Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se observa
engrosamiento de los vasos de la grasa peritoneal que indica hipertensión
portal (flechas).
Figura 4. Tomografía computarizada abdominal. A nivel del corte en la FID
se aprecia una estructura tubular engrosada (flecha) y edema regional que
indica apendicitis aguda.
Figura 3. Tomografía computarizada abdominal. Engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar sin edema perivesicular.
Figura 5. Tomografía computarizada abdominal: colección en el fondo
de saco de Douglas (flecha).
trofia del lóbulo caudado) (fig. 1) y un aumento del grosor de los
vasos de la grasa peritoneal que indicaban hipertensión portal
(fig. 2). En los cortes adicionales se observó un aumento del grosor
de la pared de la vesícula biliar, sin inflamación adyacente
(fig. 3), y en la región de la fosa ilíaca derecha, una estructura tubular
engrosada con inflamación de la grasa peritoneal, compatible
con una apendicitis aguda complicada con una colección en
el fondo del saco de Douglas (figs. 4 y 5).
Después de la toma de hemocultivos, se inició el tratamiento
antibiótico mediante piperacilina-tazobactam (4 g/8 h) y se intervino
al paciente mediante un abordaje de laparotomía media
«a caballo del ombligo». A la apertura del peritoneo, se documentó
la presencia de líquido de aspecto seroso-turbio, del cual
se tomó muestra mediante escobillón, y se confirmó una apendicitis
aguda perforada y «aplastronada» junto con una colección
purulenta en el fondo de saco de Douglas de alrededor de
150 ml.
Después de la liberación laboriosa del «plastrón» apendicular debido
al sangrado secundario a la hipertensión portal, se realizó
apendicectomía clásica y desbridamiento y limpieza con abundante
suero salino de la colección pelviana. Dado el riesgo de que el
paciente pudiera sufrir una fístula ascítica postoperatoria, no se dejó
ningún drenaje intraabdominal. Se realizó profilaxis antibiótica
tópica (amoxicilina-ácido clavulánico en concentración de
1 mg/ml) de la herida quirúrgica y se cerró la laparotomía mediante
una sutura doble continua de monofilamento de poliamida
del n.º 1. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias
en la sala de hospitalización convencional hasta el cuarto día del
postoperatorio, cuando se observó un deterioro cognitivo y edemas
de las extremidades inferiores; el deterioro era ya franco el
octavo día del postoperatorio, por lo que se consultó con el servicio
de la UCI. En la analítica practicada en este momento destacaron:
recuento y fórmula leucocitaria, 13.100/ml (el 92% segmentados);
hemoglobina, 9,6 g/dl; Na, 144 mEq/l; creatinina,
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 13