The School Board of Polk County Guía de Beneficios

Ejemplos De Costos Compartidos
Ejemplo # 1 – Empleado somete una receta de
marca/etiqueta preferida, para comprar al por menor
(90)
Nombre: Etiqueta preferida ―X‖
Cantidad De Pildoras
90 tabletas
Periodo De Suministracion
90 dias
Precio Total De el Medicamento $295.08
Totales Pagos Correspondiente A El
Miembro
($90 + 10% Max $180) $110.51
Example # 2 – Empleado somete una receta de
marca/etiqueta preferida, ordenando por correo-
( 90)
Nombre: Etiqueta preferida ―X‖
Cantidad De Pildoras
90 tabletas
Periodo De Suministracion 90 dias
Precio Total De el Medicamento $295.08
Totales Pagos
Correspondiente A El Miembro
($75) $75.00
Ejemplo # 3 – Empleado somete una receta de marca
preferida para el plan anual (deducible) (Compra al por
menor & por correo)
Nombre/Etiqueta preferida ―X‖
Cantidad De Pildoras
#90 tabletas
Periodo De Suministracion
90 dias
Precio Total De el Medicamento $295.08
Pagos Correspondiente A El Miembro
($90 + 10% Max $180)* $108.00
Deducible** $25.00
Pagos Correspondiente A El Miembro
Comprando al por menor. $133.00
* $295.08 - $25 - $90 X 10% = $18 + $90 = $108
** El Deducible solo applica por compras al por menor
para recetas de etiqueta (No genéticas).
Totales pagos correspondiente a el
miembro, por compras hechas por
correo $75.00
Ejemplo # 4 –.* Empleado somete una receta de marca preferida, para comprar al por menor o por correo cuando la
marca genética esta disponible.*
Marca genetica
Non-Preferred Brand Drug X - Mail
Cantidad De Pildoras 90 tabletas Quantity 90 tablets
Periodo De Suministracion 90 dias Day Supply 90 days
Precio total de la receta genetica $427.84 Total Cost of Non-Preferred Brand Drug $372.44
Copago $8.00 Copayment $8.00
Producto seleccionado/alterno* $130.76 Product Selection* $85.23
Totales Pagos Correspondiente A El
Miembro
$138.76
Totales Pagos Correspondiente A El
Miembro
$93.23
*En dado caso que el miembro reciba una receta con nombre de etiqueta cuando la marca genética esta disponible;
el miembro es responsable a pagar la diferencia de precio dentro de las dos marcas de medicina mas los cargos de
copago correspondiente a la marca genética.