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UNIVERSIDAD DE CUENCAANEXO 1ANEXOSUNIVERSIDAD DE CUENCAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINAPREVALENCIA DE EMBARAZO PRECOZ Y FACTORES ASOCIADOS ENADOLESCENTES DE LOS COLEGIOS URBANOS DE CUENCA, PERIODO2011-2012.Fecha: ________Formulario N°______Instructivo: El presente cuestionario forma parte de un trabajo investigativo enel cual se explora diversos aspectos relacionados con la adolescencia.Necesitamos su colaboración. La información que nos proporciones esestrictamente confidencial.1. Edad _________años.2. Tu estado civil es:2.1 Casada 2.3 Separada 2.5 Viuda2.2 Soltera 2.4 Unión Libre3. Indique el año de estudio que cursa:3.1 Octavo de Básica 3.4 Primer año de Bachillerato3.2 Noveno de Básica 3.5 Segundo año de Bachillerato3.3 Décimo de Básica 3.6 Tercer año de Bachillerato4. Algún familiar cercano ha migrado al exterior.4.1 Papá y mamá4.2 Papá, mamá y hermanos4.3 Solo papá4.4 Solo mamá4.5 Solo hermanos4.6 NingunoJuan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 110
UNIVERSIDAD DE CUENCA5. A qué edad tuvo tu mamá su primer hijo: _______ Años.6. ¿A qué edad tuviste tu primera menstruación? ____ Años7. ¿Tienes enamorado? 7.1 Si 7.2 No8. ¿Has tenido relaciones sexuales (coitales)? 8.1 Si 8.2 NoEn caso de responder SI a la pregunta 8, continúe con las siguientes preguntasdel cuestionario, de lo contrario pase al cuadro de la última página.9. ¿A qué edad tuviste tu primera relación sexual? ____ Años10. ¿Usas algún método anticonceptivo?10.1 Si 10.2 No10.3 Si respondiste sí que método anticonceptivo usabas10.3.1 Condón 10.3.7 Inyecciones anticonceptivas10.3.2 Pastillas anticonceptivas 10.3.8 Método del moco cervical10.3.3 T de cobre o espiral 10.3.9 Parches anticonceptivos10.3.4 Lavados vaginales 10.3.10 Pastillas de emergencia10.3.5 Método del ritmo 10.3.11 Temperatura basal10.3.6 Uso de espermaticidas 10.3.12 Doble protección10.3.13 Otro Especifique cual____________11. ¿Actualmente estás embarazada?11.1 Si 11.2 No12. ¿Alguna vez estuviste embarazada?12.1 Si 12.2 No12.3 En caso de responder Sí. A qué edad tuviste tu embarazo? __Años13. ¿En qué mes del embarazo confirmaste que estabas embarazada?___mes14. ¿Con qué método confirmaste que estabas embarazada?14.1 Pruebas de farmacia.14.2 Prueba de embarazo en sangre14.3 Prueba de embarazo de Orina en laboratorio14.4 Ultra sonido (Ecografía)14.5 OtraJuan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 111
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