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UNIVERSIDAD DE CUENCAANEXO 4UNIVERSIDAD DE CUENCAFacultad de Ciencias MédicasEscuela de MedicinaASENTIMIENTO INFORMADO PARA ADOLESCENTESPREVALENCIA DE EMBARAZO PRECOZ Y FACTORES ASOCIADOS ENADOLESCENTES DE LOS COLEGIOS DE CUENCA, 2012Nombre del Colegio________________________________Curso: __________________________________________La presente investigación tiene como director al Dr. Julio Alfredo JaramilloOyervide y es realizada por, Juan Diego Avilés Parra, Yolanda BeatrizBenalcázar Rodríguez y Ana Cristina Andrade López, estudiantes de laEscuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Cuenca,con la finalidad de realizar la tesis “Prevalencia de embarazo precoz y factoresasociados en adolescentes de los colegios de cuenca, 2011”, previa a laobtención del título médico.Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de lossiguientes apartados.Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entoncesse le pedirá que firme esta hoja de asentimiento.Información del estudio.- En el estudio se investigará la prevalencia deembarazo precoz y factores asociados en adolescentes de los colegios decuenca, esto se llevará a cabo mediante la aplicación de un formulario derecolección de datos.Riesgos del Estudio: La participación en la presente investigación no implicariesgo alguno, no afectará ningún aspecto de su integridad física y emocional.Juan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 118
UNIVERSIDAD DE CUENCABeneficios: La información obtenida será utilizada en beneficio de lacomunidad, pues con este estudio se conseguirá determinar la prevalencia deembarazo precoz y factores asociados en adolescentes de nuestra ciudad.Confidencialidad. La información que se recogerá será confidencial y no seusará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.La participación es voluntaria: La participación de este estudio esestrictamente voluntaria, usted está en libre elección de decidir si deseaparticipar en el estudio sin que eso lo perjudique en ninguna forma.Preguntas: Si tiene alguna duda sobre esta investigación comuníquese a losnúmeros de las responsables de la investigación que exponen a continuación:099618098, 095152718, 095980482. Desde ya le agradecemos suparticipación.Con el presente documento hago conocer que he sido informado/a de losdetalles del estudio que se pretende llevar a cabo en mi colegio, previoconsentimiento de mi representante legal/padre o madre de familia.Yo entiendo que voy a ser sometido a una encuesta. Sé que estas pruebas notienen riesgo alguno ni efectos secundarios. También comprendo que no tengoque gastar ningún dinero por el cuestionario.Yo ___________________________________, libremente y sin ningunapresión, acepto participar en este estudio. Estoy de acuerdo con la informaciónque he recibido.Firma de la adolescente _____________________Fecha________________________Juan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 119
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