Suites post-extractionnelles : intérêt des anti-inflammatoires ... - SIST
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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR<br />
<br />
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET<br />
D’ODONTO-STOMATOLOGIE<br />
<br />
ANNEE 2007 N° 14<br />
THESE<br />
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE<br />
(DIPLÔME D’ETAT)<br />
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT<br />
LE 27 JUILLET 2007<br />
PAR<br />
N’deye salane cisse<br />
Née le 03 Décembre 1977 à Dakar (SENEGAL)<br />
MEMBRES DU JURY<br />
PRESIDENT : M. José Marie AFOUTOU : Professeur<br />
MEMBRES : M. Boubacar DIALLO : Professeur<br />
Conférences Agrégé<br />
Agrégé<br />
SUITES POST-EXTRACTIONNELLES :<br />
INTERET DES ANTI-INFLAMMATOIRES<br />
STEROIDIENS<br />
A PROPOS DE 72 CAS<br />
M. Abdoul Wahab KANE : Maître de<br />
M. Falou DIAGNE : Maître de Conférences<br />
DIRECTEUR DE THESE : M. Boubacar DIALLO : Professeur<br />
1
SOMMAIRE<br />
INTRODUCTION ............................................................................................. 1<br />
PREMIERE PARTIE: GENERALITES ............................................................. 6<br />
I - RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES ET EMBRYOLOGIQUES 6<br />
1.1- Anatomie 6<br />
1.1.1- La mandibule .............................................................................. 6<br />
1.1.1.1- Ostéologie ............................................................................ 6<br />
1.1.1.2- Vascularisation ................................................................... 10<br />
1.1.1.3- Innervation ......................................................................... 14<br />
1-1-2- La dent de sagesse inférieure ................................................. 16<br />
1.2- Histologie 21<br />
I.2.1- La gencive ................................................................................ 21<br />
I.2.2- L’os alvéolaire ........................................................................... 22<br />
I.3- Embryologie et évolution de la dent de sagesse 22<br />
II - PATHOLOGIES DES DENTS DE SAGESSE .......................................... 25<br />
2.1- Les anomalies de position 25<br />
2.2- Les accidents d’évolution 26<br />
III -TRAITEMENT DES PATHOLOGIES DE LA DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE<br />
ENCLAVEE OU INCLUSE............................................................................. 28<br />
3.1- Buts 28<br />
3.2- Bases du traitement 28<br />
3.2.1- L’examen clinique ..................................................................... 28<br />
3.2.2- Les examens complémentaires ................................................ 29<br />
3.2.3- Préparation du patient .............................................................. 29<br />
3.3- Les moyens 30<br />
3.3.1- Médicamenteux ........................................................................ 30<br />
3.3.2- Chirurgicaux.............................................................................. 42<br />
3.3.2.1- Principes généraux ........................................................... 42<br />
3.3.2.2- Matériel ............................................................................. 43<br />
3.4- L’avulsion chirurgicale 45<br />
3.4.1- Technique ................................................................................. 45<br />
3.4.2- Complications ........................................................................... 48<br />
3.4.3- Conseils <strong>post</strong>-opératoire .......................................................... 52<br />
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE .......................................................... 53<br />
I - JUSTIFICATION ET INTERET .................................................................. 53<br />
II - PATIENTS ET METHODE ....................................................................... 54<br />
2.1- Cadre d’étude 54<br />
2.2- Critères d’inclusion et de non inclusion 54<br />
2.3- Les patients 55<br />
2.4- Les moyens 55<br />
2.5- Méthodologie 58<br />
III - RESULTATS<br />
3.1- Distribution de la population selon le sexe et l’age 59<br />
3.1.1- Selon le sexe ............................................................................ 59<br />
3.1.2- Selon l’age ................................................................................ 59<br />
2
3.2- Distribution de la population selon le motif de 61<br />
consultation 61<br />
3.3- Etat général 62<br />
3.4- Etat <strong>des</strong> dents de sagesse 62<br />
3.5- Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire 63<br />
3.6- La dent causale 63<br />
3.6.1- Distribution de la dent de sagesse causale à la mandibule ..... 63<br />
3.6.2- Distribution <strong>des</strong> diagnostics ...................................................... 64<br />
3.7- La médication 65<br />
3.8- Distribution <strong>des</strong> suites opératoires 66<br />
3.8.1- Douleur ..................................................................................... 66<br />
3.8.2- Tuméfaction .............................................................................. 68<br />
3.8.3-Trismus ...................................................................................... 69<br />
3.8.4- Infection .................................................................................... 71<br />
3.8.5- Hémorragie ............................................................................... 72<br />
3.8.6- Cicatrisation .............................................................................. 72<br />
IV - DISCUSSION .......................................................................................... 74<br />
4.1- Le sexe et l’age 74<br />
4.1.1- Sexe ......................................................................................... 74<br />
4.1.2- Age ........................................................................................... 74<br />
4.2- Motif de la consultation 75<br />
4.3- Etat général 76<br />
4.4- Etat <strong>des</strong> dents de sagesse 77<br />
4.5- Hygiène bucco-dentaire 78<br />
4.6 Dent causale 78<br />
4.7- Médication 81<br />
4.8- <strong>Suites</strong> opératoires 83<br />
CONCLUSION ............................................................................................... 89<br />
REFERENCES .............................................................................................. 91<br />
3
INTRODUCTION<br />
INTRODUCTION<br />
La chirurgie dentaire est, par essence, une discipline qui a pour objectif de prendre en<br />
charge les pathologies <strong>des</strong> différentes structures orales et de maintenir les fonctions<br />
physiologiques qui leurs sont dévolues.<br />
De ce fait, l’odontologie dispose de techniques opératoires de plus en plus performantes<br />
mais également de tout un arsenal thérapeutique pour faire face aux différents cas<br />
cliniques qui peuvent se présenter à elle.<br />
Dans cette panoplie de moyens, l’extraction dentaire simple ou chirurgicale associée à<br />
une médication pré, per et ou <strong>post</strong>-opératoire est souvent pratiquée, surtout en Afrique.<br />
Une avulsion dentaire peut être indiquée pour diverses raisons allant <strong>des</strong> complications<br />
de la carie et <strong>des</strong> parodonthopathies aux ectopies, voire aux incidents et accidents<br />
induits par les dents de sagesse.<br />
A propos de la dent de sagesse, sa venue sur l’arcade est souvent émaillée de<br />
pathologies infectieuses, <strong>inflammatoires</strong>, mécaniques et ou trophiques.<br />
Selon les paramètres cliniques, radiographiques ou topographiques, le praticien peut<br />
être amené à procéder à son extraction.<br />
Or dans la plupart <strong>des</strong> cas, la dent de sagesse surtout celle mandibulaire nécessite en<br />
cas d’extraction, l’élimination d’obstacles muqueux, osseux et dentaires.<br />
Quelle que soit la dextérité du praticien, l’avulsion chirurgicale d’une dent de sagesse<br />
peut se compliquer de douleur, d’œdème, d’infection ou d’hémorragie; les deux<br />
premières complications faisant partie <strong>des</strong> signes cardinaux de l’inflammation.<br />
Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens, non stéroïdiens, enzymatiques et les antalgiques<br />
constituent l’essentiel de l’arsenal thérapeutique de l’odontologiste pour faire face à ces<br />
suites opératoires et surtout pour prévenir l’œdème.<br />
Devant les nombreuses contre-indications inhérentes à la prescription <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<br />
<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens, l’école de LYON a depuis une dizaine d’années mis au<br />
point un protocole basé sur l’utilisation <strong>des</strong> <strong>anti</strong>- <strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens ou<br />
corticoï<strong>des</strong> sur une courte période.<br />
En effet les corticoï<strong>des</strong> agissent sur toutes les composantes de l’inflammation en<br />
s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de<br />
4
l’acide arachidonique à partir de la membrane cellulaire. Cet acide arachidonique joue<br />
un rôle majeur dans l’inflammation.<br />
C’est donc fort de ces constats que nous avons initié ce travail afin d’évaluer la<br />
pertinence de ce protocole qui a douze ans de recul.<br />
Nos objectifs sont:<br />
- de répertorier les différentes suites <strong>inflammatoires</strong> après l’avulsion de la dent de<br />
sagesse mandibulaire.<br />
- d’évaluer l’impact <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens dans leur prise en charge.<br />
Pour atteindre ces objectifs, nous ferons dans une première partie :<br />
- <strong>des</strong> rappels anatomiques, histologiques et embryologiques au premier chapitre.<br />
- avant d’aborder dans le second chapitre l’étude <strong>des</strong> pathologies de la dent de<br />
sagesse.<br />
- le troisième chapitre sera consacré au traitement <strong>des</strong> pathologies de la dent de<br />
sagesse inférieure enclavées ou incluse.<br />
La seconde partie de notre travail sera consacrée à une étude prospective comparative<br />
basée sur la prescription ou non d’<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens chez <strong>des</strong> sujets<br />
justiciables d’extraction de la dent de sagesse inférieure incluse ou enclavée.<br />
5
PREMIERE PREMIERE PARTIE: PARTIE: GENERALITES<br />
GENERALITES<br />
I- RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES HISTOLOGIQUES ET<br />
EMBRYOLOGIQUES<br />
1.1- Anatomie<br />
1.1.1- La mandibule<br />
Os impair, médian et symétrique: c’est le seul os mobile du massif cranio-facial avec<br />
lequel il est relié par l’articulation temporo-mandulaire.<br />
Elle est située à la partie inférieure de la face. On lui distingue trois parties :<br />
- une partie moyenne: le corps.<br />
- deux parties latérales: les branches montantes qui s’élèvent aux deux extrémités du<br />
corps.<br />
* Le corps:<br />
1.1.1.1- Ostéologie [23] (figures 1,2,3)<br />
C’est l’arc mandibulaire denté, incurvé en fer à cheval avec deux faces et deux bords.<br />
- la face antérieure :<br />
Convexe avec à sa partie médiane une crête verticale appelée : symphyse mentonnière<br />
qui se termine en bas sur le sommet de l’éminence mentonnière donnant de chaque<br />
coté une crête appelée ligne oblique externe au-<strong>des</strong>sus de laquelle se trouve le trou<br />
mentonnier qui livre passage aux vaisseaux et nerfs mentonniers.<br />
6
- la face <strong>post</strong>érieure :<br />
Fig. 1: Mandibule, vue antérieure [23]<br />
On observe sur la partie médiane et prés du bord inférieur quatre petites saillies<br />
superposées (deux à droite et deux à gauche) : ce sont les apophyses géni-supérieures<br />
et inférieures avec de chaque coté, une crête la ligne oblique interne ou<br />
mylohyoïdienne.<br />
- les bords:<br />
• Le bord supérieur ou alvéolaire du corps de la mandibule est creusé de cavités ; ce<br />
sont les alvéoles ou vont s’implanter les racines <strong>des</strong> dents.<br />
• Le bord inférieur épais, mousse et lisse, présente un peu en dehors de la ligne<br />
médiane une surface ovalaire légèrement déprimée : c’est la fossette digastrique.<br />
7
* Les branches montantes<br />
Elles sont rectangulaires, allongées de haut en bas et présentent deux faces et quatre<br />
bords.<br />
- la face externe:<br />
Présente dans sa partie inférieure <strong>des</strong> crêtes rugueuses, obliques en bas et en arrière.<br />
- la face interne:<br />
Elle est identique à la face externe mais permet l’insertion du muscle ptérygoïdien-<br />
médial.<br />
A la partie moyenne de cette face se trouve l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur<br />
qui livre passage aux vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs.<br />
- les bords:<br />
• Le bord antérieur: est compris entre deux crêtes interne et externe.<br />
• Le bord <strong>post</strong>érieur: épais et mousse, d’écrit une courbe en « s » très allongée.<br />
• Le bord supérieur: présente deux saillies l’une <strong>post</strong>érieure : le condyle et l’autre<br />
antérieure: l’apophyse coronoïde ; elles sont séparées par l’échancrure sigmoïde large,<br />
profonde et concave en haut.<br />
• Le bord inférieur: se continue en avant avec le bord inférieur du corps de la mandibule.<br />
Il se forme en arrière, en se réunissant avec le bord <strong>post</strong>érieur de la branche montante,<br />
l’angle de la mandibule souvent creusé dans sa partie antérieure d’une dépression<br />
transversale due au passage de l’artère faciale.<br />
8
Fig. 2: mandibule, vue externe [23]<br />
Fig. 3: Mandibule, vue interne [23]<br />
9
* La vascularisation artérielle<br />
1.1.1.2- Vascularisation [11,36] (figures 4a, b, c, d, e)<br />
Elle est assurée par trois branches collatérales de la carotide externe :<br />
- l’artère faciale.<br />
- l’artère linguale.<br />
- l’artère maxillaire interne.<br />
qui donnent deux apports vasculaires externe et interne.<br />
• Apport vasculaire externe : avec l’artère faciale, l’artère sous-mentale, les artères<br />
ptérygoidienne et massétérine, les artères temporales profon<strong>des</strong> <strong>post</strong>érieures et<br />
ptérygoidienne externe pour le condyle et le col du condyle.<br />
• Apport vasculaire interne : avec l’artère dentaire inférieure, l’artère intra-osseuse<br />
ascendante, le rameau mentonnier de l’artère sublinguale qui se distribue au menton<br />
osseux.<br />
Fig. 4a: Apport périosté ou externe [11]<br />
1.Réseau périosté externe; 2. A. sous-mentale;<br />
3. A. massétérine; 4. A. ptérygoïdienne;<br />
A. A. faciale.<br />
10
Fig. 4b: Apport périosté ou interne [11]<br />
2. A. sous mentale (réseau périosté interne);<br />
4. A. ptérygoïdienne; 5. Rameau intra-osseux<br />
du menton et de la symphyse (Branche de l’artère<br />
sublinguale); A. A. faciale; B. A. linguale.<br />
Fig. 4c: Apport vasculaire interne, endo-osseux [11]<br />
1. A. en T du condyle; 2. A. dentaire inférieur;<br />
3. Branches pulpaires; 4. Branches inter-dentaires.<br />
11
Fig. 4d: Vascularisation du condyle [11]<br />
1. A. temporo-buccal; 2. Massétérine supérieure; 3. A. zygomato-malaire;<br />
4. A. temporale profonde <strong>post</strong>érieure; 5. A. ptérygoïdienne externe;<br />
6. A. du coroné<br />
Fig. 4e: vascularisation maxillaire et mandibulaire [11]<br />
12
* Les veines [11] (figure 5)<br />
La veine dentaire inférieure se déverse dans le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial (ou<br />
tronc de Faraboeuf) qui à son tour se déverse dans la veine jugulaire interne.<br />
1. Veine temporale<br />
2. Veine maxillaire interne<br />
3. Veine dentaire inférieure<br />
4. Veine auriculaire interne<br />
5. Plexus parotidien<br />
6. Veine occipitale<br />
7. Veine jugulaire externe<br />
Fig. 5: Le système veineux facial [11].<br />
8 . Veine jugulaire interne<br />
9. Veine temporale<br />
