Evaluación del dolor postoperatorio en Cirugía Pediátrica

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EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA Sonia Pérez Bertólez INTRODUCCIÓN RECUERDO HISTÓRICO DEL CONCEPTO DE DOLOR A lo largo de los tiempos el dolor siempre ha formado parte de la experiencia humana. Sin embargo, sólo recientemente se ha observado un aumento de interés específico por este importante síntoma. La creación de la International Association for the Study of Pain (IASP) en el año 1974 fue a la vez la cristalización del nuevo interés colectivo y el inicio de numerosas iniciativas que cambiaron radicalmente el panorama del tratamiento del dolor en el mundo. Una de las primeras acciones de la IASP fue la creación de un comité de taxonomía con el objetivo de definir los términos vinculados al dolor. Dentro de este proceso, la definición de dolor era crucial y finalmente se escogió la que lo definía como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial o descrita con las características de la mencionada lesión” (Merskey H, Bogduk N, 1994). Es evidente que el dolor es una experiencia claramente subjetiva y que, más allá de definiciones, cada uno aprende el sentido de su significado mediante las experiencias asociadas al dolor ya en las primeras etapas de la vida. El concepto del dolor no es reciente. En las civilizaciones antiguas se encontraron los conceptos de enfermedad y dolor más o menos relacionados y en concordancia con las deidades espirituales o los propios demonios de acuerdo con las creencias de cada individuo a lo largo de la historia de los tiempos. La enfermedad se interpretó como una lucha interna del individuo entre el bien y el mal, y se la consideraba una invasión por parte de demonios que había que extraer del cuerpo del individuo que sufre. Así, los egipcios y los asirio-babilónicos creían que los medios para expulsar a los demonios del cuerpo se podían canalizar a través del vómito, la orina, la sudación o el estornudo (McGrath PJ, Unruh AM, 1987). El concepto de dolor fue cambiando a lo largo de los tiempos. Los egipcios creían que el corazón era el centro de todas las sensaciones dolorosas. En cambio, los alejandrinos como Herófilo de Calcedonia (335-280 a.C.) y Erasístrato de Cos (310-250 a.C.) argumentaron que era en el cerebro donde asentaban las sensaciones. Este concepto siguió perdurando en Grecia y en Roma aunque coexistió con otras teorías. Anaxágoras (500-428 a.C.) también creía que el cerebro era el centro de toda sensación, incluyendo al dolor. Platón (427-347 a.C.) consideraba que el dolor estaba causado por una causa externa que se introducía en el cuerpo de una forma violenta. Sin embargo, Aristóteles (384-322 a.C.) prefería el corazón como su lugar de asiento, de forma similar a lo que los egipcios defendían en siglos anteriores (McGrath PJ, Unruh AM, 1987). A partir de la Edad Media la Iglesia Católica ejerció una gran influencia en la conceptualización del dolor y enfermedad, debido probablemente a que ofrecía una nueva explicación en un tiempo de gran mortalidad. En su interpretación se pretendía dar una justificación a la enfermedad a través de la intercesión de Dios. Los cristianos atribuyeron las enfermedades a los “demonios”. El dolor era otra situación que también se vio modificada debido al concepto divino y cristiano de que “Cristo vino a sufrir a este mundo”. En este sentido, el dolor pasó a ser una glorificación del sufrimiento. Por otra parte, según el Antiguo Testamento, el dolor es la forma como el Señor nos corrige, nos limpia, nos sana… En el mudo cristiano la creencia de que a través del poder de 1
EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA Sonia Pérez Bertólez Dios o del demonio se induce y cura el dolor y la enfermedad perduró hasta después del Renacimiento como teoría de aceptación general. En algunos ámbitos sigue siendo considerada en la actualidad. En los siglos XVI y XVII eran las brujas las encargadas de causar el dolor y la enfermedad inexplicable. A finales del siglo XIX hay tres conceptos conflictivos en la naturaleza del dolor: 1. el dolor es una sensación (teoría de la especificidad) 2. el dolor es el resultado de una estimulación sensorial de cualquier tipo: luz, calor… (teoría de la intensividad) 3. el dolor es interpretado por el corazón (teoría aristotélica) La incorporación de los anestésicos generales, inicialmente el éter y el óxido nitroso, a mediados del XIX supuso un paso decisivo para la cirugía. Su utilización y el desarrollo de nuevos y mejores procedimientos anestésicos han permitido disminuir el dolor, realizar largas operaciones y reducir los problemas postoperatorios. La anestesia fue considerada eventualmente para el alivio del dolor de todos los problemas médicos. Sin embargo, será cuestionada por algunos estamentos religiosos hasta principios del siglo XX (McGrath PJ, Unruh AM, 1987). Durante muchos años los médicos raramente anestesiaban a los niños de corta edad debido a los conceptos erróneos sobre su neurofisiología sensorial y al escaso conocimiento que había sobre la anestesia en niños y los peligros que suponía para éstos. DOLOR POSTOPERATORIO EN NIÑOS En el dolor postoperatorio en la edad infantil influyen varios factores que lo diferencian del dolor postoperatorio en el adulto (Davies NM, Anderson KE, 1997; Amaya GO et al, 1995). Rara vez los padres y el personal sanitario informan adecuadamente a los niños sobre la intervención quirúrgica a la que van a someterse y la posibilidad de aparición del dolor. Así pues, no esperan la aparición de dolor postoperatorio y, por tanto, resulta de más difícil tratamiento. Además, con frecuencia se trata de la primera experiencia dolorosa intensa del niño en su vida. Conocer la intensidad del dolor postoperatorio en el niño es complicado porque muchos no pueden verbalizarlo y otros no lo manifiestan por miedo o desconfianza. Afortunadamente ya no existe la creencia de que los niños no experimentan dolor, aunque sí persiste el mayor miedo al empleo de técnicas y fármacos analgésicos comparado con el adulto y todavía se mantiene la creencia de que es mayor la posibilidad de efectos secundarios o complicaciones en este grupo de edad. Otras creencias inadecuadas que dificultan el tratamiento del dolor postoperatorio en los niños son: creer que el niño siente menos dolor por inmadurez de su sistema nervioso, pensar que el niño no recuerda el dolor, pensar que el mismo estímulo repercute de igual manera en todos los niños, considerar que no se deben administrar opioides a 2
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