Escenas Laborales - AELE

LEGISLACION
DIRECTIVA Nº 044-GG-ESSALUD-2000
NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO
DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
INDICE
1. OBJETIVO
2. FINALIDAD
3. BASE LEGAL
4. ALCANCE
5. RESPONSABILIDAD
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA
7. DISPOSICIONES GENERALES
7.1 Requisitos para solicitar prestaciones económicas
7.2 Lugar de presentación
7.3 Evaluación de las solicitudes de prestaciones económicas
8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS SOBRE PRESTACIONES
ECONOMICAS
8.1 Disposiciones sobre subsidio por incapacidad temporal
8.1.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.1.2 Cálculo del monto del subsidio
8.1.3 Inicio y duración del derecho al subsidio
8.1.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidio
8.1.5 Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio
8.1.6 Nulidad del derecho del subsidio
8.1.7 Subsidio para asegurado regular del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo
8.2 Disposiciones sobre subsidio por maternidad
8.2.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.2.2 Cálculo del monto del subsidio
8.2.3 Definición de afiliación al tiempo de concepción
8.2.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidio
8.2.5 Extinción, pérdida, suspensión y nulidad del derecho del subsidio
8.3 Disposiciones sobre subsidio por lactancia
8.3.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.3.2 Cálculo del monto del subsidio
8.4 Disposiciones sobre prestación por sepelio
8.4.1 Conceptos a ser reconocidos para la prestación
8.4.2 Situaciones especiales para otorgar la prestación
8.4.3 Gastos de sepelio por Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo
9. EMISION DE CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEM-
PORAL PARA EL TRABAJO Y CANJE DE CERTIFICADOS MEDI-
COS PARTICULARES POR ESSALUD, EPS Y ECAP
9.1 Criterios para la emisión del CITT en los Servicios de Consulta
Externa y Hospitalización.
9.1.1 Criterios para los casos de incapacidad temporal
9.1.2 Criterios para los casos de maternidad
9.2 Criterios para la emisión del CITT en el Servicio de Emergencia
o Urgencia
9.3 Emisión de CITT en el caso de asegurado con más de un empleador
9.4 Emisión de nuevos CITT
9.5 Solicitud de evaluación de incapacidades temporales prolongadas
9.6 Resultados de Evaluación
9.7 Requisitos para el canje de Certificados Médicos Particulares
9.8 Normas para el canje de Certificados Médicos Particulares
10. FORMA DE PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS
10.1 Pago directo y con cargo a reembolso por parte del ESSALUD
10.2 Redondeo de los subsidios
10.3 Fecha y lugar de pago
10.4 Rehabilitación y duplicado
10.5 Pago de reintegros
10.6 Reembolso a entidades empleadoras morosas
11. RECURSOS IMPUGNATIVOS
11.1 Procedimiento
11.2 Instancias Resolutivas
12. DISPOSICIONES TRANSITORIAS
12.1 Plazo de presentación de solicitudes de subsidio por lactancia
12.2 Lugares de canje de certificados médicos particulares en Lima
y Callao
12.3 Procedimiento transitorio de canje de certificados de reembolso
12.3.1 Plazo para el canje
12.3.2 Requisitos para el canje
12.3.3 Lugar de presentación de solicitud
12.3.4 Evaluación de la solicitud de canje
12.3.5 Canje del certificado de reembolso
DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL
Nº 004-GG-ESSALUD-2000
«NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMNTO DE
PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS»
1. OBJETIVO.- Establecer las normas y procedimientos complementarios
al Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas aprobado
por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99.
2. FINALIDAD.- Brindar a las entidades empleadoras, Entidades
Prestadoras de Salud - EPS, Empleadores con Centros Asistenciales Propios
- ECAP. asegurados y beneficiarios, un instrumento normativo que
facilite el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones
relacionadas al otorgamiento de prestaciones económicas.
3. BASE LEGAL
a. Ley Nº 16587-Ley de Títulos Valores.
b. Ley Nº 26790-Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud.
c. Ley Nº 26842-Ley General de Salud.
d. Ley Nº 26979-Ley de Procedimiento de Ejecución Coactiva.
e. Ley Nº 27056-Ley de Creación del Seguro Social de Salud-ESSALUD.
f. Decreto Legislativo Nº 816-Código Tributario.
g. Decreto Legislativo Nº 885-Ley de Promoción del Sector Agrario.
h. Decreto Supremo Nº 009-97-SA-Reglamento de la Ley de Modernización
de la Seguridad Social en Salud.
i. Decreto Supremo Nº 001-98-SA-Modificación al Reglamento de
la Ley Nº 26790.
j. Decreto Supremo Nº 002-98-AG-Reglamento de la Ley de Promoción
del Sector Agrario.
k. Decreto Supremo Nº 003-98-SA-Normas Técnicas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
l. Decreto Supremo Nº 002-99-TR - Reglamento de la Ley Nº 27056.
m. Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99 - Reglamento
de Pago de Prestaciones Económicas.
4. ALCANCE.- Esta directiva será de aplicación por las entidades
empleadoras, asegurados regulares, agrarios y de regímenes especiales,
áreas encargadas del otorgamiento y pago de prestaciones económicas y
de cobranza coactiva de ESSALUD, Entidades Prestadoras de Salud - EPS
y Empleadores con Centros Asistenciales Propios - ECAP. Asimismo, alcanza
a las clínicas y médicos particulares, en lo que se refiere al reconocimiento
por parte de ESSALUD de los certificados médicos particulares
emitidos teniendo como referencia los estándares médicos establecidos
en la presente norma.
