Revista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio - Comisión Nacional de ...

CasoCONAMEDSíntesis del casoRecién nacida “V”, hija de madre de39 años, producto de 4ª gesta, nacidael 18 de julio de 1999 a las 20:30 hrsen el hospital público “A”, por cesáreaindicada por trabajo de parto con fetoprematuro, de 34 semanas.Pesó al nacer 2650 g, con edadgestacional por Capurro de 35.5 semanas,calificada con Apgar 8/9 ySilvermann Andersen 2/2 por quejido yaleteo nasal y posteriormente por tirajeintercostal, por lo que ingresó a cuneropatológico el 19 de julio a las 8:05 hrs.Se indicó ayuno, soluciones, oxígeno aflujo líbre y gluconato de calcio.Al día siguiente, presentó mejoríaclínica y se recabaron estudios Hb 15g/dl, bilirrubina total 5.16 mg/dl, porlo que se indicó inicio de vía oral.Egresó con diagnóstico de síndromede insuficiencia respiratoria remitida,con cita abierta a urgencias.La madre acudió a su clínica el 26de julio a revisión del muñón umbilical,el médico notó a la niña con tinte ictéricoy la canalizó al hospital “A”, dondefue atendida por la doctora “P”, quienencontró tinte ictérico ++, bilirrubinatotal 23 mg/dl, bilirrubina indirecta22.7 mg/dl, resto de exploración normal.Estableció diagnóstico de ictericiafisiológica por seno materno, indicósu egreso con suspensión de seno maternoy cita en dos días.Los padres no conformes con el manejo,llevaron a la niña ese día a la clínicaparticular “C”, donde encontraronlos siguientes resultados de laboratorio:reportaron bilirrubina total 15.3,bilirrubina indirecta 14.8 mg/dl, grupo0+, por lo que se inició fototerapia.Al día siguiente la bilirrubina total descendiófue de 10.6 mg/dl y labilirrubina indirecta de 10.2 mg/dl. Fueegresada el 29 de julio, sin problemasaparentes.El señor “G”, padre de la niña, presentóqueja ante la Contraloría Internade la institución, y solicitó sancionar alpersonal médico del hospital “A”, por faltade interés profesional y negligencia.AnálisisSe trató de recién nacida prematura,que al octavo día de vida extrauterinacursó con ictericia a expensas debilirrubina indirecta, en la que se estableciódiagnóstico de ictericia fisiológicaen forma equivocada, pues segúnlos criterios aceptados enneonatología, la ictericia fisiológica esla elevación de bilirrubina indirecta queno rebasa 5.0 mg/dl en 24 hrs y no seincrementa por arriba de 15 mg/dldespués del quinto día de vida. Se presentanormalmente en el 80% delos niños de término y en un 90%de los prematuros; su evolución esautolimitada y de curso benigno.La ictericia patológica se sospechacuando la ictericia aparece en las primeras24 horas de vida, con bilirrubinatotal mayor a 5 mg/dl/día, bilirrubinaindirecta superior a 11 mg/dl en niñosde término, o bilirrubina directa superiora 1.5 mg/dl.La niña “V” tenía un nivel debilirrubina indirecta de 22 mg/dl, portanto, el diagnóstico correcto era ictericiapatológica, requiriendo internamientopara iniciar protocolo deestudio de ictericia y la utilización defototerapia.La evaluación diagnóstica completaen casos de ictericia incluye determinaciónde bilirrubina indirecta ydirecta, hemoglobina, cuenta dereticulocitos, grupo sanguíneo y Rh delpaciente y de la madre, prueba deCoombs, frotis de sangre periférica ypruebas de funcionamiento hepáticocon albúmina.La doctora “P” sólo determinóbiometría hemática y bilirrubinas, noinvestigó si existía hemólisis o si presentabahemorragia oculta.La determinación de bilirrubina indirectaen 22 mg/dl, según la gráficamodificada de Allen y Diamond pararecién nacido pretérmino, es indicaciónde exsanguineotransfusión como terapéuticaa seguir; en caso de duda, serealiza una nueva determinación debilirrubina.Por tanto, era importante monitorizara la paciente con una nueva determinaciónde bilirrubinas 4 horas después dela primera toma. Gracias al tratamientocon fototerapia, al día siguiente, el nivelde bilirrubina indirecta estaba en descenso(14.8 mg/dl y a 10 mg/dl), circunstanciaque indicaba mejoría, sinembargo, en ese lapso existía la posibilidadde la fijación de bilirrubina indirectaen el cerebro. La literatura médica mencionaque un nivel superior a 20 mg/dlde bilirrubina indirecta a los 8 días devida, obliga al empleo de fototerapia yjustifica la realización de exanguinotransfusión,pues existe el riesgo dekernicterus (lesión neurológica secundariaal depósito de bilirrubina indirecta enel cerebro), que varia de 7 a 30%, en lamedida que se incrementa la bilirrubinaindirecta de 18 a 25 mg/dl.40 Revista CONAMED, Vol. 8, Núm. 3, julio - septiembre, 2003