The School Board of Polk County Guía de Beneficios

SEGURO DENTAL
Plan Bajo Plan Medio Plan Alto
Tipo de
Cobertura
Dentro de
red PPO
Fuera de
red
Tipo de
Cobertura
Dentro de
red PPO
Fuera de
red
Tipo de
Cobertura
Dentro de
red PPO
Fuera de
red
Tipo A –
limpiezas,
exámenes
orales,
tratamiento con
fluoruro, rayos x
Asignación
Asignación
Tipo A –
limpiezas,
exámenes
orales,
tratamiento con
fluoruro, rayos x
100% de la
cuota de
PPO
100% de la
cuota de
PPO
Tipo A –
limpiezas,
exámenes
orales,
tratamiento con
fluoruro, rayos x
80% de la
cuota de
PPO
80% de la
asignación
máxima del
plan*
Tipo B –
empastes,
extracciones
simples,
endodoncia,
anestesia
general, cirugía
oral,
mantenimiento
periodontal,
selladores
Asignación
Asignación
Tipo B –
empastes,
extracciones
simples,
endodoncia,
anestesia
general, cirugía
oral,
mantenimiento
periodontal,
selladores
80% de la
cuota de
PPO
80% de la
cuota de
PPO
Tipo B –
empastes,
extracciones
simples,
endodoncia,
anestesia
general,
cirugía oral,
mantenimiento
periodontal,
selladores
80% de la
cuota de
PPO
80% de la
asignación
máxima del
plan*
Tipo C –
puentes,
dentaduras,
coronas, cirugía
periodontal
Asignación
Asignación
Tipo C –
puentes,
dentaduras,
coronas,
cirugía
periodontal
50% de la
cuota de
PPO
50% de la
cuota de
PPO
Tipo C –
puentes,
dentaduras,
coronas,
cirugía
periodontal
80% de la
cuota de
PPO
80% de la
asignación
máxima del
plan*
Deducible † : Deducible † : Deducible † :
Individual $50 $50 Individual $50 $50 Individual $50 $50
Familia $150 $150 Familia $150 $150 Familia $150 $150
Beneficio
Máximo Anual
Dentro de
la red
Fuera de
la red
Por persona $1000 $1000
Beneficio
Máximo
Anual
Dentro de
la red
Fuera de
la red
Beneficio
Máximo
Anual
Dentro de
la red
N/A Por persona $1000 $1000 Por persona $2000 $2000
N/A
Límite
máximo de
por vida en
ortodoncia
(solo para niños –
hasta los 19
años):
Dentro de
la red
Fuera de
la red
Límite
máximo de
por vida en
ortodoncia
(solo para niños –
hasta los 19
años):
Dentro de
la red
N/A Por persona $1000 $1000 Por persona $1000 $1000
For the most updated Schedule of Benefits for the Low Dental Plan contact Delta Dental Customer Service at 800-521-2651
or online at www.deltadentalins.com
Fuera de
la red
Fuera de
la red
†
El deducible solo aplica a los servicios de Tipo B y C – Libre de deducibles para servicios de Tipo A.
*MPA, por sus siglas en ingles (Maximum Plan Allowance)
Este es solo un breve resumen de los planes. Los beneficios están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan. Debe de consultar el contrato del plan
salud dental para los términos y condiciones exactos de la cobertura.