Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

en los enfermos a los que se adecuó el tratamiento antibiótico al
resultado de los cultivos y el antibiograma (el 22% sin cambio
frente al 26% con cambio). Sin embargo, no hubo mortalidad
entre los pacientes a los que se cambió el tratamiento antibiótico
de forma empírica en función de su evolución clínica («rescate
empírico») 9 .
Además de la resistencias de las enterobacterias a los betalactámicos
de amplio espectro, otra de las causas de posible fracaso
terapéutico radica en la persistencia o sobreinfección por cándidas
en pacientes graves que precisan ingreso en la unidad de cuidados
intensivos. En el presente caso, la mala evolución y la presencia
de flora mixta (BGN y cocos grampositivos) y levaduras
en el aspirado traqueal pusieron en guardia a los cirujanos para
realizar un cambio precoz de antibióticos y mejorar el espectro
antibacteriano mediante la inclusión de un carbapenémico, y
ampliarlo según la colonización traqueal por Candida spp. Otra
causa potencial de fracaso del tratamiento antibiótico podría ser
la infección por P. aeruginosa. Sin embargo, estudios controlados
en los que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con un betalactámico
de amplio espectro junto con un aminoglucósido
(que mejoraría el espectro potencial contra P. aeruginosa) no han
observado mejoras sustanciales respecto a la monoterapia. Quizá
el tratamiento empírico para la posible infección por Pseudomonas
spp. estaría más justificado para el «rescate» de una infección
respiratoria nosocomial 11 .
Se acepta el tratamiento empírico mediante antiufúngicos en
la IAB del paciente no neutropénico cuando se sopecha infección
invasiva por la colonización de al menos dos sitios en que
se detecte Candida. En este caso, se inició tratamiento mediante
fluconazol a dosis altas debido al tipo de paciente y su gravedad.
Sin embargo, en un estudio reciente en que se evaluaba la conducta
del cirujano ante el paciente grave que no evoluciona de
forma satisfactoria en la UCI, sólo el 30% «rescataría» el tratamiento
antibiótico, y el 27% de los encuestados iniciarían tratamiento
antifúngico empírico. El cultivo del aspirado traqueal y líquido
ascítico reveló la presencia de C. tropicalis. En esta situación y
debido a la patogenicidad de esta especie de Candida, se recomienda
iniciar el tratamiento empírico de la candidiasis IAB en
presencia de un solo sitio de colonización. Además, estudios de
casos y controles han identificado como factor de riesgo de mortalidad
el aislamiento de Candida spp. en los pacientes afectados
de peritonitis de origen nosocomial.
Necesidad y rentabilidad de la toma
de cultivos en la infección intraabdominal
Se ha señalado que la toma de cultivos incide de forma marginal
en el pronóstico del paciente afectado de IAB. La razón de
esta concepción nihilista radica en la percepción del cirujano de
que la interpretación de los resultados del cultivo no afectan al
pronóstico: si el paciente va bien, no hace falta mirar los resultados,
y si va mal, es demasiado tarde y modificar el tratamiento
no se traduce en una mejor evolución. Además, estudios retrospectivos
han demostrado que sólo en el 7% de los casos el cambio
de antibiótico durante el tratamiento se realizaba según los
resultados del cultivo y que éste no modificaba el pronóstico de
la IAB. Sin embargo, es preciso clarificar algunos puntos de los
estudios en los que no se percibe beneficio de la toma de cultivos.
Por ejemplo, en la mayoría de los trabajos en que no se observan
ventajas en el cambio de antibiótico sobre antibiograma,
no se especifica cuándo y en qué situación clínica se realizaron
los cambios (es decir, independientemente de la situación clínica,
¿no se realizaron cambios a la espera del resultados de los cultivos?),
cuándo se informó de los resultados y en qué momento
el cirujano los leyó (si es que lo hizo) 12 . Además, en los pacientes
en los que el cambio se realizó de forma adecuada, se percibe un
mejor pronóstico que no es significativo quizá por falta de poder
estadístico .
En el pasado inmediato, la cobertura de los patógenos core
(BGN y anaerobios) mediante el tratamiento con betalactámicos
de amplio espectro era suficiente para conseguir el éxito terapéutico
en un porcentaje elevado de pacientes, y la persistencia
de la IAB quizá estaba en relación con un control inadecuado
del foco de infección. Sin embargo, en la actualidad, dado el incremento
de patógenos emergentes (sobre todo enterobacterias
productoras de betalactamasas y Candida spp.), parece necesario
tomar cultivos y documentar la prevalencia de patógenos multirresistentes
para adecuar los protocolos de tratamiento empírico.
Además, la implementación de las técnicas moleculares de detección
rápida en un futuro no muy lejano justificará la toma de
cultivos en la infección mixta.
Factores que inciden en la negatividad
de los cultivos en infección mixta
El resultado del cultivo del líquido intraabdominal realizado
en la intervención índice fue negativo. Aunque se ha indicado
que los cultivos realizados durante la cirugía de las apendicitis
complicadas carecen de valor, en este caso hubiera sido relevante
tener el antibiograma el sexto o el séptimo día tras la intervención
y adecuar el tratamiento antibiótico.
Las principales causas de la negatividad de los resultados de los
cultivos realizados son el tratamiento antibiótico previo, la escasa
cantidad de muestra, la muestra obtenida de la zona menos
contaminada y el deficiente método de transporte. En este caso,
los cirujanos cultivaron el líquido peritoneal menos contaminado
(el primer líquido que surgió al abrir el peritoneo), con lo
que queó sin cultivar el pus del fondo de saco de Douglas. También
el método de transporte puede influir en el resultado de los
cultivos. Es mejor, siempre que la muestra sea suficiente, introducir
el aspirado de la jeringa en medios de transporte tipo. La
inoculación del pus en viales de hemocultivos puede dar lugar a
sobrestimar algún patógeno por crecimiento selectivo.
Principales cambios radiológicos
del paciente cirrótico
En la actualidad, la necesidad de la realización de pruebas de
imagen como la TC en el abdomen agudo es casi universal. Sin
embargo, su realización tiene que estar coordinada y no tiene
que retrasar el inicio del tratamiento de la IAB. En este caso la
TC evidenció alguno de los signos radiológicos de la cirrosis he-
16 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17