10. Veine du trou ovale<br />
11. Plexus ptérygoïdien<br />
12. Plexus alvéolaire<br />
13. Veine faciale<br />
14. Tronc thyro- linguo- pharyngo- facial<br />
13
1.1.1.3- Innervation [35] (figure 6)<br />
Nerf mixte sensitivomoteur, le nerf maxillaire inférieur est la plus grosse branche du<br />
trijumeau. Il décrit une courbe à concavité antéro-inférieure pour gagner le canal<br />
dentaire inférieur.<br />
Le nerf dentaire inférieur est entouré par le manchon cellulo-graisseux, dépendance de<br />
la lame vasculaire de la maxillaire interne.<br />
Au niveau de l’épine de spix, il pénètre dans le canal dentaire où il peut présenter deux<br />
dispositions.<br />
- dans 2/3 <strong>des</strong> cas : le nerf chemine presque horizontale (avec artères et veines) et au<br />
niveau du trou mentonnier se divise en deux branches terminales :le nerf mentonnier et<br />
le nerf incisif.<br />
- dans 1/3 <strong>des</strong> cas : les éléments du paquet vasculo-nerveux cheminent bien<br />
individualisés dans <strong>des</strong> canaux osseux propres.<br />
Dans ce cas le nerf dentaire inférieur se divise en deux lors de son entrée dans le canal<br />
de spix donnant ainsi:<br />
• le nerf alvéolo-dentaire qui se distribue uniquement en fibres dentaires pour<br />
l’hémi-arcade.<br />
• le nerf mentonnier qui émerge du trou mentonnier.<br />
14
1: Nerf temporal profond antérieur;<br />
2: Nerf temporal profond moyen;<br />
3: Nerf temporal profond <strong>post</strong>érieur;<br />
4: Nerf auriculo-temporal;<br />
5: Nerf buccal;<br />
6: Nerf massétérin;<br />
7: Nerf dentaire inférieur;<br />
8: Nerf mylo-hyoidien;<br />
9: Nerf mentonnier;<br />
10: Nerf lingual.<br />
Fig. 6: Innervation de la mandibule [12 ]<br />
15
1-1-2. La dent de sagesse inférieure [47]<br />
Son volume est le plus souvent inférieur à celui <strong>des</strong> autres molaires, rarement<br />
supérieur. La couronne est grossièrement rectangulaire et a peu de caractéristiques<br />
constantes hormis sa forme globuleuse.<br />
Les racines sont surtout à considérer dans leur forme et leur nombre (figure 7).<br />
Les racines peuvent être soit groupées (coniques ou renflées) ou plus fréquemment<br />
séparées (convergentes, divergentes ou coudées) au nombre de deux généralement<br />
une mésiale et une distale. La hauteur totale de la dent de sagesse inférieure est<br />
estimée à18mm avec un diamètre mésio-distal de 10mm et vestibulo-lingual de 9,5mm.<br />
Fig. 7:Anatomie radiculaire [47]<br />
La dent de sagesse inférieure présente différentes localisations (figure 8).<br />
Sa position est:<br />
- dans le plan sagittal: verticale, oblique mésiale, distale ou horizontale (figure 9),<br />
- dans le plan frontal: elle peut être basse et complètement incluse dans l’os. A l’inverse<br />
plus haute, elle peut être partiellement incluse dans l’os mais complètement recouverte<br />
16
par la muqueuse (inclusion muqueuse). Enfin, elle peut effleurer la muqueuse,<br />
découvrant une ou plusieurs cuspi<strong>des</strong>: la dent est enclavée (figure 10).<br />
- dans le plan horizontal: elle peut être alignée sur l’arcade ou déjetée latéralement vers<br />
le vestibule ou vers le coté lingual (figure 11).<br />
La troisième molaire inférieure répond:<br />
- en arrière : au trigone rétro-molaire,<br />
- en avant : à la dent de douze ans,<br />
- en dehors à la table osseuse externe épaisse surtout au niveau de la ligne oblique<br />
externe (figure 12),<br />
- en dedans: à la table osseuse interne beaucoup plus mince qui sépare la dent du nerf<br />
lingual,<br />
- en haut: au segment osseux rétro-molaire,<br />
- en bas: le canal alvéolaire inférieur où chemine le paquet vasculo-nerveux alvéolaire<br />
inférieur (figure 13).<br />
Ses rapports avec les racines de la dent de sagesse sont très variables avec possibilité<br />
d’un contact direct avec un <strong>des</strong> apex dentaires ou exceptionnellement un passage à<br />
travers la dent.<br />
Une classification <strong>des</strong> différentes positions possibles a été établie par COUDERT (figure<br />
14).<br />
17
Fig. 8: Différentes localisations de la<br />
dent de sagesse mandibulaire [47]<br />
1: trigone rétro-molaire; 2: rebord basilaire;<br />
3: angle mandibulaire;<br />
4: branche montante vestibulaire;<br />
5:coroné; 6: condyle.<br />
Fig. 9: Position de la dent de sagesse<br />
dans le plan sagittal [47]<br />
A: Vertical. B: Oblique. C: Horizontale.<br />
Fig. 10: Position de la dent de sagesse dans le plan frontal [47]<br />
A: inclusion basse. B: Inclusion haute. C: enclavée.<br />
18
Fig. 11: Position de la dent de sagesse dans le plan horizontal [47]<br />
1: dent alignée; 2: version linguale; 3: version vestibulaire<br />
Fig. 12: Rapport de la dent de sagesse avec<br />
les nerfs alvéolaire inférieur et lingual[47]<br />
1: nerf alvéolaire inférieur ;<br />
2: nerf lingual.<br />
.<br />
Fig. 13: Différents rapports possibles<br />
entre le nerf alvéolaire inférieur et<br />
les racines de la dent de sagesse<br />
[47].<br />
19
Fig. 14: Position <strong>des</strong> 8 mandibulaires (selon Jean Loup Coudert)<br />
20
1.2- Histologie<br />
1.2.1- La gencive [14]<br />
C’est une fibro-muqueuse épaisse entourant le collet <strong>des</strong> dents, recouvrant l’os<br />
alvéolaire auquel elle est étroitement attachée.<br />
Entre la face externe de la gencive et les muqueuses jugales et labiales s’observe la<br />
muqueuse vestibulaire tapissant un sillon : le vestibule.<br />
Au niveau de la gencive, on note deux parties:<br />
- la gencive attachée qui est une muqueuse masticatoire bordant la cavité buccale ;<br />
- la jonction gingivo-dentaire qui appartient à la gencive libre en regard de la dent.<br />
Cette gencive libre est subdivisée en:<br />
• gencive marginale,<br />
• gencive papillaire.<br />
La jonction est constituée de deux types d’épithélium:<br />
• L’épithélium sulculaire qui est une extension de l’épithélium malpighien qui tapisse la<br />
cavité buccale ;<br />
• L’épithélium de jonction, situé contre la dent, dérive de l’épithélium embryonnaire<br />
améloblastique réduit; le véritable attachement de cet épithélium à la dent se fait par<br />
l’intermédiaire d’un système d’hémi-<strong>des</strong>mosomes.<br />
Il faut noter que le capuchon muqueux qui recouvre la face occlusale <strong>des</strong> dents de<br />
sagesse incluses ou enclavées est un épithélium de type gingival fortement vascularisé<br />
et à fibres collagènes nombreuses au niveau de la jonction avec le pilier du voile du<br />
palais. Il existe donc un tissu conjonctif sous-jacent assez important.<br />
La gencive est constituée d’un épithélium séparé du tissu conjonctif sous-jacent par une<br />
membrane basale:<br />
• L’épithélium gingival est de type pavimenteux pluristratifié avec de la profondeur à la<br />
surface une couche cornée, une couche granulaire, une couche épineuse et une couche<br />
germinative.<br />
• La membrane basale est constituée de trois couches: la lamina lucida ou zone claire,<br />
la lamina dansa et la lamina fibro-réticulaire.<br />
21
• Le tissu conjonctif assure la vascularisation, l’innervation et la défense de la gencive.<br />
1.2.2- L’os alvéolaire [28]<br />
Il appartient au parodonte constitué en dedans par le cément de la racine et en haut par<br />
la gencive. Entre cément et os alvéolaire sont tendus les faisceaux de fibres collagènes<br />
du ligament péri-odontal, qui s’implantent à l’intérieur de l’os alvéolaire comme dans le<br />
cément par les fibres de « SHARPEY ».<br />
L’os alvéolaire appartient au groupe <strong>des</strong> os plats. Il est constitué d’un os compact et de<br />
deux corticales (externe et interne) où les lacunes médullaires sont de petite taille. Il s’y<br />
produit en permanence <strong>des</strong> phénomènes d’ostéo-formation et d’ostéo-<strong>des</strong>truction<br />
intenses lui conférant souvent un aspect « pagétoide ».<br />
Entre deux alvéoles contiguës se trouve le septum inter-dentaire constitué d’os<br />
spongieux ou on a <strong>des</strong> travées osseuses anastomosées entre elles et séparées par de<br />
larges lacunes de moelle osseuse.<br />
L’os alvéolaire est formé par <strong>des</strong> ostéocytes emprisonnés dans une substance inter-<br />
cellulaire minéralisée formée de cristaux d’hydroxy-apatite, de fibres collagènes et de<br />
substance fondamentale. Les ostéocytes proviennent <strong>des</strong> ostéoblastes. Leur activité est<br />
nécessaire au maintien de la vitalité du tissu osseux. Leur disparition se traduit par la<br />
persistance de leurs logettes et par la résorption du tissu osseux.<br />
L’histologie montre que l’os alvéolaire a les mêmes caractéristiques que les autres os et<br />
n’en diffère que par la fonction spéciale de soutien <strong>des</strong> dents.<br />
Il n’est présent en principe que si les dents sont présentes.<br />
I.3- Embryologie et évolution de la dent de sagesse<br />
La troisième molaire naît du même cordon épithélial que les premières et les<br />
deuxièmes molaires. En effet, elle est comme les autres molaires, une dent dite<br />
« accessionnelle » (BAUME) [15] à l’opposé <strong>des</strong> autres appelées dents de<br />
remplacement. La dent de sagesse se forme à partir de la lame dentaire primitive.<br />
Cette lame, formée à partir de cellules mésenchymateuses vers la sixième semaine<br />
22
in-utéro, va poursuivre ses multiplications cellulaires à l’extrémité distale pour former<br />
successivement les germes <strong>des</strong> premières, deuxièmes puis <strong>des</strong> troisièmes molaires<br />
permanentes (figure15).<br />
Mais ce n’est que vers le neuvième mois qu’apparaît le germe de la deuxième molaire,<br />
visible radiologiquement vers 8 ou 9 ans. Le germe de la troisième molaire dérive donc<br />
de la lame dentaire de la deuxième, elle même issue de celle de la première. Ainsi, la<br />
dent de sagesse, dont le bourgeon adam<strong>anti</strong>n est situé en arrière de la deuxième<br />
molaire, se présente comme une dent de remplacement de cette dernière. Ces<br />
bourgeons ont un « gubernaculum dentis »qui les rattache non à la gencive comme les<br />
autres dents mais au « gubernaculum » de la première molaire.<br />
Ainsi écrit BERCHET [15] « tout se passe comme si la dent de sagesse était à la dent<br />
de douze ans, ce que la dent de remplacement est à la dent temporaire », à cette<br />
différence près, qu’elle n’entraîne pas la rhizalyse de cette dent mais évolue distalement<br />
par rapport à elle.<br />
On distingue classiquement deux gran<strong>des</strong> phases au cours de l’éruption d’une dent:<br />
- la phase pré-éruptive ou d’éruption « passive »:<br />
Le germe se déplace, mais il est entraîné passivement par son propre développement,<br />
par celui de sa crypte et par la croissance osseuse maxillaire ou mandibulaire; c’est un<br />
premier mouvement en profondeur.<br />
- la phase éruptive ou d’éruption « active »:<br />
Elle est entraînée par un second mouvement ascensionnel. La « force éruptive » du<br />
germe se manifeste en entraînant la migration de la dent vers la cavité buccale. Cette<br />
éruption dans la cavité buccale de la dent de sagesse se fait entre 16 et 20 ans.<br />
23
3 ème Molaire 2 ème Molaire 1 ère Molaire<br />
permanente permanente permanente<br />
Figure15: Position <strong>des</strong> germes dentaires au stade de l’organe en cloche [15]<br />
1- muqueuse buccale; 2- lame dentaire;<br />
3- sac folliculaire; 4- papille mésenchymateuse;<br />
5- organe de l’émail.<br />
24
II II - PATHOLOGIES DES DENTS DE SAGESSE<br />
2.1- Les anomalies de position [39]<br />
Le processus classique de verticalisation aboutit à l’éruption de la dent en bonne<br />
position sur l’arcade, l’épithélium gingival se continue sans interruption avec l’épithélium<br />
péri coronaire qui disparaît au moment de la mise en place définitive de la couronne.<br />
Ensuite la couronne va à la rencontre de ses antagonistes, tandis que se termine<br />
l’édification <strong>des</strong> racines et du parodonte.<br />
- Le premier écueil à ce bon ordonnancement est le manque de place sur l’arcade pour<br />
l’évolution de la dent de sagesse;<br />
- Le deuxième écueil : peut être l’impossibilité pour la dent de sagesse inférieure de se<br />
verticaliser complètement, même avec un espace rétro-molaire suffisant. Un<br />
redressement d’axe trop important pour la dent en formation peut être incriminé de sorte<br />
que la dent n’achève pas son trajet et sa couronne reste bloquée sous le collet de la<br />
dent de douze ans.<br />
Il faut y ajouter le processus « de désinclusion » qui intervient plus tardivement après<br />
l’age normal d’éruption (25 ans) ou mieux lorsque les apex ont terminé leur calcification.<br />
* La rétention<br />
C’est une situation où la dent est empêchée de faire une évolution normale; tant que<br />
cette dent garde un potentiel évolutif, elle est dite retenue. La rétention aboutit, avec la<br />
maturation de la dent, à l’enclavement ou à l’inclusion.<br />
* L’enclavement<br />
C’est une situation où la dent a fait un début d’évolution en bouche et reste bloquée<br />
dans une position anormale ; son sac est plus ou moins ouvert dans la cavité buccale.<br />
* L’inclusion<br />
Il s’agit d’une dent qui a terminé sur place sa maturation sans avoir pris aucun rapport<br />
avec la cavité buccale, la dent étant dans l’os, dans la muqueuse mais invisible.<br />
25
On distingue divers types d’inclusion de la dent de sagesse selon le lieu :<br />
- qui est généralement proche de la situation normale de la dent : dans le trigone rétro-<br />
molaire, en arrière de la deuxième molaire.<br />
- l’inclusion peut être dystopique: dans l’angle ou proche du rebord basilaire.<br />
- ou ectopique : au niveau de la branche montante, du condyle ou du coroné.<br />
- hétérotopique: au niveau de la cavité orbitaire, voire du crane.<br />
2.2- Les accidents d’évolution [39]<br />
* Les accidents infectieux<br />
- La péricoronarite<br />
Elle se réalise, lorsque le sac péri coronaire qui englobe la dent va former avec le<br />
capuchon un cul de sac dans lequel les débris alimentaires vont s’accumuler et<br />
provoquer ainsi une infection.<br />
C’est l’accident le plus fréquent et s’accompagne habituellement d’adénopathies. Elle<br />
est d’abord congestive puis évolue vers la suppuration et ou la chronicité. On distingue<br />
plusieurs formes cliniques :<br />
• la péricoronarite aiguë congestive,<br />
• la péricoronarite aiguë suppurée,<br />
• la péricoronarite chronique.<br />
- Accidents muqueux muqueux<br />
Ils succèdent ou accompagnent une péricoronarite. On décrit <strong>des</strong> ulcérations de la<br />
région du trigone rétro-molaire, <strong>des</strong> gingivo-stomatites de gravité variable, allant de la<br />
gingivite érythémateuse aux formes ulcérées et ulcéro-membraneuses.<br />
- Accidents Accidents cellulaires cellulaires<br />
Ils compliquent une péricoronarite qui échappe au traitement ou qui a été négligée ;<br />
l’infection se propage en sous gingival vers les espaces celluleux adjacents. Les formes<br />
cliniques sont diverses et variées et on distingue :<br />
• les cellulites aiguës,<br />
• les cellulites subaiguës.<br />
26
- Accidents ganglionnaires<br />
Ils accompagnent une inflammation ou une infection muqueuse ou cutanée. Les<br />
premiers relais ganglionnaires <strong>des</strong> régions molaires et rétro-molaires sont les ganglions<br />
sous angulo-mandibulaires et sous-maxillaires. On en distingue trois types :<br />
• l’adénite congestive,<br />
• l’adénite suppurée,<br />
• l’adénophlegmon.<br />
- Accidents osseux<br />
Ils sont essentiellement observés au niveau mandibulaire. On a deux formes :<br />
• l’ostéite subaiguë,<br />
• l’ostéite chronique qui est rare.<br />
- Accidents tumoraux<br />
Il s’agit essentiellement<br />
• du granulome marginal <strong>post</strong>érieur de BERCHET,<br />
• du kyste péricoronaire.<br />
Il y’a d’autres accidents infectieux moins fréquents tels que: les accidents sinusiens, les<br />