5. RESPONSABILIDAD.- Son responsables del cumplimiento y
ejecución de la presente Directiva, los funcionarios y personal de las siguientes
áreas de ESSALUD, que realizan labores relacionadas con la
presente Directiva:
• Gerencia Central de Recaudación; Gerencia Central de Finanzas;
Gerencias Departamentales; Programa Central de Prestaciones Económicas
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA.- Para la aplicación de la
presente Directiva se entiende por:
a. Acto Médico: Conjunto de servicios de salud que recibe el
usuario cuyo objeto es la recuperación del paciente. Es realizado por un
profesional médico y debe estar sustentado en una historia clínica, veraz
y suficiente.
b. Beneficiario: En el caso del subsidio por lactancia, los hijos de
asegurados regulares y de regímenes especiales. En el caso de prestaciones
por sepelio, las personas que acrediten haber sufragado los gastos
originados en los servicios funerarios del asegurado.
c. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo -
CITT: Documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia
y la duración del período de descanso médico de todo asegurado
que se atienda por enfermedad, accidente o maternidad en un centro
asistencial de ESSALUD, de Entidades Prestadoras de Salud - EPS o de
Entidades Empleadoras con Centros Asistenciales Propios - ECAP. Este documento
debe ser emitido obligatoriamente por el profesional de la salud
autorizado y acreditado por ESSALUD y debe ser registrado en la
historia clínica.
d. Canje de Certificado Médico Particular: Acto que consiste
en cambiar los Certificados Médicos Particulares por el documento oficial
Certificado de Incapacidad Temporal para e Trabajo, previa evaluación
de dichos Certificados por el profesional de la salud autorizado.
e. Certificado Médico Particular: Documento a través del cual
el médico certifica sobre el diagnóstico, tratamiento, descanso físico necesario
y período total del descanso. Puede ser emitido en el formato
regulado por el Colegio Médico del Perú o en el recetario de uso regular
del profesional médico.
f. Constancia de Embarazo Normal: Documento por el cual el
médico o, excepcionalmente, el profesional de obstetricia certifica que la
gestante, presenta un embarazo normal y que además, puede continuar
ejerciendo normalmente sus actividades laborales. Esta constancia deberá
contener los antecedentes gineco-obstétricos que permitan conocer el
estado del embarazo y del producto de la gestación.
g. Descanso Médico: Período de incapacidad indicado por el
médico tratante, necesario para que, en combinación con el tratamiento
indicado, el paciente logre una recuperación física y mental que le permita
retornar a sus actividad habitual.
h. Emergencia: Toda alteración o compromiso del estado de salud
de una persona, que se presente súbitamente y ponga en peligro la
vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales.
i. Historia Clínica: Documento médico legal, obligatorio y confidencial,
en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que intervienen en la atención del paciente. Este
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por ley.
j. Pago directo: Pago del monto de la prestación económica realizada
directamente por el ESSALUD al asegurado o beneficiario. Se pagará
directamente los subsidios de lactancia y prestaciones por sepelio
cuando corresponda, así como, los subsidios por incapacidad temporal y
maternidad en los casos de trabajadores del hogar, de construcción civil,
asegurados agrarios independientes, de regímenes especiales y otros que
sean incorporados por ley o acuerdo de Consejo Directivo.
k. Pago con cargo a reembolso: Pago del monto del subsidio
por incapacidad temporal y maternidad por parte de la entidad empleadora
al asegurado en la misma forma y oportunidad en que percibe sus
remuneraciones o ingresos, y que luego es reembolsado por el ESSALUD al
empleador. Se aplica a todas las entidades empleadoras, con excepción
de los empleadores de trabajadores del hogar y de construcción civil.
l. Período máximo postparto: Período de 90 días posteriores
al nacimiento del hijo de un asegurado.
m. Proceso agudo: Referido a una enfermedad o a los síntomas
de ésta, que comienza de manera repentina o brusca y alcanza gran
intensidad, desapareciendo después de un tiempo relativamente corto.
n. Proceso de salud crónico: Referido a una enfermedad, daño
o secuela que requiere de un tiempo prolongado para su tratamiento y
control.
o. Reintegros: Los reintegros correspondientes al pago de subsidios
son aquellos que se producen al presentarse modificaciones retroactivas
de remuneraciones.
p. Remuneración: Se entiende por remuneración, la así definida
por los Decretos Legislativos Nºs. 728 y 650 y sus normas modificatorias.
q. Servicios de Emergencia y Urgencia: Lugares donde se
atienden situaciones de emergencia o urgencia que presentan los pacientes.
r. Urgencia: Toda alteración o compromiso del estado de salud de
una persona, que se presente súbitamente y no ponga en peligro la vida
o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales.
7. DISPOSICIONES GENERALES
7.1 Requisitos para solicitar prestaciones económicas
7.1.1 Subsidio por incapacidad temporal
Los requisitos que debe presentar la entidad empleadora o el asegurado,
para solicitar el subsidio por incapacidad temporal, son los siguientes:
a. Para asegurados regulares y agrarios dependientes:
Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas -Formulario 8001-
que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por la entidad
empleadora y el asegurado.
Para trabajadores del hogar, construcción civil, agrarios
independientes, regímenes especiales y otros determinados
por Ley o Acuerdo: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas
-Formulario 8002- que entrega ESSALUD, debidamente llenada y
firmada por el asegurado. Para el caso de trabajadores del hogar y de
construcción civil deben contar con la firma del empleador.
b. Certificados médicos particulares o CITT en original que sustenten
incapacidad por los primeros 20 días.
c. CITT en original por el exceso de los 20 días. En caso de certifica-
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