% cayados) y una pO 2
de 63 mmHg. En la radiografía de
tórax se observa enfermedad pulmonar basal izquierda con
derrame pleural asociado (fig. 1). Una tomografía computarizada de
tórax con contraste muestra neumomediastino, hidroneumotórax
y una perforación esofágica en el tercio inferior (fig. 2). Se la
interviene quirúrgicamente de forma urgente, a las 4 h del inicio
de los síntomas, mediante una toracotomía posterolateral izquierda
a través del séptimo espacio intercostal. Hay hidrotórax
con líquido fluido de aspecto sucio, con fibrina y algún resto de
alimentos. Se aprecia una perforación esofágica baja, posterolate-
Figura 1. Enfermedad pulmonar basal y derrame pleural izquierdos.
ral izquierda y supradiafragmática, de 1,5 cm de longitud. Se realiza
desbridamiento y reparación esofágica con sutura interrumpida,
en dos planos con puntos simples de Vicryl ® 3-0, sobre la
que se aplica material hemostático sellante (Tachosil ® ) como refuerzo.
Se lava de forma exhaustiva la cavidad pleural y se cierra
la toracotomía dejando un tubo de drenaje torácico de 24 Fr conectado
a vacío bajo agua. El curso postoperatorio, con tratamiento
antibiótico y antimicótico (amoxicilina-clavulánico +
fluconazol) y nutrición parenteral, transcurrió sin complicaciones.
En el esofagograma de control el día 15 del postoperaorio,
se aprecia una pequeña fístula radiológica y subclínica a nivel de
la sutura (fig. 3A), que se trata con medidas conservadoras y
evoluciona favorablemente, y se comprueba el cierre total en un
nuevo control radiológico realizado el día 25 del postoperatorio
(fig. 3B). En el momento del alta la paciente se encuentra asintomática
y con buena tolerancia alimentaria. Ha sido revisada en
la consulta externa a los 2 meses de la intervención y su estado
clínico es completamente normal.
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
La perforación del esófago es una afección poco frecuente cuya
causa más común es la iatrogénica, en el 60% de los casos;
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11 9