accidents vasculaires d’origine infectieuse, les accidents infectieux à distance.<br />
*Accidents mécaniques<br />
Leur survenue permet souvent de révéler la présence d’une dent de sagesse incluse ou<br />
enclavée. Il s’agit entre autres :<br />
• <strong>des</strong> lésions de la face distale de la deuxième molaire,<br />
• <strong>des</strong> troubles de l’articulé dentaire,<br />
• <strong>des</strong> lésions muqueuses mécaniques,<br />
• de la fragilisation de l’angle mandibulaire.<br />
27
III II - TRAITEMENT DES PATHOLOGIES DE LA DENT DE DE SAGESSE AGESSE<br />
MANDIBULAIRE MANDIBULAIRE ENCLAVEE ENCLAVEE OU OU INCLUSE<br />
INCLUSE<br />
Les pathologies de la dent de sagesse nécessitent le plus souvent un traitement<br />
chirurgical associé à un traitement médicamenteux.<br />
Le traitement médicamenteux est réparti en pré, per et <strong>post</strong>-opératoire.<br />
Le traitement chirurgical est selon l’indication : un décapuchonnage ou un drainage, une<br />
avulsion simple ou une avulsion chirurgicale de la dent de sagesse.<br />
3.1- Buts [15]<br />
Le traitement a pour but de prévenir, soulager et ou guérir les pathologies que ces<br />
accidents peuvent occasionner; la prévention consistant à éviter tout accident<br />
d’évolution de la dent de sagesse.<br />
Le traitement curatif quant à lui a pour objectif de soulager d’abord le patient et<br />
d’éliminer ensuite l’épine irritative que constitue la dent de sagesse si son pronostic<br />
n’est pas favorable.<br />
* Général<br />
3.2- Bases du traitement<br />
3.2.1- L’examen clinique<br />
Il permet de déceler la capacité de défense de l’organisme, la résistance aux infections,<br />
l’état physiologique, l’état pathologique actuel ou passé (problèmes de la crase<br />
sanguine, tendance aux hématomes). Mais aussi de connaître les médications en cours<br />
pour une interaction éventuelle.<br />
L’état psychique doit être évalué pour déceler la capacité du patient à supporter un<br />
geste qui peut se révéler parfois long de même que l’historique de la dent de sagesse.<br />
28
* Régional<br />
- L’examen L’examen exo exo-buccal exo<br />
buccal<br />
Il est réalisé par l’inspection et la palpation qui permettront de déceler <strong>des</strong> signes<br />
fonctionnels (douleur), <strong>des</strong> signes physiques (tuméfaction), un trismus, d’autres<br />
affections de l’appareil manducateur.<br />
- L’examen endo endo-buccal endo<br />
buccal<br />
Il permet d’apprécier l’existence ou non de réflexe nauséeux. L’hygiène bucco-dentaire<br />
devra être évaluée car étant un facteur indiscutable de complications infectieuses.<br />
L’examen de la langue permet d’apprécier son volume, sa tendance à l’étalement.<br />
L’examen local permet de situer la 8 par rapport à la 7, la présence d’une fistule<br />
éventuellement.<br />
Il permet également d’apprécier le volume rétro-molaire, la place existante derrière la 7<br />
pour le calcul de la longueur du tracé d’incision.<br />
* Biologiques<br />
3.2.2- Les examens complémentaires<br />
Ce sont essentiellement les examens sanguins en cas de doute pendant l’interrogatoire.<br />
Ce bilan sanguin est constitué de la numération de la formule sanguine (N.F.S.) du<br />
temps de saignement (T.S.) et du temps de céphaline activateur (T.C.A.).<br />
* Radiologiques<br />
C’est une nécessité absolue parce que la position de la dent de sagesse dans l’os<br />
maxillaire ou mandibulaire peut être assez imprévisible.<br />
Pour cela deux incidences sont fréquemment utilisées : la panoramique et le rétro-<br />
alvéolaire. Il y’a aussi la tomodensitométrie, le mordu occlusal.<br />
3.2.3- Préparation du patient<br />
Cette préparation à une intervention chirurgicale buccale a pour but : d’amener l’opéré à<br />
l’intervention dans les meilleures conditions possibles locales et générales ; de<br />
29
permettre à celle-ci de se dérouler au mieux avec les suites <strong>post</strong>-opératoires les plus<br />
favorables.<br />
Elle consistera-en :<br />
- une mise en état de la cavité buccale<br />
- une préparation psychique<br />
- et une prémédication.<br />
Il s’agira d’abord de supprimer tous les foyers infectieux superficiels et profonds et de<br />
maintenir l’asepsie jusqu’à la cicatrisation. Quant à la prise en charge psychologique du<br />
patient, elle consistera à informer le malade sur l’intervention qu’il va subir et d’exposer<br />
l’<strong>intérêt</strong> de celle-ci afin de créer un climat de confiance et de détente.<br />
Un traitement médicamenteux préopératoire est aussi nécessaire et sera à base<br />
d’<strong>anti</strong>biotiques, d’<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> et d’anxiolytiques selon les cas.<br />
3.3- Les moyens<br />
3.3.1- Médicamenteux<br />
* Médication préopératoire<br />
- Neurosédative Neurosédative [18]<br />
[18]<br />
La préparation psychologique d’un patient est toujours utile avant les interventions au<br />
cabinet dentaire.<br />
La prémédication sédative est indiquée avant tout acte chirurgical d’une certaine<br />
ampleur (dent de sagesse incluse, germectomie) ou chez les sujets présentant une<br />
affection d’ordre générale ou devant un terrain physiologique donné.<br />
Quelques médicaments sont cependant utilisés pour réduire l’anxiété ou les réflexes<br />
nauséeux et apporter ainsi un confort au patient. Ils sont dits neurosédatifs et parmi ces<br />
médicaments : certains sont <strong>anti</strong>-histaminiques et <strong>anti</strong>-émétiques.<br />
D’autres sont dits tranquillisants et sont divisés en deux groupes : mineurs et majeurs.<br />
Parmi ces produits, on peut citer :<br />
pour les anxiolytiques (ou tranquillisants mineurs) :<br />
• les benzodiazépines (tableau I) ;<br />
30
• les barbituriques ( Nembutal ® , Binoctal ® );<br />
pour les neuroleptiques (ou tranquillisants majeurs):<br />
• le Nozinan ® 25mg ; Phénergan ® 25mg….<br />
Tableau I: Benzodiazépines recommandées dans le traitement<br />
D.C.I<br />
de l’anxiété [18]<br />
Nom<br />
commercial<br />
Voie<br />
d’administration<br />
Dose<br />
quotidienne<br />
usuelle<br />
Durée<br />
D’action<br />
Métabolite<br />
principal<br />
Diazepam Valium ® 0,I 4-40 > 20h Actif >20h<br />
Alphazolam Xariax ® 0 1-2 6-20h Actif < 6h<br />
Chlordiazépoxide* Libumim ® 0,I 15-60 6-20h Actif >20h<br />
Lorazepam Temesta ® 0,I 2-6 6-20h Inactif<br />
Oxazepam Seresta ® 0 30-60 6-20h Inactif<br />
Clorazepate* Tranxene ® 0 20-25 < 6h Actif >20h<br />
Biomazepam Lexomil ® 0 20-25 8-10h Actif < 6h<br />
Prazepam Lysanxia ® 0 20-40 < 6h Actif >20h<br />
*existe aussi sous forme de capsule à libération retardée; 0:orale; I: injectable.<br />
- Antibiotique [31]<br />
Les <strong>anti</strong>biotiques sont <strong>des</strong> substances ayant la propriété d’empêcher la prolifération<br />
microbienne (action bactériostatique) ou de la détruire (action bactéricide).<br />
Les principales familles d’<strong>anti</strong>biotiques intéressant l’odontostomatologie sont :<br />
Les betalactamines, les macroli<strong>des</strong>, les cyclines, les nitro-imidazolés, les aminosi<strong>des</strong>.<br />
Le tableau II : indique le choix <strong>des</strong> <strong>anti</strong>biotiques en odontologie et en stomatologie<br />
proposé par le groupe de travail de l’agence nationale pour le développement de<br />
l’évaluation médicale (ANDEM).<br />
Le tableau III : résume la posologie, le rythme d’administration et les modalités de prise.<br />
31
Tableau II: Choix <strong>des</strong> <strong>anti</strong>biotiques proposés par le groupe de travail de<br />
Famille<br />
D’<strong>anti</strong>biotique<br />
Pénicilline V<br />
et G voie<br />
(injectable)<br />
l’A.N.D.E.M. [31]<br />
spectre<br />
++<br />
Diffusion<br />
Os/salive<br />
toxicité<br />
Retenu en<br />
première<br />
intention<br />
Pénicilline A ++ ++/ + Oui<br />
Pénicilline<br />
A+acide<br />
clavulanique<br />
+++<br />
+/<br />
++/<br />
+<br />
++<br />
Oui<br />
Non (2 ème<br />
intention)<br />
Cyclines + ++/ ++ Non<br />
Macroli<strong>des</strong> ++ ++/+++ + Oui<br />
Lincosami<strong>des</strong> +++ ++/ ++ Non (2 ème<br />
intention)<br />
Synergistines +++ ++/ + Oui<br />
Vancomycine<br />
teicoplanine<br />
Nitrio-<br />
imidazolés<br />
++<br />
+<br />
+/<br />
+++<br />
EL: endocardite infectieuse (<strong>anti</strong>biotique réservé à l’usage hospitalier)<br />
++/<br />
+<br />
Réservé pour<br />
<strong>anti</strong>bioprophylaxie<br />
EL<br />
Oui (en<br />
association)<br />
32
Tableau III: Modalités de prescription de quelques <strong>anti</strong>biotiques [31]<br />
Molécule<br />
Betalactamines<br />
-Amoxicilline :<br />
Clamoxyl ®<br />
(250,500,1)<br />
Association<br />
-Amoxicilline<br />
(1g)+acide<br />
clavulanique<br />
(125 mg)<br />
Augmentin ® (1g<br />
/125 mg )<br />
Macroli<strong>des</strong><br />
-érythromycine<br />
Ery ® (125, 250,<br />
500)<br />
Lincosamide<br />
-Clindamycine:<br />
Dalacine ® (300)<br />
Association<br />
-Spiramycine+<br />
métronidazol<br />
Rodogyl ®<br />
(750000UI+125)<br />
Association<br />
-Métacycline+<br />
Lysosyme<br />
Lysocline ®<br />
Posologie<br />
adulte<br />
2 g /24h<br />
2 à 3g /24h<br />
+250 à<br />
375mg /24h<br />
1 à 3g /24h<br />
600 à 2400<br />
mg / 24h<br />
3 à 4,5 MUI<br />
/ 24h<br />
500 à 750<br />
mg /24h<br />
600mg/24h<br />
Rythme<br />
d’administration<br />
2 prises /j<br />
1 cp 2 x /j<br />
2 ou 3 prises/j<br />
2 cp ou 1 sachet 2-3<br />
fois /j<br />
2 à 3 prises /j<br />
3 ou 4 prises /j<br />
3-4 gél. /j<br />
2 ou 3 prises/j<br />
2 cp 2 à 3 fois/j<br />
1 cp 2 fois /j<br />
1 cp 3 fois /j<br />
2 prises /j<br />
1 gél. 2 fois /j<br />
Prise<br />
<strong>des</strong> <strong>anti</strong>biotiques<br />
Indifférent<br />
Au début <strong>des</strong> repas<br />
Avant les repas<br />
Indifférent<br />
Au cours <strong>des</strong> repas<br />
En dehors <strong>des</strong> repas<br />
avec suffisamment de<br />
liquide.<br />
Cp.=comprimé(s); gél.=gélule(s); MUI=millions d’unités internationnales.<br />
33
- Anti Anti-inflammatoire Anti<br />
inflammatoire [49] [49]<br />
Ils permettent de prévenir les signes de l’inflammation tels que : l’œdème, la douleur, la<br />
chaleur, la rougeur.<br />
On distingue trois types d’<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> en fonction de leurs mo<strong>des</strong> d’action :<br />
- les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens (A.I.S.) ou corticoï<strong>des</strong>.<br />
-les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens (A.I.N.S.)<br />
- les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> enzymatiques.<br />
→ Les ant-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens (corticoï<strong>des</strong>) (tableau IV)<br />
Les corticoï<strong>des</strong> sont <strong>des</strong> hormones élaborés par les glan<strong>des</strong> surrénales;ils peuvent<br />
aussi être <strong>des</strong> produits de synthèse.<br />
Leur mode d’action se fait sur toutes les composantes de l’inflammation en s’opposant à<br />
l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de l’acide<br />
arachidonique, à partir de la membrane cellulaire ( figure 16). Cet acide arachidonique<br />
est un constituant normal <strong>des</strong> membranes cellulaires. Il joue un rôle majeur dans<br />
l’inflammation car è l’origine de la production de leucotriènes, <strong>des</strong> prostaglandines, du<br />
thrombaxane A2 et du Paf-acether. Ils ont donc une action globale et rapide sur<br />
l’inflammation.<br />
Leurs indications ont tendance à se développer notamment en chirurgie buccale, dans<br />
les pays développés. Ils trouvent leur place lors <strong>des</strong> avulsions de dents filtrant avec le<br />
canal mandibulaire. Les corticoï<strong>des</strong> d’action rapide (bétaméthasone, dexaméthazone,<br />
hémisuccinate d’hydrocortisone,…) ont toujours leur place dans la pharmacopée<br />
d’urgence notamment au cours <strong>des</strong> accidents allergiques.<br />
Les modalités de prescription sont pour 60 kg et plus d’une posologie de 1 mg / kg, soit<br />
3 comprimés de Cortancyl ® 20 le matin de l’intervention (respect de la chronologie de la<br />
cortisone) puis 3 comprimés les deux ou trois matins suivants.<br />
Précautions d’emploi :<br />
En per os la prise <strong>des</strong> corticoï<strong>des</strong> aura lieu au cours <strong>des</strong> repas.<br />
34
Tableau IV: Quelques <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens (ou corticoï<strong>des</strong>) utilisées en<br />
odonto-stomatologie (liste non limitative) [49]<br />
D.C.I.<br />
Noms<br />
commerciaux<br />
Présentation<br />
Bétaméthasone Celestène ® Comp. à 0,5 mg<br />
Déxaméthasone<br />
Méthyl-<br />
prednisolone<br />
Prednisone<br />
Decadron ®<br />
Soludecadron ®<br />
Medrol ®<br />
Solumedrol ®<br />
Sol. inject. à 4, 8 et 20 mg<br />
Comp. à 0,5 mg sol. Inject.<br />
à 4 mg<br />
Comp. à 4 mg<br />
Sol. inject. à 20, 40 et 120<br />
mg<br />
Doses / 24 h<br />
Attaque Entretien<br />
4 à 6 mg 0,5 à 2 mg<br />
4 à 20 mg /<br />
4 à 6 mg 0,5 à 1 mg<br />
4 à 20 mg /<br />
32 à 48 mg 4 à 16 mg<br />
40 à 120 mg /<br />
Cortancyl ® Comp. à 1, 5 et 20 mg 40 à 60 mg 5 à 20 mg<br />
Prednisolone Solupred ® Comp. à 5 et 20 mg 20 à 60 mg 5 à 20 mg<br />
Dose moyenne: 1mg / kg / 24h; Comp.=comprimés; Sol.=solution; inject.=injectable<br />
mg=milligramme<br />
35
Phospholipase A2<br />
AINS<br />
Phostaglandines<br />
(Inflammation)<br />
Figure 16: Mode d’action <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens et non stéroïdiens<br />
[49]<br />
Phospholipi<strong>des</strong> membranaires<br />
Acide arachidonique<br />
Cyclo-oxygénase<br />
(Hémostase)<br />
Lypo-oxygénase<br />
Thromboxane A2 Leucotriènes<br />
→ Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens (tableau V)<br />
Ils n’agissent que sur une partie de la composante inflammatoire en bloquant la<br />
dégradation de l’acide arachidonique par la voie de la cyclo-oxygénase.<br />
Ils s’opposent donc à la production <strong>des</strong> prostaglandines et de la thrombaxane A2 et<br />
agissent également sur la composante cellulaire de l’inflammation en bloquant la<br />
mobilité de cellules notamment les macrophages.<br />
(Allergie)<br />
Paf-acether<br />
Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens ont une action réduite par rapport à celle <strong>des</strong><br />
<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens. Ils agissent sur la composante cellulaire de<br />
l’inflammation en bloquant la mobilité <strong>des</strong> cellules notamment celle les macrophages.<br />
AIS<br />
36
En chirurgie, les A.I.N.S. seront prescrits à chaque fois qu’il y’a un risque d’apparition<br />
d’un œdème <strong>post</strong>-opératoire.<br />
Modalités de prescription : les 4 jours précédant l’intervention puis les deux jours<br />
suivants.<br />
Tableau V: Quelques <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens (A.I.N.S.) [49]<br />
Arylacétates<br />
Produits<br />
-dicloflénac (voltarène*)<br />
Dérivés proprioniques<br />
-kétoprofène (Profénid*)<br />
-naproxène (Apranax*)<br />
-ibuprofène (Brufen*)<br />
-flurbiprofène (Cébutid*)<br />
Fénamates<br />
-ac. niflumique (Nifluril*)<br />
-ac. Méfénamique (Ponstyl*)<br />
Dérivés indolés<br />
-indométacine (Indocid*)<br />
Dérivés pyrazolés<br />
-Phénylbutazone (Butazolidine*)<br />
Oxicams<br />
-ténoxicam (Tilcotil*)<br />
-piroxicam (Feldène*)<br />
Ac. = acide<br />
Posologie usuelle<br />
Chez l’adulte<br />
(mg / j)<br />
150<br />
150<br />
275 à 750<br />
1200<br />
200<br />
750<br />
1000<br />
75<br />
300<br />
20<br />
20<br />
Nombre de prises<br />
Quotidiennes<br />
3<br />
2<br />
1 à 2<br />
3<br />
2<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
1<br />
2<br />
37
→Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> enzymatiques (tableau VI)<br />
Ils ont une action purement protéolytique en dégradant les éléments cellulaires et<br />
circulants.<br />
Bien qu’ayant une activité mineure par rapport aux deux groupes précédents, ils ont le<br />
