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NingunaSeguimiento inadecuado en el puerperioDesviacviónManejo inadecuado por impericia (MIP, Rs o MG)HemoderivadosExpediente clínico incompletoTécnica quirúrgica deficienteDiagnóstico erróneo por valoración incompletaEquipo e instalaciones deficientes o inadecuadasVigilancia inadecuada del trabajo de parto05 10 15 20 25 30FrecuenciaGráfica 9: Desviaciones identificadas durante la atención médicaCon relacióncausal54.5%Sin relacióncausal45.5%Frecuencia (%)100806040200AdecuadaInadecuadaGráfica 10: Relación de causalidad entre las complicacionesocurridas y la actuación de los médicos involucarados:Buena y Mala práctica.Gráfica 11: Comunicación en la relación médico paciente.Expedienteincompleto45% Acto biendocumentado55%Gráfico 12: Documentación del expedienteclínico de acuerdo a lo indicado por la NormaOficial Mexicana del Expediente Clínico.34 Revista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio - septiembre, 2003
Campos CEM, et al.las complicaciones que presentaron las pacientes. Se describierondeficiencias institucionales en 40.5% de los expedientesanalizados: falta de equipo especializado, 8.3%; faltade hemoderivados, insuficiencia en ginecoobstetras y otropersonal especializado y falta de supervisión a médicos enformación, 6.6% cada rubro.DiscusiónLa tendencia reconocida en el mundo sobre la relaciónmédico paciente, y declarada por autores como Smith, Stoney Pérez Tamayo 36, 37, 38 , es sobre el cambio en el modelovertical y paternalista hacia una relación en que el médicoes un prestador de servicios obligado a resultados óptimosy controlables.En México se atienden al año más de un millón de partosy se realizan más de 500,000 cesáreas, resulta baja la incidenciade inconformidades, una por 10,000 embarazosresueltos; una por 275,000 partos atendidos y una por270,000 cesáreas. Ante estos datos, Saucedo 39 enfoca lasinconformidades relacionadas a ginecología y obstetricia,como un problema probabilístico, relacionado con la gravedadde la paciente. En apoyo a lo anterior, Valdés Salgadoy Molina Leza aseguran que en nuestro medio lasinconformidades son relativamente poco frecuentes, porquenuestra población no ha adquirido la cultura para enfrentara los médicos como figuras de autoridad.En nuestra revisión, la letalidad asociada a lasinconformidades fue 16.5%, debida a muertes obstétricas directas15.7%. Son de trascendental importancia las accionespreventivas para el manejo del «error latente», que Lifshitz 40describe han permitido una reducción significativa de eventosadversos e indeseables en actividades de «alto riesgo».Casi tres cuartas partes (73%) de los casos procedierondel Distrito Federal o del Estado de México, probablementepor su elevada proporción de hospitales de concentración.Setenta y dos por ciento de las inconformidades surgieronen instituciones de seguridad social, en concordancia conla Encuesta Nacional de Salud (1994) 41 . Es explicable porqueson precisamente dichas instituciones las que otorganalrededor de dos terceras partes de las atenciones médicasque se brindan en el país, afectadas por sobrepoblación deusuarios y la disminución de los recursos destinados al sectorsalud 42 .Las inconformidades se originaron con mayor frecuenciadurante el tercer trimestre de gestación (82.8%). Aunqueno existen estadísticas detalladas al respecto de cuál es eltrimestre más afectado por complicaciones del embarazo,es conocido que muchas gestantes, especialmente de zonasrurales, adolescentes y/o bajos ingresos, solicitan atenciónmédica sólo para el nacimiento. Apoyando lo anteriorse observan los dos diagnósticos de ingreso más frecuentes:trabajo de parto a término (28.1%) y desproporcióncefalopélvica (10.7%).En México, 2.5 millones de mujeres se embarazan al año,de las cuales, 370,000 partos (14.8%) son atendidos porpersonal no capacitado, y que 10.3% del total de nacimientosocurren en la casa de las pacientes, atendidos por parteras14 . Sin embargo, las atribuciones de la CONAMED sólo lafacultan a dirimir controversias entre profesionales de la saludautorizados 43 , por lo que no se analizó en la muestraningún caso atendido por no-médicos.El 62.3% de los casos fueron atendidos en hospitales de2º nivel, por ginecoobstetras en más de la mitad de ellos(56.2%), de acuerdo con las políticas de salud establecidaspor las instituciones (programa de OMS-UNICEF «HospitalAmigo del Niño y de la Madre», incorporado dentro delprograma «Arranque parejo en la vida» 14 ).En el tercer nivel se atendieron el 18.9% de las pacientes,mientras el 57% de los casos analizados correspondió apacientes con calificación de riesgo elevado. Estos resultadosnos refuerzan, de manera clara, la necesidad y trascendenciade identificar los casos de riesgo especial, paraderivarlos oportunamente a la unidad médica con el nivelde complejidad adecuado para resolver las complicacionesque se presentan en la atención obstétrica, que en nuestrogrupo, fueron el óbito fetal (24.8%), el trauma obstétrico(materno o fetal, 12.4%), y la asfixia perinatal (11.6%).El Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM), en2000, estimó ocurrieron 98,000 muertes anuales por erroresmédicos en ese país, cifra que excede a otras causasmuy importantes, como los accidentes en vehículos demotor, el cáncer de mama y la infección por VIH, lo queconvertiría al error médico en un problema de salud pública,y que cerca del 70% de las complicaciones pueden serprevenibles. Ruíz-Moreno, en una revisión de 25 años enpacientes del Hospital Central Militar, calcula que entre 75%y 85% de las muertes maternas son previsibles con la tecnologíay los recursos adecuados disponibles 44 . En nuestra revisión,las complicaciones se consideraron previsibles enmenos de la mitad (47.9%) de los casos.El IOM publicó en 1999 que 13% de los ingresos hospitalariosse deben a efectos adversos del diagnóstico o deltratamiento, pero sólo uno de cada siete pacientes o familiaresque han sufrido las consecuencias de un error médicointerpone una acción legal, aunque no en todos los casosde inconformidad subyace una negligencia médica 45 .González-Hermoso 46 en España, apunta que las repercusioneslegales ocurren por equivocaciones diagnósticas entres de cada cuatro casos, omisión de procedimientos 77%,hechos ocurridos en urgencias 70%, y 37.6% a motivos nooperatorios. En México, Valdés, Campos y Saucedo señalanlas complicaciones en el tratamiento y las intervencionesquirúrgicas como los momentos de la atención médica queoriginan inconformidades, con entre 45% y 62%. Otrosmotivos de inconformidad descritos fueron la atención inoportuna(16%), los accidentes (15%) y la relación médicopaciente inadecuada (15%). En nuestra serie, los motivosRevista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio- septiembre, 200335
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