Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
TABLA 2. Cultivo y antibiograma del líquido ascítico
Klebsiella Enterococcus Candida
penumoniae avium tropicalis
Ampicilina > 16 R 0,5 S
Amoxicilina- ácido clavulánico > 16/8 R
Piperacilina-tazobactam > 64 R
Cefazolina
> 16 R
Cefuroxima
> 16 R
Cefoxitina
> 16 R
Cefotaxima
32 R
Ceftazidima
> 16 R
Cloranfenicol
≤ 4 S
Gentamicina
≤ 4 S
Imipenem
≤ 1 S
Ciprofloxacino
1 S
Vancomicina
≤ 1 S
específico de cada muestra, por lo que este porcentaje podría ser
aún mayor. Otros puntos débiles de los estudios de adecuación
del tratamiento antibiótico empírico son la falta de estratificación
de gravedad y la ausencia de información sobre cuándo el
cultivo y el antibiograma estuvieron disponibles.
Sin embargo, es posible que en circunstancias favorables de un
adecuado control del foco inicial, la persistencia de la IAB debido
a fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial pueda
ser tratado con éxito si el cambio se realiza de forma precoz de
acuerdo con el contexto epidemiológico del paciente, los resultados
de la tinción de Gram y la presunción de las principales
causas de infección.
La mayoría de los consensos de tratamiento de la IAB están de
acuerdo en la necesidad de tratar con antibióticos de amplio espectro
las IAB con riesgo de fracaso terapéutico, como en pacientes
con infección grave, los enfermos previamente tratados
con antibióticos y aquellos con comorbilidad importante 1 . Si
bien antes del uso generalizado de los betalactámicos combinados
con inhibidores de betalactamasas (combinaciones de cefalosporinas
de tercera generación y metronidazol) el fracaso terapéutico
se asociaba a infecciones por Enterococcus spp. o Pseudomonas spp.,
en la actualidad las causas de persistencia o recidiva de la infección
intraabdominal (a diferencia de las bacteriemias nosocomiales,
en las que los fracasos se relacionan con Enterococcus spp. resistente
a vancomicina, Candida spp. o Staphyloccocus aureus resistente a
la meticilina 7 ) radican en las infecciones por bacterias gramnegativas
resistentes y/o infección fúngica. Así, se ha observado una
tasa de fracaso terapéutico por resistencia al tratamiento empírico
del 11% en la IAB extrahospitalaria y alrededor del 30% en
las IAB graves nosocomiales 8 . Si bien en la infección mixta la
cobertura de las bacterias anaerobias es universal con el empleo
de betalactámicos de amplio espectro, la emergencia de enterobacterias
resistentes añade un factor de gravedad adicional. Así,
estudios retrospectivos han observado un incremento de la mortalidad
de pacientes afectados de bacteriemia de foco abdominal
en la que crecieron bacilos gramnegativos (BGN) resistentes al
tratamiento empírico. Estudios en pacientes ingresados en la
UCI han demostrado que el tratamiento antibiótico inadecuado
era más frecuente en los pacientes con infección nosocomial
TABLA 3. Cultivo y antibiograma del aspirado traqueal
Ampicilina
Amoxicilina-ácido clavulánico
Piperazina-tazobactam
Cefazolina
Cefuroxima
Cefoxitina
Gentamicina
Imipenem
Ciprofloxacino
Klebsiella pneumoniae
> 16 R
> 16/8 R
> 64 R
> 16 R
≤ 8 S
≤ 8 S
≤ 4 S
≤ 1 S
1 S
Candida tropicalis
después de infección extrahospitalaria (el 45% de los tratamientos
inadecuados), con una mortalidad del 42%. Es interesante
que un elevado porcentaje de tratamientos inadecuados estaba
en relación con la presencia de BGN resistentes (el 25% de los
casos). En la misma línea, se ha observado una mayor mortalidad
en pacientes críticos con infección por E. coli y Klebsiella spp. resistentes
al tratamiento antibiótico.
Sin embargo, en el consenso español de infección intraabdominal,
la elección entre los betalactámicos de amplio espectro y
los carbapenémicos no está del todo definida, y se recomienda el
uso indistinto en pacientes con infecciones extrahospitalarias
graves o nosocomiales, en el paciente inmunodeprimido o en
quienes hayan recibido tratamiento antibiótico durante más de
72 h previas al tratamiento definitivo 1 . Sin embargo, el incremento
de la resistencias de las especies de enterobacterias (en especial
betalactamasas del tipo AMPc o betalactamasas de amplio
espectro (BLEA) en E. coli y K. pneumoniae) para los antibióticos
betalactámicos debe poner en alerta ante pacientes que no siguen
la evolución esperada o desarrollan una infección grave
(infección que incluya dos o más criterios de SIRS junto con hipotensión
u oliguria o shock séptico). Así, por ejemplo, se ha
documentado que los fracasos microbiológicos observados en el
tratamiento de la IAB grave en pacientes que fueron tratados
con la combinación amoxicilina-ácido clavulánico tenían relación
con la infección por enterobacterias como Enterobacter spp.,
Morganella spp. o Klebsiella spp. En este sentido se ha documentado
una tasa de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico para
E. coli de origen peritoneal de hasta el 25% 9 . En estas circunstancias
elegir un carbapenémico (meropenem o imipenem) y un
antifúngico podría ser más seguro. Sin embargo, el tratamiento
empírico mediante una carbapenémico debería estar restringido
a los casos de infección extrahospitalaria grave debido a que su
uso indiscriminado podría incrementar las resistencias a P. aeruginosa
10 .
En circunstancias normales, el resultado del antibiograma está
disponible en 5-7 días, período quizá excesivo para que el nuevo
tratamiento sea efectivo. En un estudio multicéntrico en las UCI
de nuestro país, se observó que en el 44% de los casos se realizaba
el cambio de antibióticos durante el tratamiento de la infección.
Sin embargo, en el 62% de los casos se realizó por los resultados
del antibiograma, y sólo en el 32% en relación con la
mala evolución clínica 2 . Estudios observacionales en pacientes
afectados de peritonitis han documentado una mortalidad similar
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 15