gros avantage d’être bien toléré par le tractus digestif.<br />
Ils conviennent aux patients ayant <strong>des</strong> antécédents gastro-intestinaux.<br />
Tableau VI: Quelques <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> enzymatiques [49]<br />
D.C.I.<br />
Alpha-amylase<br />
D.C.<br />
Présentations<br />
Maxilase Comprimés<br />
Sirop<br />
Posologie<br />
Adulte / 24h.<br />
1 comp. x 3<br />
1 c. à S. x 3<br />
Bromélaine Extranase Comprimés 3 comp. x 3<br />
Chymotrypsine<br />
Serrapeptase<br />
Trypsine+<br />
ribonucléase +<br />
chymotrypsinogène<br />
Alphachymo-<br />
Trypsine<br />
Dazen<br />
Ribatran<br />
Comprimés<br />
Comprimés<br />
Comprimés<br />
D.C.I. = Dénomination commune internationale<br />
D.C. = Dénomination commerciale<br />
2 comp. x 3 à 4<br />
3 à 4 comp.<br />
3 à 4 comp.<br />
38
→ Contre indications <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong><br />
En cas :<br />
• d’ulcère gastro-duodénal en évolution voire en cas de troubles gastro-intestinaux,<br />
• d’affection bactérienne ou mycosique non contrôlée par un traitement spécifique,<br />
• d’affection virale,<br />
• d’hypersensibilité aux <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong>,<br />
• d’immuno-dépression,<br />
• de troubles de la coagulation,<br />
• d’antécédents allergiques(asthme, urticaire),<br />
• d’insuffisance hépatique ou rénale,<br />
• grossesse (dans le dernier trimestre).<br />
* Médication <strong>post</strong>-opératoire<br />
- Les antalgiques antalgiques [33, 41, 42] (tableau (tableau VII)<br />
Ce sont <strong>des</strong> médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les<br />
sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent ou rendent supportable sans agir<br />
sur leur cause, à la différence <strong>des</strong> anesthésiques, ils n’altèrent pas les autres<br />
sensations ni la conscience.<br />
En 1984, l’O.M.S. (organisation mondiale de la santé) a proposé un protocole de prise<br />
en charge de la douleur en définissant 3 paliers :<br />
• le palier 1: correspond à <strong>des</strong> douleurs d’intensité faible et doit être traité avec <strong>des</strong><br />
médicaments non morphiniques: paracétamol.<br />
• le palier 2: correspond à <strong>des</strong> douleurs d’intensité modérée et doit être traité avec <strong>des</strong><br />
morphiniques faibles ou « mineurs » qui comprennent la codéine, le<br />
dextropropoxyphène, administrés seuls ou en association avec les médicaments du<br />
palier 1.<br />
• le palier 3: correspond à <strong>des</strong> douleurs d’intensité forte et doit être traité avec <strong>des</strong><br />
morphiniques forts ou « majeurs »: morphine, hydromorphine, fentanyl. Pratiquement, ils<br />
ne sont jamais prescrits en odontologie.<br />
39
Tableau VII: Quelques antalgiques opioï<strong>des</strong> et non opioï<strong>des</strong>, purs ou associés [33]<br />
Spécialités<br />
Antalgiques opioï<strong>des</strong><br />
- Agonistes purs faibles<br />
Topalgic ® 50 mg<br />
Contramal ® 100 mg<br />
- Agonistes et antagonistes<br />
partiels<br />
Temgénic ® 0,2 mg<br />
Antalgiques non opioï<strong>des</strong><br />
- Dérivés du para-<br />
aminophénol<br />
Daphalgan ® 500 mg<br />
Doliprane ® 500 mg<br />
- Anti-<strong>inflammatoires</strong> non<br />
Dolobis ®<br />
stéroïdiens<br />
Advil ® 200 mg<br />
Alève ® 200 mg<br />
Surgam ® 100 mg<br />
Topfena ® 50 mg<br />
- Dérivés de l’amino-4<br />
quinoléine<br />
Idarac ® 200 mg<br />
Principe actif<br />
Tramadol chlorhydrate<br />
Tramadol chlorhydrate<br />
Buprénorphine<br />
Paracétamol<br />
Paracétamol<br />
Diflunisal<br />
Ibuprophène<br />
Naproxène<br />
Acide tiaprofénique<br />
Kétoprophène<br />
Floctafénine<br />
Exemple de<br />
posologie<br />
(adulte)<br />
1-2 gl 4 x / j<br />
1 cp 2 x / j<br />
1 cp 3 x / j<br />
1-2 gl 3 x / j<br />
1 cp 4 x / j<br />
1-2 gl 2 x / j<br />
2 cp 3 x / j<br />
1 cp 2 à 3 x / j<br />
2 cp 3 x / j<br />
1 à 2 gl 3 x / j<br />
1 cp 3 x / j<br />
40
(suite)<br />
Associationsd’antalgiques<br />
opioï<strong>des</strong> et non opioi<strong>des</strong><br />
Algisédal ®<br />
Klipal ®<br />
Di-antalvic ®<br />
Propofan ®<br />
Paracétamol 400 mg +<br />
codéine 25 mg<br />
Paracétamol 600 mg +<br />
codéine 50 mg<br />
Paracétamol 400 mg +<br />
dextropropoxyphène 30<br />
mg<br />
Paracétamol 400 mg +<br />
dextropropoxyphène 27<br />
mg + caféine 30 mg<br />
Cp.= comprimés; gl.= gélules; x = fois; /=par; j =jour<br />
- Les <strong>anti</strong>septiques locaux [32] (tableau VIII) VIII)<br />
1 cp 3 x / j<br />
1 cp 3 x / j<br />
1 gl 4 x / j<br />
1 cp 3 x / j<br />
Ils sont utilisés à l’état pur ou dilués et permettent une bonne désinfection de la cavité<br />
buccale. Les plus utilisés sont ceux à base de chlorhexidine, d’iode et d’héxétidine.<br />
41
Tableau VIII: Quelques <strong>anti</strong>septiques locaux [32]<br />
Spécialités<br />
Alodont ®<br />
Eludril ®<br />
Givalex ®<br />
Halita ®<br />
Hextril ®<br />
Prexidine ®<br />
Paroex ®<br />
Veybirol-tyrothricine ®<br />
Principes actifs<br />
Cétylpyridinium chlorure, vératrole, chlorobutanol,<br />
eugénol<br />
Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol,<br />
docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate de<br />
sodium, chloroforme.<br />
Héxétidine, choline salicylate, chlorobutanol,<br />
menthol.<br />
3.3.2- Chirurgicaux<br />
Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine,<br />
cétylpyridinium chlorure<br />
héxétidine, menthol<br />
Digluconate de chlorhexidine, menthol<br />
Digluconate de chlorexhidine sans alcool<br />
Formaldéhyde, tyrothricine, teintures végétales<br />
3.3.2.1- Principes généraux [17]<br />
Les différents temps chirurgicaux sont en principe précédés par la mise en place d’un<br />
champ opératoire et la préparation du matériel chirurgical:<br />
* Le champ opératoire<br />
En pratique quotidienne un champ propre non stérile est déposé sur le patient<br />
protégeant ses épaules, son thorax et ses cuisses.<br />
42
* L’instrumentation<br />
Le premier instrument prélevé est un plateau stérile et le reste du matériel est disposé<br />
de la même façon dans le plateau par ordre chronologique de leur utilisation.<br />
Les éléments d’intervention non stérilisables à chaud tels que les aiguilles ou le fil de<br />
suture doivent être <strong>des</strong> éléments mono-usage, sous emballage stérile unitaire.<br />
* D’anesthésie [18]<br />
3.3.2.2- Matériel (figures 17a et b)<br />
Ce sont la seringue, les aiguilles et les carpules.<br />
* D’exraction chirurgicale [13]<br />
Est constitué par l’aspirateur chirurgical:<br />
- Pour le le temps muqueux<br />
On utilise : le bistouri à lame 11 ou 15, les décolleurs ou rugines, les écarteurs (de<br />
DEUTREY ou de FARABOEUF), les pinces ou précelles à griffes, la pince porte aiguille<br />
et les ciseaux, le fil de suture.<br />
- Pour le temps osseux<br />
Il y’a les instruments rotatifs : la pièce à main chirurgicale ou la turbine utilisées avec<br />
<strong>des</strong> fraises (ZEKRYA chirurgicales), les pinces gouges.<br />
- Pour le le temps dentaire<br />
C’est les syn<strong>des</strong>motomes (faucille de CHOMPRET ou de BERNARD), les élévateurs<br />
(fins, droits, coudés), les daviers (à dent de sagesse, à racine).<br />
43
Fig. 17a<br />
Fig17b<br />
Fig.17a et b: Matériel d’avulsion chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse inférieures<br />
enclavées ou incluses<br />
44
3.4- L’avulsion chirurgicale<br />
Les inclusions, les rétentions et les enclavements dentaires, de par les complications<br />
qu’elles engendrent constituent les principaux motifs d’extraction chirurgicale mais sont<br />
rarement indiqués avant l’age de douze ans.<br />
* L’anesthésie<br />
3.4.1- Technique<br />
La technique anesthésique se fait en deux temps :<br />
• une anesthésie loco-régionale à l’épine de SPIX <strong>des</strong>tinée à insensibiliser le nerf<br />
dentaire inférieur.<br />
• une anesthésie locale ou anesthésie de complément dont la finalité est d’insensibiliser<br />
les muqueuses et gencives vestibulaires.<br />
Cependant, dans certains cas rares mais bien codifiés, le praticien aura recours à<br />
l’anesthésie générale.<br />
* Le temps muqueux (figure 18)<br />
L’incision est réalisée le plus souvent avec une lame de bistouri n°15. Elle doit être<br />
franche et nette, intéressant dans un même temps la muqueuse et le périoste tout en<br />
restant au contact osseux. Son tracé doit respecter les éléments anatomiques de<br />
voisinage. Plusieurs types de tracés ont été décrits. La présence <strong>des</strong> cuspi<strong>des</strong><br />
apparentes, les habitu<strong>des</strong> de l’opérateur et l’état local de la muqueuse peuvent orienter<br />
les choix.<br />
Et on distingue :<br />
• l’incision linéaire qui suit le collet <strong>des</strong> dents, sectionnant l’attache de la gencive<br />
marginale, intéressant les hémi-papilles.<br />
• et une incision de décharge ou en « baïonnette » composée de deux segments :<br />
- un segment <strong>post</strong>érieur allant de la base de la branche montante à l’angle disto-lingual<br />
de la deuxième molaire.<br />
- l’autre segment est une incision de décharge vestibulaire qui permet une meilleure<br />
exposition du site opératoire.<br />
45
La muqueuse vestibulaire est libérée au décolleur ou à la rugine sur toute la surface<br />
permise par l’incision. Le contact osseux est gardé de façon permanente et permet<br />
l’exposition de la dent et de la corticale externe.<br />
Un écarteur atraumatique expose toute la zone d’os alvéolaire qui va être sacrifiée.<br />
La muqueuse est décollée avec prudence. Ce temps est souvent rendu difficile par les<br />
nombreuses adhérences et la présence du capuchon muqueux. Le syn<strong>des</strong>motome<br />
faucille de CHOMPRET est souvent utilisé pour libérer ces attaches.<br />
Le lambeau interne est récliné par un instrument strictement sous-périosté qui protègera<br />
le nerf lingual durant toute l’intervention.<br />
* Le temps osseux (figure 19)<br />
Fig. 18: Tracés d’incision muqueuse [47]<br />
L’ostéotomie dépend de beaucoup de facteurs et ne peut être systématisée. Elle<br />
dépend <strong>des</strong> caractères anatomiques particuliers de la dent, de ses rapports et de son<br />
degré d’inclusion. Dans tous les cas, le sacrifice doit être calculé, orienté vers la plus<br />
grande économie osseuse possible. L’irrigation de l’os doit être permanente pour éviter<br />
tout échauffement.<br />
1. Incision linéaire<br />
2 -3- 4. Incisions de<br />
décharge<br />
vestibulaire<br />
46
* Le temps dentaire (figure 19)<br />
• Il se fait par la mobilisation de la dent lorsque le dégagement est jugé suffisant en<br />
introduisant un élévateur dans la gouttière disto-vestibulaire.<br />
• L’avulsion proprement dite est réalisée lorsque l’opérateur désolidarise la dent de son<br />
alvéole en amorçant un mouvement ascendant. Pour cela la dent est cueillie avec le<br />
davier en effectuant un mouvement de traction vers le haut mais aussi de bascule<br />
vestibulaire et linguale. Ensuite elle est nettoyée et l’on vérifie son intégrité avant de<br />
passer au dernier temps de l’avulsion.<br />
* Le temps final ( figure 19)<br />
• L’alvéole est nettoyée, à l’aide d’une curette.<br />
• Un parage de la plaie se fait par lavage abondant qui permet une élimination de tous<br />
les débris.<br />
• La suture favorise la qualité et la rapidité de la cicatrisation.<br />
Les points de repère sont suturés en premier pour éviter tout déplacement et toute<br />
tension sur le lambeau.<br />
Les fils non résorbables seront ôtés à partir du huitième jour suivant l’intervention.<br />
1. incision 2 a. Trépanations 2 b. Trépanations 3 a. ostéotomie 3 b. ostéotomie<br />
4. élevation 5. avulsion 6. curetage 7. suture<br />
Figure19:Temps classiques pour l’avulsion chirurgicale d’une dent de sagesse<br />
mandibulaire incluse [47]<br />
47
* Peropératoires [48]<br />
3.4.2- Complications<br />
- Au cours de l’incision<br />
Les risques hémorragiques sont dus le plus souvent à une incision trop externe ou trop<br />
interne, mal contrôlée qui provoque une lésion de la joue ou du pilier antérieur.<br />
La compression pendant quelques minutes (compresses ou mèches hémostatiques)<br />
vient rapidement à bout de ces suffusions hémorragiques.<br />
- Au cours du décollement<br />
Si l’incision n’est pas assez profonde et ne va pas d’emblée jusqu’au périoste, le<br />
décollement risque d’être incomplet et de léser la muqueuse et les parties molles.<br />
L’usage d’un bistouri et la réalisation d’une incision franche et perpendiculaire au plan<br />
osseux permet d’éviter cet écueil.<br />
- Au cours de la trépanation<br />
L’utilisation d’instruments rotatifs doit se faire sous irrigation continue afin d’éviter tout<br />
risque de nécrose osseuse ultérieure par échauffement. La trépanation se fait par<br />
courtes séquences et au contact de la dent de sagesse et non au voisinage de la 2 ème<br />
molaire.<br />
Le lambeau muco-périosté peut d’être traumatisé par les instruments rotatifs.<br />
L’échauffement de l’instrument rotatif utilisé de façon prolongée peut également<br />
provoquer <strong>des</strong> brûlures, d’autant plus graves et profon<strong>des</strong> qu’elles surviennent dans <strong>des</strong><br />
territoires anesthésiés.<br />
Si le forage est trop profond dans la cavité alvéolaire, une perforation malencontreuse<br />
d’une paroi du canal alvéolaire inférieur peut provoquer un saignement important qui a<br />
tendance à s’accentuer après l’avulsion de la dent. Dans ce cas, la compression permet<br />
de contrôler rapidement et efficacement cette hémorragie, habituellement d’origine<br />
veineuse.<br />
48
- Au cours de la mobilisation et de l’avulsion de la dent dent<br />
dent<br />
• La fracture de l’angle mandibulaire<br />
Elle est possible mais très rare ; elle peut se produire dans les cas suivants : inclusion<br />
basse, ostéotomie excessive, mouvement de luxation mal contrôlé, avulsion chez le<br />
vieillard (os mandibulaire fragile et ostéoporotique); volumineux kyste péricoronaire.<br />
Elle se manifeste cliniquement de façon caractéristique par : un craquement évocateur,<br />
parfois une mobilité <strong>des</strong> segments osseux, une hémorragie importante et le plus<br />
souvent, par une éviction de la dent de sagesse de son alvéole.<br />
La conduite à tenir consiste en une toilette de l’alvéole, un parage soigneux local et un<br />
contrôle radiologique.<br />
Le traitement fait appel aux règles habituelles de traitement <strong>des</strong> fractures de la<br />
mandibule dont l’indication repose sur les bilans cliniques et radiologiques.<br />
• La fracture d’un apex<br />
Elle est de survenue plus fréquente. Il convient alors de tenter d’ « aller chercher »cet<br />
apex fracturé, mais pas à n’importe quel prix. Les suites restent relativement simples<br />
par rapport aux risques de complications encourus en cas d’acharnement. En cas<br />
d’échec, le patient est prévenu et rassuré.<br />
• Le traumatisme du nerf alvéolaire inférieur<br />
Il n’est pas rare. La section et l’étirement restent heureusement exceptionnels. Le plus<br />
souvent, il s’agit d’une contusion ou d’une compression par un hématome <strong>post</strong>-<br />
opératoire. Ces lésions se traduisent par une anesthésie, une hypoesthésie ou <strong>des</strong><br />
dyesthésies dans le territoire labio-mentonnier homolatéral. La récupération peut se<br />
faire de manière complète ou partielle et l’évolution se fait sur une période de 6 à18<br />
mois.<br />
• Le traumatisme du nerf lingual<br />
Cet accident se manifeste par une symptomatologie voisine dans les deux tiers<br />
antérieurs de l’hémi-langue homolatéral. Des troubles trophiques et <strong>des</strong> lésions de<br />
morsure sont les séquelles le plus souvent observées.<br />
49
* Post-opératoires [17, 48]<br />
- Infectieuse Infectieuses Infectieuse<br />
→ L’alvéolite<br />
