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UNIVERSIDAD DE CUENCAANEXO 3UNIVERSIDAD DE CUENCAFacultad de Ciencias MédicasEscuela de MedicinaCONSENTIMIENTO INFORMADO PARAPADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGALPREVALENCIA DE EMBARAZO PRECOZ Y FACTORES ASOCIADOS ENADOLESCENTES DE LOS COLEGIOS DE CUENCA, 2012La presente investigación tiene como director al Dr. Julio Alfredo JaramilloOyervide y es realizada por, Juan Diego Avilés Parra, Yolanda BeatrizBenalcázar Rodríguez y Ana Cristina Andrade López, estudiantes de laEscuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Cuenca,con la finalidad de realizar la tesis “Prevalencia de embarazo precoz y factoresasociados en adolescentes de los colegios de cuenca, 2011”, previa a laobtención del título médico.Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de lossiguientes apartados.Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea que su hijo/aparticipe, entonces se le pedirá que firme esta hoja de consentimiento.Información del estudio.- En el estudio se investigará la prevalencia deembarazo precoz y factores asociados en adolescentes de los colegios decuenca, esto se llevará a cabo mediante la aplicación de un formulario derecolección de datos a su hijo/a.Riesgos del Estudio: La participación de su hijo/a en la presente investigaciónno implica riesgo alguno, no afectará ningún aspecto de su integridad física yemocional.Juan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 116
UNIVERSIDAD DE CUENCABeneficios: La información obtenida será utilizada en beneficio de lacomunidad, pues con este estudio se conseguirá determinar la prevalencia deembarazo precoz y factores asociados en adolescentes de nuestra ciudad.Confidencialidad. La información que se recogerá será confidencial y no seusará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.La participación es voluntaria: La participación de este estudio esestrictamente voluntaria, usted está en libre elección de decidir si desea quehijo/a participe en el estudio sin que eso lo perjudique en ninguna forma.Preguntas: Si tiene alguna duda sobre esta investigación comuníquese a losnúmeros de las responsables de la investigación que exponen a continuación:099618098, 095152718, 095980482. Desde ya le agradecemos suparticipación.Yo (padre/madre/representante legal)_________________________________________ Con cédula de identidad____________________________, libremente y sin ninguna presión, aceptoque mi hijo/a participe en este estudio. Estoy de acuerdo con la informaciónque he recibido. Reconozco que la información que yo provea en el curso deesta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningúnotro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sidoinformado/a de que puedo hacer preguntas sobre esta investigación y quelibremente puedo decidir sobre la participación de mi hijo/a sin que esto acarreeperjuicio alguno. Me han indicado también que mi hijo/a tendrá que responderun formulario de recolección de datos._______________________________Firma del Representante legal / Padre y/o madre de familiaJuan Diego Avilés ParraYolanda Beatríz Benalcazar RodriguezAna Cristina Andrade Lopez 117
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