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� Í N D I C E CÓDIGO DEL EVENTO…………………………………………………………………........ 4 I. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO…………………………………………………………. 4 I.1. Fecha de ocurrencia…………………………………………………………………........ 4 I.2. Hora aproximada de ocurrencia…………………………………………………………. 5 I.3. Zona geográfica………………………………………………………………………....... 5 I.4. Densidad de construcción en el área………………………………………………....... 5 I.5. Tipo de evento…………………………………………………………………………….. 6 I.6. Lugar de ocurrencia………………………………………………………………………. 7 II/III. VEHÍCULO MOTORIZADO 1–2……………………………………………………...... 8 II/III.1. Nombre del conductor………………………………………………………...………. 8 II/III.2. Sexo…………………………………………………………………………………...... 8 II/III.3. Edad en años cumplidos……………………………………………………………… 9 II/III.4. Número de años conduciendo……………………………………………………….. 9 II/III.5. Número de pasajeros y capacidad del vehículo…………………………………… 9 II/III.6. Tipo de vehículo……………………………………………………………………….. 9 II/III.7. Condiciones de las llantas delanteras…………………………………………….... 11 II/III.8. Polarizado en ventanas delanteras…………………………………………………. 11 II/III.9. Existencia de bolsas de aire…………………………………………………………. 11 II/III.10. Licencia de manejo………………………………………………………………….. 12 II/III.11. Tipo de cobertura asegurada………………………………………………………. 12 II/III.12. Motivo del viaje………………………………………………………………………. 12 II/III.13. Propiedad del vehículo……………………………………………………………… 12 II/III.14. Ocupación del conductor……………………………………………………………. 13 II/III.15. Escolaridad formal del conductor………………………………………………….. 13 II/III.16. Procedencia y número de placas………………………………………………….. 13 IV. CONDICIONES DEL CAMINO Y AMBIENTALES…………………………………… 13 IV.1. Tipo de camino…………………………………………………………………………. 13 IV.2. Topes, bordos o reductores de velocidad en el camino…………………………… 15 IV.3. Tipo de pavimento en el camino……………………………………………………… 15 IV.4. Presencia de obstáculo(s) en el camino…………………………………………….. 16 IV.5. Superficie del camino………………………………………………………………….. 16 IV.6. Material sobre la superficie del camino……………………………………………… 17 IV.7. Límite de velocidad del camino………………………………………………………. 17 IV.8. Condiciones de iluminación…………………………………………………………… 17 IV.9. Adecuación de señalamientos………………………………………………………… 17 IV.10. Condiciones climáticas………………………………………………………………. 18 V. CIRCUNSTANCIAS DURANTE EL EVENTO…………………………………………. 18 V.1. Acción realizada…………………………………………………………………………. 18 V.2. Sospecha de exceso de velocidad…………………………………………………….. 20 V.3. Sospecha de uso de teléfono celular………………………………………………….. 20 V.4. Sospecha de uso de cinturón de seguridad………………………………………….. 21 V.5. Sospecha de consumo de alcohol…………………………………………………….. 21 V.6. Sospecha de uso de droga psicoactiva………………………………………………. 21 V.7. Apertura de bolsa de seguridad……………………………………………………….. 22 V.8. Asiento especial para niños……………………………………………………………. 22 2 Página 187
� 188 VI. RESULTADO DEL EVENTO……………………………………………………………. 22 VI.1. Personas lesionadas y su posición en el vehículo 1………………………………… 22 VI.2. Personas lesionadas y su posición en el vehículo 2………………………………... 23 VI.3. Personas lesionadas y su posición en otros vehículos……………………………... 23 VI.4. Personas lesionadas en la calle……………………………………………………….. 23 VI.5. Lesionados que visitan hospital del vehículo 1 y su posición……………………… 23 VI.6. Lesionados que visitan hospital del vehículo 2 y su posición……………………… 24 VI.7. Lesionados que visitan hospital de otros vehículos y su posición………………… 24 VI.8. Lesionados en la calle que visitan hospital………………………………………….. 24 VI.9. Personas muertas y su posición en el vehículo 1…………………………………… 24 VI.10. Personas muertas y su posición en el vehículo 2………………………………….. 25 VI.11. Personas muertas y su posición en otros vehículos………………………………. 25 VI.12. Personas muertas en la calle………………………………………………………… 25 VI.13. Medio(s) de transporte de lesionado(s) al hospital.............................................. 25 VI.14. Hospital(es) a donde se transporta a lesionados………………………………….. 26 VI.15. Hora en que llegó la primera ambulancia…………………………………………… 26 VI.16. Hora en que partió la primera ambulancia………………………………………….. 26 VI.17. Daños económicos estimados del vehículo 1……………………………………… 26 VI.18. Daños económicos estimados del vehículo 2……………………………………… 27 VI.19. Daños económicos estimados de la infraestructura pública/privada……………. 27 VII. BREVE DESCRIPCIÓN Y CROQUIS DEL EVENTO………………………………... 27 VII.1. Descripción y croquis………………………………………………………………….. 27 VII.2. Observaciones (escribir libremente)…………………………………………………. 28 VII.3. Nombre del agente de tránsito……………………………………………………….. 28 ANEXO PARA EVENTOS CON MÁS DE 2 VEHÍCULOS INVOLUCRADOS………… 29 COMPROBANTE DE PRE-REGISTRO DEL LESIONADO……………………………... 29 3
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