Il s’agit d’un incident <strong>post</strong>-extractionnel imprévisible caractérisé par une altération du<br />
processus physiologique de formation du caillot sanguin. Il en existe trois entités<br />
cliniques qui sont :<br />
• l’alvéolite sèche ou « dry socket »<br />
• l’alvéolite suppurée ou purulente,<br />
• l’alvéolite marginale superficielle.<br />
Le traitement de ces alvéolites repose sur <strong>des</strong> moyens médicamenteux et chirurgicaux.<br />
Parmi les <strong>anti</strong>biotiques, les molécules suivantes sont généralement utilisées seules ou<br />
en association sont les bétalactamines, les macroli<strong>des</strong>, les céphalosporines surtout de<br />
2 ème ou de 3 ème génération . Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> en particulier les non stéroïdiens:<br />
acide niflumique, diclofénac, kétoprofène…<br />
L’utilisation <strong>des</strong> antalgiques est aussi préconisée et de préférence le paracétamol.<br />
Des <strong>anti</strong>septiques locaux sont généralement prescrits parmi lesquels on citera<br />
l’héxitidine, la polyvidone iodé.<br />
Certains auteurs utilisent <strong>des</strong> pâtes à base d’eugénol et d’oxyde de zinc, <strong>des</strong> cônes<br />
<strong>anti</strong>biotiques, de l’Alvogyl ®<br />
Le traitement chirurgical repose surtout sur le curetage alvéolaire en cas d’alvéolite<br />
suppurée. Ce qui permet de débarrasser l’alvéole de son contenu infecté et aura<br />
l’avantage de créer un nouveau saignement avec possibilité de formation d’un caillot<br />
sanguin plus résistant.<br />
→ Les cellulites<br />
Les cellulites <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> sont rares et proviennent de plusieurs étiologies<br />
possibles :<br />
• <strong>des</strong> actes opératoires réalisés sans couverture <strong>anti</strong>biotique ;<br />
• <strong>des</strong> fractures radiculaires avec le fragment laissé en place ;<br />
• une mauvaise hygiène bucco-dentaire ;<br />
• <strong>des</strong> fautes d’asepsie ;<br />
50
• <strong>des</strong> dents extraites atteintes de parodontopathies ;<br />
• <strong>des</strong> mortifications pulpaires ;<br />
• <strong>des</strong> complications de fracture osseuse ou d’alvéolite.<br />
Le traitement <strong>des</strong> cellulites consiste à instaurer une <strong>anti</strong>biothérapie si celle-ci n’est pas<br />
collectée. Quant au traitement <strong>des</strong> cellulites collectées, il sera médicamenteux et<br />
chirurgical<br />
→ Les ostéites<br />
Ce sont <strong>des</strong> affections <strong>inflammatoires</strong> et infectieuses du tissu osseux qu’il s’agisse<br />
d’une infection microbienne ou parasitaire, d’une atteinte physique ou chimique.<br />
Le traitement préventif de ces ostéites, consiste à éviter les infections <strong>post</strong>-<br />
<strong>extractionnelles</strong>, en particulier les cellulites.<br />
→ Le trismus<br />
Il doit en pratique, faire rechercher une complication infectieuse ou traumatique. C’est<br />
souvent un phénomène habituel après extraction d’une dent de sagesse enclavée ou<br />
incluse. Il accompagne alors l’œdème et ne doit pas se prolonger.<br />
- Neurologiques<br />
→ Les douleurs <strong>post</strong>-opératoires<br />
Ces douleurs sont plutôt rencontrées dans les extractions chirurgicales ou dans les<br />
complications <strong>post</strong>-opératoires.<br />
Il peut s’agir <strong>des</strong> dents voisines qui ont pu être traumatisées par le mauvais usage de<br />
l’élévateur ; ceci se traduit par <strong>des</strong> douleurs de type <strong>des</strong>modontal.<br />
Il peut s’agir également de douleurs de type névralgies sous forme de paresthésie<br />
douloureuse localisée ou diffuse.<br />
Pour faire face à ces douleurs, le praticien dispose surtout de moyens médicamenteux.<br />
De nombreuses options thérapeutiques existent, il faut bien sur aller <strong>des</strong> plus simples<br />
aux plus complexes, mais toujours envisager le traitement de la cause chaque fois que<br />
possible.<br />
51
- Vasculaires<br />
Les hémorragies relèvent le plus souvent d’une faute iatrogène ; notamment une<br />
fracture alvéolaire ou apicale. Ces saignements peuvent également procéder d’une<br />
lésion vasculaire ou d’un trouble de la crase sanguine.<br />
Toutefois, une bonne anamnèse combinée aux moyens locaux d’hémostase suffisent à<br />
les juguler.<br />
3.4.3- Conseils <strong>post</strong>-opératoires [48]<br />
La zone opérée est protégée par une compresse mordue sans serrer durant un quart<br />
d’heure après l’intervention.<br />
Après l’intervention, l’opérateur vérifie l’articulé dentaire du patient et l’absence de<br />
luxation temporo-mandibulaire. Ce geste est très important en particulier lors d’une<br />
anesthésie générale et d’une ouverture buccale prolongée par écarteur, le patient ne<br />
pouvant donner d’indication sur son occlusion.<br />
Le patient évitera la consommation de tabac dans les 24 premières heures.<br />
Dans cette même période, la préférence ira aux boissons froi<strong>des</strong>, voir glacées, plutôt<br />
qu’aux boissons chau<strong>des</strong> afin de favoriser l’hémostase.<br />
L’application d’une vessie de glace après l’intervention limite la douleur et l’œdème<br />
local.<br />
Les antalgiques systématiquement prescrits suffisent le plus souvent à prévenir et<br />
juguler l’algie dès un jour.<br />
Des soins locaux sont prescrits sous forme de bains de bouche et brossage doux au<br />
lendemain de l’intervention.<br />
52
DEUXIEME DEUXIEME PARTIE: PARTIE: PARTIE: NOTRE NOTRE ETUDE<br />
ETUDE<br />
I- JUSTIFICATION ET INTERET<br />
Les extractions chirurgicales <strong>des</strong> dents de sagesse sont <strong>des</strong> actes complexes qui<br />
peuvent être émaillées de suites <strong>post</strong>-opératoires de gravité variable.<br />
Parmi ces complications, les plus fréquentes sont entre autres la douleur, l’œdème, le<br />
trismus.<br />
Et étant donné que la douleur et l’œdème font partie <strong>des</strong> signes cardinaux de<br />
l’inflammation, il est courant d’utiliser <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> dans l’arsenal<br />
thérapeutique médicamenteux pour faire face à ces suites <strong>post</strong>-opératoires.<br />
Toutefois, devant les nombreuses contre indications inhérentes à la prescription <strong>des</strong><br />
<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens (protocole classique) et du fait qu’ils n’agissent que<br />
sur une partie de la composante inflammatoire ; nous avons jugé nécessaire d’utiliser<br />
les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens selon le protocole de LYON étant donné qu’ils<br />
agissent sur toutes les composantes de l’inflammation.<br />
C’est donc fort de ces constats que ce travail a été initié afin d’évaluer la pertinence de<br />
ce protocole qui a douze ans de recul dans le but :<br />
- de répertorier les différentes suites <strong>inflammatoires</strong> après l’avulsion de la dent de<br />
sagesse inférieure.<br />
-d’évaluer l’impact <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens dans leur survenue et leur prise<br />
en charge.<br />
L’<strong>intérêt</strong> de cette étude réside avant tout dans le fait que la prévention et le traitement<br />
de la douleur <strong>post</strong>-opératoire nécessitent la compréhension <strong>des</strong> mécanismes<br />
multifactoriels sous-jacents et à son expression symptomatique. Par ailleurs, le site <strong>des</strong><br />
neuropathies <strong>post</strong>-chirurgicales le plus souvent mentionné est le territoire du nerf<br />
alvéolaire inférieur, après l’avulsion de la troisième molaire mandibulaire.<br />
Le traitement pharmacologique <strong>des</strong> suites opératoires consécutives à l’avulsion de la<br />
dent de sagesse inférieure doit se faire en fonction Ide certains facteurs prédictifs, et de<br />
leur intensité. Il s’agit essentiellement <strong>des</strong> caractéristiques de l’intervention que sont :<br />
53
- la difficulté opératoire,<br />
- la durée de l’acte.<br />
Il faut également prendre en compte :<br />
- la douleur préopératoire,<br />
- l’hygiène buccale défectueuse,<br />
- le tabagisme,<br />
- l’anxiété,<br />
- les facteurs sociaux défavorables.<br />
Dans le protocole que nous nous proposons d’étudier, la prescription <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<br />
<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens ne se fait que sur courte durée (3 jours).<br />
II II- II PATIENTS ET METHODE<br />
2.1- Cadre d’étude<br />
Etant donné que l’utilisation <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens constitue un nouveau<br />
protocole médicamenteux en chirurgie buccale à DAKAR, cette étude a été réalisée<br />
dans le cadre de la clinique de chirurgie buccale du département d’Odonto-Stomatologie<br />
de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar. Elle s’est déroulée sur une période de douze<br />
mois allant de mai 2006 à avril 2007.<br />
Il s’agit de divers patients <strong>des</strong> deux sexes venus consulter pour <strong>des</strong> complications liées<br />
à un accident d’évolution d’une dent de sagesse. Ils étaient âgés de 21 a 44 ans.<br />
Devant la spécificité du protocole, nous en avons expliqué les différents volets à tous les<br />
patients éligibles et ceci sous la forme d’un consentement éclairé pour respecter<br />
l’éthique de ce genre de travail.<br />
2.2- Critères d’inclusion et de non inclusion<br />
Dans notre étude, nous n’avons pris en compte que ceux qui étaient justiciables d’une<br />
extraction chirurgicale intéressant les dents de sagesse enclavées ou incluses<br />
54
mandibulaires. Sont exclus de notre éch<strong>anti</strong>llon d’étude tous les patients justiciables<br />
d’actes opératoires autres que que les avulsions chirurgicales <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
inférieures enclavées ou incluses ou présentant <strong>des</strong> contre indications surtout d’ordre<br />
général.<br />
2.3- Les patients<br />
Notre étude est basée sur la prescription d’<strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens plus<br />
particulièrement le Cortancyl ® 20 et son utilisation par 35 patients (48,61%) devant subir<br />
une extraction chirurgicale d’une dent de sagesse mandibulaire enclavée ou incluse.<br />
2.4- Les moyens<br />
Les matériels utilisés sont :<br />
* Les instruments<br />
- d’extraction chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse ;<br />
- l’échelle visuelle analogique (E.V.A.) pour mesurer l’intensité de la douleur;<br />
- le pied a coulisse pour mesurer l’amplitude de l’ouverture buccale.-<br />
* Les produits<br />
- ce sont les médicaments tels que : le Lysanxia ® , l’Amoxicilline ® , le Cortancyl ® 20, le<br />
Paradex ® , l’Eludril ® .<br />
* La fiche d’enquête (voir annexe)<br />
Elle a permis de réaliser ce travail et elle compte plusieurs paramètres :<br />
- l’état civil,<br />
- le motif de la consultation,<br />
- l’état général,<br />
- l’hygiène bucco-dentaire,<br />
- l’état <strong>des</strong> dents de sagesse,<br />
55
- la dent causale : radiographie et diagnostic,<br />
- la médication,<br />
- les suites <strong>post</strong>-opératoires et leurs contrôles à j1, j3, j7 et j15.<br />
- Etat civil<br />
L’age et le sexe nous permettent de classer les patients et de mieux définir notre<br />
éch<strong>anti</strong>llon ; nous verrons également s’il y’a une tranche d’age dominante et si le sexe<br />
et l’age influent sur l’apparition <strong>des</strong> complications <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> ou non.<br />
- Motif de la consultation<br />
C’est un paramètre grâce auquel nous pouvons répertorier les différents signes<br />
pathologiques liés aux dents de sagesse enclavées ou incluses qui amènent le patient à<br />
consulter et à en déterminer la fréquence.<br />
- Etat général<br />
Cet item nous renseigne sur la distribution <strong>des</strong> différentes affections rencontrées et<br />
éventuellement leur influence sur les réactions <strong>post</strong>-opératoires mais aussi il permet de<br />
savoir si l’acte chirurgical peut avoir <strong>des</strong> répercussions sur l’état général et si le patient<br />
est sous médication afin d’éviter les éventuelles inter-actions médicamenteuses.<br />
- Hygiène bucco-dentaire<br />
Elle peut être déterminante dans l’apparition <strong>des</strong> suites opératoires favorables ou<br />
défavorables car elle fait partie <strong>des</strong> facteurs prédictifs de leur apparition.<br />
Elle a été déterminée par l’utilisation de l’indice d’hygiène oral simplifié (I.H.O.S.)=<br />
l’indice de plaque + l’indice de tartre et concerne 6 dents: les faces vestibulaires de la<br />
11, 16, 26 et 31, et les faces linguales de la 36 et 46.<br />
Pour chaque dent les scores sont les suivantes:<br />
0= absence de plaque ou de tartre.<br />
1= la plaque ou le tartre ne couvre pas plus que le 1/3 de la face de la dent.<br />
2= la plaque ou le tartre couvre plus le 1/3 de la face dentaire sans toutefois<br />
s’étendre sur plus de 2/3.<br />
56
3= la plaque ou le tartre couvre plus les 2/3 de la face dentaire.<br />
La somme <strong>des</strong> résultats obtenus est divisée par le nombre total de dents concernés (6).<br />
Cet indice n’exède jamais 6.<br />
- Etat <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
Le choix de cet item permet de déterminer la présence ou non <strong>des</strong> autres dents de<br />
sagesse sur l’arcade dentaire, si elles ont été extraites ou si elles sont incluses ce qui<br />
peut être confirmé par le cliché radiographique rétro-alvéolaire ou panoramique mais<br />
aussi si elles sont justiciables d’extraction ou non.<br />
- La dent causale<br />
C’est celle qui est incriminée par le patient ou qui est identifié par le praticien grâce aux<br />
examens exo et endo-buccaux et au cliché radiographique.<br />
Son diagnostic permet de confirmer la pathologie de la dent de sagesse incluse ou<br />
enclavée dont souffre le patient et d’en déterminer la fréquence. C’est à partir de là que<br />
l’indication d’avulsion est posée.<br />
- La médication<br />
Elle est constituée par différentes molécules prescrites tant anxiolytique, <strong>anti</strong>biotique,<br />
<strong>anti</strong>-inflammatoire, antalgique et qu’<strong>anti</strong>septique local dans le but de mettre le patient<br />
dans de meilleures conditions physiques et physiologiques afin de réduire les suites<br />
<strong>post</strong>-opératoires.<br />
- Les suites <strong>post</strong>-opératoires<br />
Elles comportent l’algie, l’inflammation, le trismus, l’infection, l’hémorragie et la<br />
cicatrisation et sont contrôlées à j1, j3, j7 et j15.<br />
57
2.5- Méthodologie<br />
Il s’agit d’une étude prospective, <strong>des</strong>criptive et comparative.<br />
Nous y avons inclus tous les patients ayant subit une extraction chirurgicale <strong>des</strong> dents<br />
de sagesse enclavées ou incluses mandibulaires et qui ont pu être suivis et contrôlés à<br />
j1, j3, j7 et j15.<br />
La procédure était la suivante.<br />
Notre éch<strong>anti</strong>llon était divisé en deux groupes : un groupe témoin et un groupe cible.<br />
Les patients du groupe cible (35 patients) ont subi un total de 35 extractions<br />
chirurgicales de dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses et ils étaient<br />
tous sous Cortancyl ® 20, Lysanxia ® , Amoxicilline ® , Paradex ® et Eludril ® .<br />
A l’inverse ceux du groupe témoin (37patients) ont subi 37extractions chirurgicales de<br />
dents de sagesse avec la même prescription à l’exception du Cortancyl ® 20.<br />
Le calcul de l’indice d’hygiène oral simplifié a permis de déterminer la qualité d’hygiène<br />
bucco-dentaire de chaque patient.<br />
Tous les patients ont fait l’objet d’un suivi à j1, j3, j7 et j15 au cours duquel les<br />
paramètres liés aux différentes suites ont été évalués<br />
L’intensité de la douleur a été déterminée par l’utilisation de l’échelle visuelle analogique<br />
graduée à 100.<br />
Le pied à coulisse a permis de mesurer l’amplitude de l’ouverture buccale.<br />
Les paramètres de la fiche d’enquête ont été traités par le logiciel Excel pour le calcul<br />
statistique et l’expression <strong>des</strong> résultats obtenus.<br />
58
III III- III RESULTATS<br />
3.1- Distribution de la population selon le sexe et l’age<br />
3.1.1- Selon le sexe<br />
Notre population d’étude est composée de 72 patients dont 49 de sexe masculin, soit<br />
68% et 23 de sexe fémininin, soit 32%; le sexe-ratio est de 2,19.<br />
Ces résultats sont représentés dans la figure ci-<strong>des</strong>sous.<br />
32%<br />
68%<br />
Fig. 20: Répartition de la population selon le sexe<br />
3.1.2- Selon l’âge<br />
Nos patients étaient âgés de 21 à 44 ans avec une moyenne de 32 + ou –2 ans.<br />
Masculin<br />
Feminin<br />
Nous avons réparti notre population par tranches d’âge de 5 ans et la plus<br />
représentative est celle comprise entre 21 et 26 ans. Elle représente 57% de la<br />
population d’étude (figure 21).<br />
59
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
41<br />
22<br />
[21-26] [27-32] [33-38] [39-44]<br />
7<br />
3<br />
Nombre de Patients par<br />
tranche d'âge<br />
Fig. 21: Répartition de la population selon l’âge ( tranches d’âge de<br />
5 ans)<br />
Tableau IX: Répartition de la population selon l’âge et le sexe<br />
Tranches<br />
d’âge<br />
(de 5 ans)<br />
21 - 26<br />
27 - 32<br />
33 - 38<br />
Hommes 28 13 5<br />
39 - 44<br />
Total<br />
3 49<br />
Femmes 13 9 2 0 23<br />
Total 41 22 7 3 72<br />
60
3.2- Distribution de la population selon le motif de<br />
consultation<br />
Plusieurs motifs ont été recensés avec une prédominance de la douleur (76,4°/°).<br />
Le tableau suivant nous indique les scores de chaque motif de consultation.<br />
Tableau X: Distribution de la population selon le motif de consultation<br />
Motif de la<br />
consultation<br />
Valeur<br />
Absolue<br />
Valeur<br />
Relative<br />
Algie<br />
55<br />
76,4<br />
%<br />
Tuméfaction<br />
5<br />
7%<br />
Trismus<br />
3<br />
4,1%<br />
Fistule<br />
0<br />
0%<br />
Gène<br />
fonctionnel<br />
4<br />
5,6%<br />
Autres<br />
Carie Visite<br />
2<br />
2,8%<br />
systématique<br />
3<br />
4,1%<br />
Total<br />
72<br />
100%<br />
61
3.3- Etat général<br />
La figure 22 montre une variété d’affections impliquant différents organes avec<br />
cependant <strong>des</strong> scores relativement faibles à l’exception de l’ulcère gastro-duodénal.<br />
7,0%<br />
7,0%<br />
15,28%<br />
4,21%<br />
2,7%<br />
2,7%<br />
61,1%<br />
Sans pathologie<br />
Ulcère gastrique<br />
Asthme<br />
Hypertension<br />
Hypotension<br />
Drépanocytose<br />
Sinusite<br />
Fig. 22: Répartition de la population selon la pathologie<br />
3.4- Etat <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
On constate que la grande majorité de notre effectif a les dents de sagesse au complet<br />
comme le montre la figure 23.<br />
25%<br />
75%<br />
Fig. 23: Etats <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
Dents de Sagesse Completes<br />
Dents de Sagesse Incompletes<br />
62
3.5- Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire<br />
La figure 24 résume l’hygiène bucco-dentaire de nos patients.<br />
50%<br />
15%<br />
Fig. 24: Hygiène bucco-dentaire<br />
3.6- La dent causale<br />
35%<br />
Bonne<br />
Moyenne<br />
Mauvaise<br />
3.6.1- Distribution de la dent de sagesse causale à la<br />
mandibule<br />
Le tableau suivant montre la répartition de la dent de sagesse causale incluse ou<br />
enclavée à la mandibule.<br />
Tableau XI: Répartition de la dent de sagesse causale à la mandibule<br />
Dent<br />
38<br />
48<br />
Total<br />
Enclavée 38 29 67<br />
Incluse 2 3 5<br />
Total 40 32 72<br />
63
3.6.2- Distribution <strong>des</strong> diagnostics<br />
Plusieurs pathologies <strong>des</strong> dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses ont<br />
été recensées durant notre enquête. La plus fréquente est représentée par la<br />
péricoronarite congestive aiguë (tableau XII).<br />
Tableau XII: Répartition du diagnostic de la pathologie de la dent de<br />
Diagnostic de<br />
sagesse inférieure causale<br />
la pathologie de la dent<br />
de sagesse inférieure<br />
Nombre et type<br />
d’anomalie<br />
de position<br />
P. C. aigue 46 enclavées<br />
1 incluse<br />
Valeur<br />
absolue<br />
47<br />
Valeur<br />
relative<br />
65,27%<br />
P. C. chronique 10 enclavées 10 13,9%<br />
P. suppurée 2 enclavées<br />
1 incluse<br />
3<br />
4,16%<br />
Carie 5 enclavées 5 7%<br />
Absence de pathologie 4 enclavées 4 5,55%<br />
Accident de désinclusion 3 incluses 3 4,16%<br />
Total<br />
P.= péricoronarite; C.= congestive.<br />
67 enclavées<br />
5 incluses<br />
72<br />
100%<br />
64
3.7- La médication<br />
Tous les patients ont eu la même prescription médicamenteuse. La seule différence<br />
étant celle du Cortancyl ® 20.<br />
Tableau XIII: La Médication<br />
Spécialités<br />
Posologie<br />
(et durée<br />
du<br />
traitement)<br />
Nombre de<br />
Patients<br />
Lysanxia ®<br />
(10 mg / cp)<br />
1cp la veille<br />
1cp 1heure<br />
avant<br />
l’intervention<br />
(2 j)<br />
72<br />
Amoxicilline ®<br />
(500 mg /gel)<br />
2 g / j<br />
(pendant 6 j<br />
s.c. et 7 j<br />
a.c.)<br />
72<br />
Cortancyl ®<br />
20<br />
(20mg / cp)<br />
2 ou 3 cp<br />
/ j<br />
( 3 j )<br />
Paradex ®<br />
(430 mg<br />
/ gel)<br />
4 gel / j<br />
( 5 j )<br />
Cp=comprimé (s); gel=gélule (s); j=jour (s); s.c.=sans cortancyl; a.c.=avec<br />
cortancyl; ml=millilitre ; b.b.=bain de bouche.<br />
35<br />
72<br />
Eludril ®<br />
(100 ml)<br />
Gargarisme<br />
de 15 ml du b.b.<br />
dilué à de l’eau 3<br />
x / j après les<br />
repas ( 6 j )<br />
72<br />
65
* à j1<br />
* à j3<br />
3.8- Distribution <strong>des</strong> suites opératoires<br />
Nombre de patients<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
3.8.1- Douleur<br />
17<br />
Importante<br />
0<br />
19<br />
Moyenne<br />
6<br />
Intensité de la douleur<br />
1<br />
Legere<br />
Fig. 25: Répartition de l’intensité de la douleur à j1<br />
0<br />
Importante<br />
17<br />
0 0<br />
Moyenne<br />
Intensité de la douleur<br />
19<br />
Legere<br />
Fig. 26: Répartition de l’intensité de la douleur à j3<br />
19<br />
6<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
66
* à j7<br />
* à j15<br />
Nombre de patients<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1<br />
Importante<br />
12<br />
2<br />
0 0 0<br />
Moyenne<br />
Intensité de la douleur<br />
Legere<br />
Fig. 27: Répartition de l’intensité de la douleur à j7<br />
Importante<br />
0 0 0 0<br />
1<br />
0<br />
Moyenne<br />
Intensité de la douleur<br />
Legere<br />
Fig. 28: Répartition de l’intensité de la douleur à j15<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
67
* à j1<br />
* à j3<br />
Nombre de patients<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
3.8.2 - Tuméfaction<br />
20<br />
Importante<br />
0<br />
17<br />
Moyenne<br />
Ampleur de la tuméfaction<br />
3<br />
0<br />
Legere<br />
29<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Fig. 29: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j1<br />
2<br />
Importante<br />
27<br />
0 0<br />
Moyenne<br />
Ampleur de la tuméfaction<br />
8<br />
Legere<br />
3<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Fig. 30: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j3<br />
68
* à j7<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1<br />
Importante<br />
26<br />
2<br />
0 0 0<br />
Moyenne<br />
Ampleur de la Tuméfaction<br />
Legere<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Fig. 31: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j7<br />
A j15 aucun cas de tuméfaction n’a été recensé.<br />
* à j1<br />
Nombre de Patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
3.8.3 -Trismus<br />
3<br />
0<br />
21<br />
Serré Moyen Leger<br />
Trismus<br />
1<br />
Fig. 32: Répartition de l’ampleur du trismus à j1<br />
7<br />
7<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
69
* à j3<br />
*à j7<br />
Nombre de patients<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
2<br />
15<br />
0 0<br />
Serré Moyen Leger<br />
Trismus<br />
Fig. 33: Répartition de l’ampleur du trismus à j3<br />
1<br />
2<br />
0 0 0<br />
Serré Moyen Leger<br />
Trismus<br />
Fig. 34: Répartition de l’ampleur du trismus à j7<br />
A j15 aucun cas de trismus n’a été recensé.<br />
16<br />
20<br />
1<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
70
3.8.4- Infection<br />
A j1 et j15, il n’y a eu aucun cas d’infection.<br />
* à j3<br />
* à j7<br />
Nombre <strong>des</strong> patients<br />
Nombre <strong>des</strong> patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
Importante<br />
Importante<br />
0<br />
1<br />
0 0 0<br />
Moyenne<br />
Infection<br />
Legere<br />
Fig. 35: Répartition <strong>des</strong> infections à j3<br />
3<br />
0 0 0 0 0<br />
Moyenne<br />
Infection<br />
Legere<br />
Fig. 36: Répartition <strong>des</strong> infections à j7<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Nbre de patients sans<br />
Cortancyl<br />
Nbre de patients avec<br />
Cortancyl<br />
71
3.8.5- Hémorragie<br />
Les cas d’hémorragie n’ont été recensés qu’à:<br />
* j1<br />
Nombre de patients<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
Importante<br />
0<br />
1<br />
0<br />
Moyenne<br />
Saignement<br />
12<br />
Legere<br />
Fig. 37: Répartition de l’hémorragie à j1<br />
7<br />
Nbre de patients sans<br />
Cortancyl<br />
Nbre de patients avec<br />
Cortancyl<br />
72
3.8.6- La cicatrisation<br />
A j1 et j15, l’évolution de la cicatrisation a été favorable pour tous les<br />
patients <strong>des</strong> deux groupes.<br />
* à j3<br />
Nombre de patients<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
* à j7<br />
Nombre de patients<br />
5<br />
0<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
36<br />
35<br />
favorable défavorable<br />
cicatrisation<br />
1<br />
0<br />
Nbre de patients sans<br />
Cortancyl<br />
Nbre de patients avec<br />
Cortancyl<br />
Fig. 38: Répartition de l’évolution de la cicatrisation à j3<br />
34<br />
35<br />
favorable défavorable<br />
Cicatrisation<br />
3<br />
0<br />
Patients sans Cortancyl<br />
Patients avec Cortancyl<br />
Fig. 39: Répartition de l’évolution de la cicatrisation à j7<br />
73
IV IV- IV DISCUSSION<br />
A la lumière <strong>des</strong> résultats obtenus, nous entamons cette discussion sous l’angle <strong>des</strong><br />
différents paramètres qui nous ont permis de mener à terme cette étude et qui figurent<br />
sur les fiches de recueil de données.<br />
Notre population d’étude est en majorité constituée par <strong>des</strong> étudiants, par conséquent<br />
relativement jeune. Elle comporte 72 patients scindés en deux groupes: un de 35<br />
patients qui est le groupe cible et l’autre de 37 patients le groupe témoin.<br />
Elle est diversifiée tant sur le plan du sexe que celui de l’age.<br />
4.1- Le sexe et l’âge<br />
4.1.1- Sexe<br />
Notre éch<strong>anti</strong>llon était constitué de 72 patients dont 49 de sexe masculin (soit 68%) et<br />
23 de sexe féminin (soit 32%) qui ont subi un total de 72 avulsions chirurgicales de<br />
dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses. La prédominance du sexe masculin<br />
contrairement à la répartition classique de la population sénégalaise quant au sexe<br />
pouvait s’expliquer par le fait que les actes effectués sont <strong>des</strong> avulsions chirurgicales<br />
redoutées par les patients de sexe féminin. Une autre explication pourrait venir du fait<br />
que le nombre d’étudiants de sexe masculin a toujours était plus important que celui <strong>des</strong><br />
étudiants de sexe féminin. A travers ce constat, nous avons encore constaté la disparité<br />
qu’il y’avait dans le taux de scolarisation entre hommes et femmes au Sénégal.<br />
4.1.2- Age<br />
Notre population d’étude avait un âge moyen de 32 ans + ou – 2 ans avec <strong>des</strong> extrêmes<br />
de 21 ans et 44 ans; le sex-ratio était de 2,19. .<br />
Pour affiner nos résultats et mieux caractériser notre population d’étude, nous l’avons<br />
scindé en tranches d’ âge de 5 ans et la plus représentée étant celle comprise entre 21<br />
et 26 ans.<br />
74
Cette fourchette d’âges est celle où s’expriment souvent les phénomènes<br />
<strong>inflammatoires</strong> liés aux complications de l’évolution <strong>des</strong> dents de sagesse et plus<br />
particulièrement celles inférieures.<br />
En effet, les dents de sagesse évoluent entre 18 et 22ans; toutefois devant les ectopies<br />
que sont l’enclavement et l’inclusion, il n’est pas rare de voir <strong>des</strong> patients se présenter à<br />
la consultation suite à <strong>des</strong> incidents ou à <strong>des</strong> accidents <strong>inflammatoires</strong>, infectieux et<br />
autres affectant aussi bien la dent de sagesse que les structures anatomiques<br />
environnantes.<br />
4.2- Motif de la consultation<br />
Il constitue un paramètre assez important qui guide le diagnostic de la dent causale et<br />
par conséquent le choix de l’acte opératoire à effectuer.<br />
Nous avons recensé plusieurs motifs de consultation dominés par l’algie qui concernait<br />
55 patients sur 72 (soit 76,4%). Ce pourcentage élevé peut s’expliquer par le fait que la<br />
douleur caractérise essentiellement les accidents d’évolution <strong>des</strong> dents de sagesse qui<br />
sont <strong>des</strong> affections assez pénibles.<br />
Les autres motifs de consultation étaient exprimés à un degré moindre avec<br />
5 cas de tuméfaction (soit 7%), 3 cas de trismus, gène fonctionnel 4 cas, carie 2 cas,<br />
visite systématique 3 et aucun cas de fistule n’a été recensé.<br />
Une dent de sagesse peut évoluer normalement sur l’arcade sans aucun signe clinique<br />
nécessitant une consultation. Cependant dans certains cas, cette évolution est émaillée<br />
d’incidents ou d’accidents dominés par la douleur, le trismus ou les infections.<br />
Au-delà de leur date normale d’apparition sur l’arcade, on ne parlera plus d’accident<br />
d’évolution mais plutôt d’accident de désinclusion. Une autre situation est celle de la<br />
découverte fortuite consécutive à un examen radiographique ; dans ces cas, tant que la<br />
dent garde un silence clinique, l’attitude thérapeutique sera l’abstention.<br />
75
4.3- Etat général<br />
Au cours de l’examen clinique, il est nécessaire d’identifier les pathologies éventuelles<br />
dont souffrent les patients car elles peuvent influer sur le déroulement ou sur les suites<br />
opératoires.<br />
Par conséquent les antécédents médicaux et les médications en cours peuvent être<br />
<strong>des</strong> facteurs d’aggravation d’un acte de chirurgie buccale surtout en cas d’avulsion<br />
chirurgicale d’une dent de sagesse enclavée ou incluse qui est un acte assez complexe,<br />
lourd et traumatisant.<br />
Certes toutes les pathologies ne peuvent être recensées, mais il convient de répertorier<br />
les plus sujettes à risque. Il s’agit entre autres <strong>des</strong> cardiopathies à risque infectieux,<br />
hémorragique et syncopal.<br />
Les premières sont essentiellement représentées par les valvulopathies et les<br />
cardiopathies congénitales. La prise en charge du risque infectieux est résolue par le<br />
protocole de BROUSSAIS qui consiste à administrer aux patients 3 grammes<br />
d’Amoxicilline en une seule prise une heure et demi avant l’acte.<br />
Quant au risque hémorragique relatif aux cardiopathies, il concerne essentiellement les<br />
patients sous <strong>anti</strong>coagulants, suite à une cardiopathie ischémique. Dans ce cas, c’est<br />
au cardiologue de relever le taux de prothrombine ou l’I.N.R. (International normalized<br />
ratio) à un niveau compatible avec un acte de chirurgie buccale.<br />
Quant au risque syncopal, il relève surtout <strong>des</strong> troubles du rythme dont la gestion est du<br />
domaine du médecin traitant qui indiquera en collaboration avec l’odontologiste la<br />
conduite à tenir.<br />
Les autres affections telles que le diabète, les gastralgies, les affections respiratoires<br />
seront prises en charge avec les spécialistes, mais elles ne constituent pas <strong>des</strong> contre-<br />
indications absolues.<br />
C’est ainsi que dans ce travail, nous avons eu à relever diverses affections qui<br />
concernaient 28 patients (soit 39%) de notre population d’étude. Parmi eux, 11 patients<br />
(soit 15,28%) ont évoqué <strong>des</strong> gastralgies à type d’ulcère gastro-duodénal.<br />
Toutefois, il convient de relativiser ce chiffre dans la mesure où nos patients ont<br />
tendance à confondre un ulcère gastro-duodénal et une simple gastrite.<br />
76
A un degré moindre les autres tares relevées sont: l’hypertension artérielle (soit 7%),<br />
l’asthme (soit 7%), l’hypotension artérielle (4,21%), sinusite et drépanocytose 2,7%.<br />
L’hypertension artérielle contre indique l’utilisation de certains produits tels que les<br />
anesthésiques avec vasoconstricteurs et selon sa sévérité, elle peut faire différer un<br />
acte jugé trop lourd.<br />
Toutefois, l’œdème par conséquent la tuméfaction qui est un <strong>des</strong> signes majeurs du<br />
syndrome inflammatoire est la conséquence de la phase vasculaire de ce syndrome par<br />
le fait que son apparition est due à une augmentation de la pression hydrostatique <strong>des</strong><br />
capillaires lors d’un phénomène inflammatoire [46]. Cependant, nous n’avons pu<br />
corréler cet état d’hypertension à l’apparition d’œdème chez ces patients et en tirer un<br />
résultat significatif.<br />
Dans un autre ordre d’idées, toute prescription médicamenteuse comporte <strong>des</strong> effets<br />
indésirables, <strong>des</strong> contre indications, voire <strong>des</strong> mises en garde. Les <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong><br />
stéroïdiens et plus particulièrement le Prednisone (dénomination commune<br />
internationale) ou Cortancyl ® 20 n’échappe pas à cette règle. C’est ainsi que les<br />
prescripteurs sont avertis pour sa prescription dans les cas de vaccination récente,<br />
d’ulcère digestif, de maladies du colon, d’intervention récente chirurgicale au niveau de<br />
l’intestin, de diabète, d’hypertension artérielle, d’infection (notamment d’antécédents de<br />
tuberculose), d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale, d’ostéoporose et de<br />
myasthénie grave ou une mise en garde spéciale est nécessaire. C’est pourquoi nous<br />
avons jugé plus prudent de ne pas le prescrire pour les patients présentant ce genre<br />
d’affection.<br />
4.4- Etat <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
Dans notre éch<strong>anti</strong>llon, nous avons relevé 54 patients (soit 75%) en possession de<br />
toutes leurs dents de sagesse en bouche et 18 patients (soit 25% ) qui ne les avaient<br />
pas toutes.<br />
Si 75% <strong>des</strong> patients avaient leurs dents de sagesse sur l’arcade, l’on peut évoquer entre<br />
autres raisons le fait que ce sont <strong>des</strong> dents dont l’avulsion est redoutée tant <strong>des</strong><br />
77
praticiens que <strong>des</strong> patients eux mêmes ou qui ne présentaient aucune indication<br />
d’avulsion.<br />
En effet, ce sont <strong>des</strong> actes lourds et souvent émaillés de suites opératoires pénibles.<br />
De ce fait, la plupart <strong>des</strong> patients soulagés par les prescriptions préopératoires d’ordre<br />
médicamenteux ne reviennent plus.<br />
4.5- Hygiène bucco-dentaire<br />
Dans la cavité buccale, pullulent de nombreux micro-organismes saprophytes et<br />
pathogènes ; toutefois grâce au fluide salivaire et à la composition de son écosystème, il<br />
y règne un parfait équilibre. Cependant cet équilibre est perturbé dés lors qu’il y’a une<br />
agression et en particulier par un acte chirurgical. Si l’hygiène orale est défectueuse, cet<br />
acte opératoire peut être entaché de complications infectieuses, voir de retard de<br />
cicatrisation.<br />
Par conséquent la mauvaise qualité de l’hygiène bucco-dentaire a une part non<br />
négligeable dans l’apparition <strong>des</strong> complications <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> surtout<br />
infectieuses.<br />
C’est pourquoi nous avons jugé nécessaire d’évaluer le degré d’hygiène bucco-dentaire<br />
de nos patients grâce à l’indice d’hygiène oral simplifié (I.H.O.S.).<br />
Nos résultats exprimés dans la figure 24 montrent que la moitié (50%) de nos patients<br />
avaient une hygiène buccale médiocre ; celle de 34,7% d’entre eux était jugée moyenne<br />
et seuls 15,3% avaient une bonne hygiène (dont 7 femmes pour 4 hommes ).<br />
Ce fort pourcentage de la meilleure qualité d’hygiène au niveau du sexe féminin peut<br />
être du à une meilleure prise de conscience ou à une coquetterie, mais le nombre<br />
relativement faible de cette catégorie nous interdit toute interprétation.<br />
4.6- Dent causale<br />
Dans notre étude cette dent est soit la dent de sagesse mandibulaire droite ou gauche<br />
enclavée ou incluse.<br />
78
* La radiographie<br />
L’incidence radiographique rétro-alvéolaire a été pratiquée chez tous les patients de<br />
l’étude et l’orthopantomogramme ou panoramique chez ceux pour qui il y’avait un<br />
soupçon d’agénésie ou pour qui il y’avait nécessité de préciser le niveau d’inclusion et<br />
les rapports de voisinage.<br />
Cependant, l’idéal aurait été l’inverse, c’est à dire réaliser un panoramique sur tous les<br />
patients de l’étude et par la suite les affiner par <strong>des</strong> rétro-alvéolaires.<br />
Ainsi cette rétro-alvéolaire a été faite pour tous les 72 patients tandis que la<br />
panoramique pour les patients qui n’avaient pas toutes les dents de sagesse sur les<br />
arca<strong>des</strong> dentaires pour déterminer si elles étaient en inclusion, en agénésie ou<br />
extraites.<br />
* Le diagnostic<br />
Nos 72 patients examinés ont eu 67 dents de sagesse inférieures enclavées et 5 dents<br />
de sagesse inférieures incluses.<br />
Aucun cas de dents de sagesse maxillaire n’a été examiné et cela peut être expliqué<br />
par le fait que les accidents d’évolution <strong>des</strong> dents de sagesse sont réputés être<br />
beaucoup plus fréquents à la mandibule qu’au maxillaire.<br />
Ceci se comprend d’autant plus qu’à la mandibule les corticales sont plus épaisses<br />
qu’au maxillaire et offrent une plus grande résistance lors de la mise en place de la dent<br />
de sagesse inférieure sur l’arcade.<br />
Plusieurs types de pathologies concernant les dents de sagesse mandibulaires incluses<br />
ou enclavées ont été diagnostiqués durant notre enquête; la plus fréquente étant la<br />
péricoronarite congestive aiguë avec un score de 47 cas sur 72 (soit 65,27%).<br />
Ceci est du au fait qu’à ce stade le patient ressent de vives douleurs qui l’amènent en<br />
consultation.<br />
En effet le patient souffrant de cette pathologie se plaint de douleurs rétro- molaires de<br />
même que d’une certaine gène à l’ouverture et à la fermeture de la bouche. La<br />
muqueuse située en arrière de la dent de douze ans est rouge, oedématiée et montre<br />
souvent l’empreinte de la dent antagoniste.<br />
A l’examen, on note également:<br />
79
- une douleur à la pression ; cette dernière peut laisser s’écouler du sang ou une<br />
sérosité louche;<br />
- une adénopathie simple sous angulo-mandibulaire.<br />
Cette péricoronarite peut guérir spontanément ou évoluer vers la forme suppurée.<br />
Seuls 3 cas (4,17%) de notre éch<strong>anti</strong>llon ont présenté une péricoronarite suppurée. Ce<br />
score faible est du au fait que cette péricoronarite suppurée est un état évolutif de la<br />
péricoronarite congestive aiguë qui est intolérable par les patients qui consultent alors<br />
en urgence mais qui évolue par la suite vers la chronicité. Il y’a également<br />
qu’aujourd’hui, les populations ont de plus en plus le réflexe d’aller consulter un<br />
spécialiste dés que les problèmes surtout aigus surgissent.<br />
La péricoronarite chronique a été faiblement représentée soit 10 cas (13,89%). Dans ce<br />
cas, les signes cliniques sont: une douleur, une gène à l’ouverture et à la fermeture de<br />
la bouche et un trismus qui diminue en intensité et se résume plutôt à une gène locale.<br />
L’adénopathie est indolore et chronique. Cependant, l’haleine est fétide et il y’a très<br />
souvent une gingivite traînante. C’est le stade terminal d’une pathologie chronique qui<br />
peut toutefois se compliquer de temps à autre d’une cellulite.<br />
Certains patients peuvent se faire soigner d’abord par <strong>des</strong> non-spécialistes ou faire de<br />
l’automédication.<br />
Pour toutes ces raisons, on peut comprendre la faible fréquence <strong>des</strong> péricoronarites<br />
chroniques recensées au cours de notre enquête.<br />
Ces péricoronarites ont un dénominateur commun majeur ; la douleur qui oblige le<br />
patient à venir en consultation.<br />
Les autres signes cliniques sont constitués par: l’adénopathie sous angulo-mandibulaire<br />
qui est quasi constante; quant au trismus, il est plus souvent rencontré dans les cas de<br />
péricoronarite suppurée soit dans notre éch<strong>anti</strong>llon 3 cas sur 3 cas.<br />
C’est un symptôme caractérisé par une limitation de l’ouverture buccale due à une<br />
contracture <strong>des</strong> muscles masticateurs en rapport avec l’infection et l’inflammation<br />
péricoronaires. Cette limitation était en moyenne de 25 mm.<br />
Il s’agit habituellement d’une contracture de défense maintenant les organes en position<br />
antalgique. Il est donc passager et est en rapport avec une affection évolutive. Son<br />
diagnostic étiologique est capital car le trismus guérit avec sa cause.<br />
80
Au stade de péricoronarite congestive, le trismus n’est pas encore déclaré. Il est intense<br />
à la phase de péricoronarite suppurée et révèle une infection plus grave que ne le<br />
confirme l’examen endo-buccal.<br />
En dehors de ces péricoronarites nous avons diagnostiqué <strong>des</strong> accidents de<br />
désinclusion qui ne concernaient que 3 cas (4,17%) de dents de sagesse inférieures<br />
incluses. Leur faible pourcentage peut être le fait que les inclusions <strong>des</strong> dents de<br />
sagesse sont rares par rapport aux enclavements.<br />
Parmi les pathologies, la carie <strong>des</strong> dents de sagesse enclavées occupait un<br />
pourcentage de 7% soit 5 cas <strong>des</strong> 72 cas de l’éch<strong>anti</strong>llon et cette carie constitue un<br />
prétexte d’extraction chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse enclavées. En effet, sa prise en<br />
charge est très difficile voire impossible du fait de la difficulté d’accès au niveau du site<br />
opératoire d’une part et d’autre part du fait que leur traitement endodontique est très<br />
aléatoire.<br />
Quatre cas (5,6%) de dents de sagesse inférieures enclavées sans pathologie ont été<br />
extraites à titre préventif puisque les deuxièmes molaires inférieures adjacentes<br />
présentaient <strong>des</strong> caries de catégorie II, classe II disto-occlusale.<br />
4.7- Médication<br />
L’extraction chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses<br />
nécessite un arsenal thérapeutique chirurgical mais aussi pharmacologique permettant<br />
à l’opéré d’atteindre la guérison dans de bonnes conditions.<br />
De manière quasi systématique, les odontologistes au Sénégal ont tendance à prescrire<br />
pour tout acte de chirurgie buccale <strong>des</strong> <strong>anti</strong>biotiques, <strong>des</strong> antalgiques et ou <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<br />
<strong>inflammatoires</strong>, <strong>des</strong> <strong>anti</strong>septiques locaux. Par contre en Europe, ils sont prescrits après<br />
l’acte chirurgical et pas de manière systématique. Ceci est du aux conditions<br />
économiques et de vie qui ne sont pas les mêmes, aux conditions d’asepsie et à<br />
l’écosystème de la cavité buccale. C’est pourquoi au Sénégal et généralement dans les<br />
pays en voie de développement, il est préférable que ces médicaments soient instaurés<br />
avant et poursuivis après l’acte. Ils sont généralement prescrits contre la douleur,<br />
l’œdème, l’infection et quelque fois l’hémorragie.<br />
81
* Contre l’anxiété<br />
L’extraction chirurgicale complexe <strong>des</strong> dents de sagesse étant un acte lourd et très<br />
redouté <strong>des</strong> patients, nous avons jugé nécessaire de prescrire en préopératoire à tous<br />
les patients un anxiolytique mineur (tranquillisant) tel que le Lysanxia ® 10 mg<br />
(comprimés) à la dose de 1 comprimé la veille et 1 comprimé une heure avant l’acte.<br />
Cette médication anxiolytique vise à améliorer le confort du malade (en diminuant<br />
l’anxiété et / ou la douleur préopératoire) et à réduire la toxicité de l’anesthésique d’une<br />
part, en abaissant le métabolisme basal (c’est à dire les besoins en oxygène et en<br />
substances anesthésiques), d’autre part, en prévenant les effets secondaires <strong>des</strong><br />
agents anesthésiques (en particulier la libération du tonus vagal) [19].<br />
* Pour la lutte contre l’infection<br />
C’est devant les conditions d’asepsie de nos structures et la difficulté <strong>des</strong> odontologistes<br />
à cerner les différentes pathologies à risque telles que le diabète, les néphropathies ou<br />
les cardiopathies valvulaires que l’<strong>anti</strong>biothérapie pré, per et <strong>post</strong>-opératoire a été<br />
systématisée au Sénégal.<br />
Dans ce travail, la molécule <strong>anti</strong>biotique de référence est l’Amoxicilline car elle cible une<br />
bonne partie <strong>des</strong> germes de la cavité buccale et par ailleurs, elle est accessible aux<br />
populations à faible revenu dans sa forme générique.<br />
Pour le groupe témoin, l’<strong>anti</strong>biothérapie a débuté la veille de l’intervention à raison de 2<br />
grammes par jour, poursuivie le jour de l’intervention et les 4 jours après l’intervention<br />
alors que pour le groupe cible, la prise d’Amoxicilline a commencé le jour de<br />
l’intervention et à raison de 2 grammes par jour et poursuivie les 6 jours suivants.<br />
* Contre l’inflammation<br />
Nous avons utilisé un <strong>anti</strong>-inflammatoire stéroïdien avec comme molécule le Prédnisone<br />
sous le nom commercial de Cortancyl ® 20 (comprimés). Il n’a concerné que le groupe<br />
cible (35 patients soit 48,6%) dont 26 hommes et 9 femmes. Sa posologie a été de 2 ou<br />
3 comprimés de Cortancyl ® 20 proportionnellement pour les patients qui ont un poids<br />
inférieur ou égal à 60 kg ou supérieur ou égal à 60 kg.<br />
Cette médication a débuté le matin de l’intervention et aux mêmes heures.<br />
82
* Contre la douleur<br />
Nous avons utilisé un antalgique de niveau II, tel que définit par l’O.M.S.: dans notre<br />
étude, il s’agissait d’une association de Paracétamol et de Dextropropoxyphène.<br />
Cette médication antalgique <strong>post</strong>-opératoire a concerné tous les 72 patients par la prise<br />
de 2 gélules commencée tout juste après l’intervention puis une gélule toutes les 6<br />
heures.<br />
Elle a été poursuivie les 4 jours suivant l’intervention ce qui constitue la période au-delà<br />
de laquelle les algies s’estompent s’il n’y a pas de complications.<br />
* L’<strong>anti</strong>sepsie locale<br />
Elle a été assurée par un bain de bouche à base de Chlorhexidine avec l’Eludril ® . Tous<br />
les patients étaient sous cette médication débutée le lendemain de l’intervention pour<br />
une durée de 6 jours afin d’éviter la désorganisation du caillot dans les 24 premières<br />
heures <strong>post</strong>-opératoires.<br />
Sa posologie était d’un gargarisme buccal de 15 ml du bain de bouche dilué avec de<br />
l’eau dans le gobelet doseur à faire 3 fois par jours après chaque repas.<br />
Cette <strong>anti</strong>sepsie locale a été nécessaire pour éliminer ou réduire la flore buccale<br />
pathogène et prévenir ainsi d’éventuelles infections.<br />
4.8- <strong>Suites</strong> opératoires<br />
Les avulsions chirurgicales <strong>des</strong> dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses<br />
étant <strong>des</strong> actes traumatisants, elles présentent le plus souvent <strong>des</strong> suites <strong>post</strong>-<br />
opératoires d’intensité variable.<br />
Ces suites sont fonction de beaucoup de paramètres, notamment la durée de l’acte<br />
opératoire, l’importance du décollement muqueux, la qu<strong>anti</strong>té d’os éliminée, les<br />
fragments radiculaires laissés en place, les fractures alvéolaires, l’effraction muqueuse<br />
par dérapage instrumental, l’hygiène buccale défectueuse, le défaut d’asepsie…<br />
83
Toutefois, ces suites peuvent être minorées grâce à une bonne maîtrise <strong>des</strong> techniques<br />
d’avulsion chirurgicale de ces dents de sagesse et aux médications pré et <strong>post</strong>-<br />
opératoires.<br />
C’est pourquoi nous avons voulu tester l’efficacité de la médication <strong>anti</strong>-inflammatoire<br />
stéroïdienne par l’utilisation du Cortancyl ® 20 chez nos patients du groupe cible qui<br />
étaient au nombre de 35 patients. Quant aux patients du groupe témoin (37 patients), ils<br />
ont bénéficié <strong>des</strong> mêmes médications anxiolytique, <strong>anti</strong>biotique, antalgique et<br />
<strong>anti</strong>septique à l’exception du Cortancyl ® 20.<br />
* Douloureuses<br />
Les douleurs <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> peuvent être considérées comme « normales » tant<br />
qu’elles demeurent bénignes. Elles sont souvent le fait d’une anesthésie imparfaite ou<br />
d’une technique male maîtrisée d’une part et d’autres part d’une inflammation ou d’une<br />
infection <strong>post</strong>-opératoire.<br />
Toutefois, les molécules antalgiques dont nous disposons ne sont pas toujours<br />
suffisamment puissantes pour juguler la plupart <strong>des</strong> douleurs <strong>post</strong>-opératoires. De ce<br />
fait, nous avons utilisé un antalgique du palier II de l’O.M.S. sous forme d’association<br />
de Paracétamol et de Dextropropoxyphène pour tous les patients de notre éch<strong>anti</strong>llon<br />
(72 patients soit 100%).<br />
L’utilisation de l’E.V.A. nous a permis de déterminer l’intensité de la douleur après<br />
l’opération à j1, j3, j7 et j15.<br />
A j1: nous constatons que 17 patients sur 37 patients du groupe témoin présentaient<br />
une douleur importante, 19 une douleur moyenne et un seul patient une douleur légère.<br />
Par contre au niveau du groupe cible 6 patients ont manifesté une douleur moyenne et<br />
19 une légère douleur.<br />
Alors qu’à j3 : la fréquence et l’intensité de la douleur ont diminué au niveau du groupe<br />
témoin soit 17cas qui présentaient une douleur moyenne et 19 une légère douleur sur<br />
37 patients.<br />
Le groupe cible ne comportait plus que 6 patients qui présentaient une douleur légère à<br />
j3 sur 35 patients.<br />
84
A j7: 1 patient du groupe témoin a présenté une douleur importante, 2 de moyenne<br />
intensité et 12 patients sur 37 une légère douleur contre une absence totale de douleur<br />
au niveau du groupe cible.<br />
Cette douleur a totalement disparu au 15 ème jour au niveau du groupe cible et seul 1<br />
patient du groupe témoin présentait encore une douleur légère.<br />
Ainsi, nous constatons que la douleur a été beaucoup plus fréquente et importante au<br />
niveau du groupe témoin qu’au niveau du groupe cible. Cela peut s’expliquer par le fait<br />
que le Cortancyl ® 2O a un effet positif sur la douleur car il diminue son intensité et sa<br />
fréquence.<br />
En effet, la douleur fait partie <strong>des</strong> signes cardinaux de l’inflammation et comme le<br />
Cortancyl ® 20 est un <strong>anti</strong>-inflammatoire stéroïdien, il est évident qu’il agit contre<br />
l’inflammation et par conséquent contre la douleur <strong>post</strong>-opératoire.<br />
La sédation tardive de la douleur au niveau du groupe témoin ainsi que son intensité<br />
relativement importante au premier jour après l’intervention s’explique par le fait que la<br />
médication antalgique utilisée n’a pas suffi pour prévenir ou réduire totalement la<br />
douleur ; ce qui nécessite l’association d’une médication <strong>anti</strong>-inflammatoire à la<br />
médication antalgique en cas d’avulsion chirurgicale de ces dents de sagesse.<br />
* La tuméfaction<br />
L’élimination d’obstacles muqueux, osseux et dentaires au cours de l’avulsion<br />
chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse constitue une agression qui joue en faveur de<br />
l’installation d’une inflammation qui est une réaction de défense de l’organisme se<br />
manifestant surtout par un œdème. Cette tuméfaction est la conséquence de la phase<br />
vasculaire du syndrome inflammatoire ; en effet, cette phase se caractérise par une<br />
vasoconstriction fugace, transitoire, limitée aux artérioles et suivie d’une vasodilatation<br />
importante et durable. La conséquence en est une augmentation de la pression<br />
hydrostatique <strong>des</strong> capillaires d’ou l’apparition d’une tuméfaction [46].<br />
Nos résultats ont montré à j1 une tuméfaction importante chez 20 patients<br />
sur 37 du groupe témoin et une tuméfaction moyenne de 17 patients sur37 alors qu’au<br />
niveau du groupe cible seuls 3 patients sur 35 ont présenté une tuméfaction moyenne et<br />
29 une tuméfaction légère.<br />
85
Au 3 ème jour après l’intervention, 2 patients du groupe témoin présentaient une<br />
tuméfaction importante, 27 une moyenne tuméfaction et 8 une légère tuméfaction contre<br />
3 patients du groupe cible qui ne présentaient qu’une légère tuméfaction.<br />
L’amplitude et la fréquence de la tuméfaction continuaient à régresser pour n’être au<br />
7 ème jour qu’à 1 cas de tuméfaction importante, 2 cas de moyenne et 26 de tuméfaction<br />
légère contre une absence totale de tuméfaction au niveau du groupe cible.<br />
Au 15 ème jour après l’intervention, aucun cas de tuméfaction n’a été recensé.<br />
L’analyse de cette comparaison de ces deux groupes nous a permis de constater une<br />
réduction importante de la fréquence et de l’amplitude de la tuméfaction au niveau <strong>des</strong><br />
patients du groupe cible au 1 er jour après l’intervention et successivement aux jours<br />
suivants de même au niveau du groupe témoin mais à la différence où dans ce dernier<br />
cette amplitude et cette tuméfaction restaient largement supérieures.<br />
Et étant donné que plusieurs facteurs favorisent l’œdème, il est très difficile de la<br />
prévenir et de l’éviter totalement ; on peut en revanche en limiter la fréquence et<br />
l’importance par l’utilisation du Cortancyl ® 20 en pré et <strong>post</strong>-opératoire.<br />
* Le trismus<br />
C’est une limitation de l’ouverture buccale due à une contracture <strong>des</strong> muscles<br />
masticateurs par atteinte inflammatoire et ou infectieuse <strong>des</strong> tissus osseux, muqueux et<br />
surtout musculaires.<br />
L’avulsion chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse provoquant <strong>des</strong> réactions <strong>post</strong>-opératoires<br />
<strong>inflammatoires</strong> qui ne peuvent être atténuées que par la médication <strong>anti</strong>-inflammatoire, il<br />
n’est pas rare de pouvoir constater <strong>des</strong> cas de trismus assez importants en cas<br />
d’absence de cette médication.<br />
C’est ainsi qu’un jour après l’acte, dans le groupe témoin nous avons observé 3 patients<br />
sur 37 qui avaient un trismus serré, 21 un trismus moyen et 7 un trismus léger contre 1<br />
de trismus moyen, 7 de trismus léger pour le groupe cible.<br />
Au 3 ème jour, sa fréquence et son importance avaient diminué avec 2 cas de trismus<br />
serré, 15 cas de moyen et 16 de léger pour le groupe témoin et 1 cas de léger pour le<br />
groupe cible ; pour être au 7 ème jour à 1 un cas de serré, 2 de moyen et 20 de léger pour<br />
86
le groupe témoin contre une absence totale de trismus au niveau du groupe cible. Au<br />
15 ème jour, aucun cas de trismus n’a été recensé.<br />
Ceci montre ainsi l’utilité de la médication <strong>anti</strong>-inflammatoire stéroïdienne<br />
(Cortancyl ® 20) selon le protocole de LYON pour prévenir ou atténuer le trismus <strong>post</strong>-<br />
opératoire en cas d’avulsion chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse mandibulaires incluses<br />
ou enclavées.<br />
Toutefois, nous ne pouvons attribuer cette réduction <strong>des</strong> cas de trismus à la seule<br />
médication <strong>anti</strong>-inflammatoire stéroïdienne car plus le traumatisme opératoire est réduit<br />
et moins seront les suites <strong>post</strong>- opératoires, parmi lesquelles la limitation de l’ouverture<br />
buccale.<br />
* L’infection<br />
Les complications infectieuses de nos actes opératoires sont fonction de divers facteurs,<br />
notamment le degré d’hygiène buccal, la septicité du site opératoire, les lésions<br />
infectieuses pré-existantes et le respect de la chaîne d’asepsie.<br />
C’est pourquoi il est nécessaire de mettre les patients sous <strong>anti</strong>biothérapie en cas d’acte<br />
chirurgical buccal surtout lors <strong>des</strong> avulsions chirurgicales.<br />
Cette médication <strong>anti</strong>biotique associée à une bonne asepsie locale grâce aux bains de<br />
bouche à base de chlorhexidine permettent de prévenir, ou atténuer les complications<br />
infectieuses à type d’alvéolite ou de cellulite.<br />
Ainsi un seul cas d’infection sous forme d’alvéolite moyenne a été recensé au 3 ème jour<br />
après l’intervention et 3 cas d’alvéolite moyenne au 7 ème jour au niveau du groupe<br />
témoin contre aucun cas d’alvéolite au niveau du groupe cible.<br />
Le groupe témoin bien que sous <strong>anti</strong>biothérapie et <strong>anti</strong>septique local a présenté <strong>des</strong> cas<br />
d’alvéolite; ceci peut être le fait que ce dernier a souvent comme causes <strong>des</strong> fautes<br />
iatrogènes telles que les traumatismes osseux liés à un mauvais usage <strong>des</strong> instruments<br />
d’extraction et les anesthésiques trop concentrés ou riches en vasoconstricteurs.<br />
87
* L’hémorragie <strong>post</strong>-opératoire<br />
Les hémorragies <strong>post</strong>-opératoires en odontologie sont surtout de causes d’ordre local ; il<br />
peut s’agir d’une effraction muqueuse par dérapage instrumental, d’un fragment<br />
radiculaire laissé en place ou d’une fracture alvéolaire.<br />
Les cas d’hémorragie observées dans notre étude n’ont lieu qu’au 1 er jour après<br />
l’intervention avec 1 cas de moyenne hémorragie, 12 de légère pour le groupe témoin<br />
contre 7 cas d’hémorragie légère pour le groupe cible corrigée par une compression<br />
locale.<br />
* L’évolution de la cicatrisation<br />
La cicatrisation après l’avulsion d’une dent est un processus biologique continu dans le<br />
temps avec 3 phases essentielles [45] :<br />
• la phase initiale<br />
• la phase tissulaire<br />
• la phase osseuse.<br />
La maturation osseuse qui signe la fin de la cicatrisation <strong>post</strong>-extractionnelle s’observe<br />
vers le 3 ème mois mais notre étude étant limitée au 15 ème jour, nous n’avons évalué que<br />
la cicatrisation muqueuse en particulier celle <strong>des</strong> tracés d’incision et de l’alvéole.<br />
La cicatrisation a évolué favorablement pour tout le groupe cible et défavorablement<br />
pour 1 seul cas au 3 ème jour après l’intervention et 3 cas au 7 ème jour au niveau du<br />
groupe témoin sur 37 patients.<br />
Etant donné que l’infection retarde la cicatrisation nous pouvons dire que cet défaut de<br />
cicatrisation est lié à l’alvéolite que présentait ces mêmes patients au 3 ème et au 7 ème<br />
jours après l’intervention.<br />
88
CONCLUSION<br />
CONCLUSION<br />
La pathologie oro-faciale est très riche et diversifiée; en dehors du processus carieux et<br />
<strong>des</strong> parodontopathies, les pathologies éruptives y occupent une place prépondérante.<br />
Cette dernière entité se manifeste de manière fort bruyante lorsqu’il s’agit de la mise en<br />
place <strong>des</strong> dents de sagesse sur l’arcade, en particulier celles mandibulaires.<br />
La douleur étant l’un <strong>des</strong> signes cardinaux de la plupart <strong>des</strong> affections <strong>des</strong> dents de<br />
sagesse incluses ou enclavées, elle constitue le principal motif de consultation. Face à<br />
cette situation, l’odontologiste n’a souvent qu’une seule proposition:l’avulsion<br />
chirurgicale associée à une médication <strong>anti</strong>-infectieuse, <strong>anti</strong>-inflammatoire et antalgique<br />
pour soulager le patient et prévenir les complications <strong>post</strong>-opératoires.<br />
Cette option thérapeutique, bien que radicale, relève du fait que les 3 èmes molaires sont<br />
souvent difficiles d’accès, avec <strong>des</strong> anomalies radiculaires rendant hypothétiques tout<br />
traitement conservateur.<br />
Du fait <strong>des</strong> ectopies fréquentes au niveau de ces dents, leur avulsion nécessite incision,<br />
décollement et élimination d’obstacles muqueux, osseux et ou dentaires. Ces différents<br />
temps opératoires, de par leur agressivité, induisent souvent <strong>des</strong> suites opératoires<br />
pénibles infectieuses, <strong>inflammatoires</strong> et quelque fois hémorragiques.<br />
Pour prévenir ces suites, divers protocoles ont été proposé avec plus ou moins de<br />
succès; c’est fort de ce constat que nous avons initié ce travail qui a eu pour cadre la<br />
clinique de chirurgie buccale du département d’Odonto-Stomatologie.<br />
Il s’agit d’une étude prospective et comparative portant sur 72 patients répartis en deux<br />
groupes (cible et témoin) devant subir une avulsion chirurgicale <strong>des</strong> dents de sagesse<br />
enclavées ou incluses.<br />
La plupart <strong>des</strong> protocoles font appel aux <strong>anti</strong>biotiques, antalgiques et aux <strong>anti</strong>-<br />
<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens avec leurs contrairités et limites de prescription.<br />
Quant aux <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens, ils agissent sur tous les temps de<br />
l’inflammation en s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme<br />
catalysant la libération de l’acide arachidonique, à partir de la membrane cellulaire. Cet<br />
acide arachidonique est un constituant normal <strong>des</strong> membranes cellulaires ; il joue un<br />
rôle majeur dans l’inflammation.<br />
89
Ces <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens font partie intégrante du protocole d’extraction <strong>des</strong><br />
dents de sagesse incluses ou enclavées, mis en place par l’école de Lyon depuis plus<br />
de 10 ans.<br />
Dans notre démarche, le protocole a été expliqué aux patients et fait l’objet d’un<br />
consentement éclairé.<br />
Les principaux signes cardinaux de l’inflammation que sont la douleur et l’œdème ont<br />
été évalués à j1, j3, j7 et j15. D’autres paramètres tels que la limitation de l’ouverture<br />
buccale ou trismus, l’infection et l’évolution de la cicatrisation ont également été<br />
observés.<br />
En ce qui concerne les algies, nous avons remarqué qu’elles étaient plus intenses dans<br />
le groupe témoin à j1, j3, et j7.<br />
L’œdème régulièrement rencontré dans les suites <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> <strong>des</strong> dents de<br />
sagesse incluses ou enclavées n’a été observé qu’à j1 dans le groupe cible montrant<br />
ainsi toute l’efficacité de la médication <strong>anti</strong>-inflammatoire stéroïdienne.<br />
Quant au trismus, il a été observé à j1, j3 et j7 au niveau du groupe témoin par contre<br />
au niveau du groupe cible les cas de trismus n’ont été recensés qu’à j1.<br />
La fréquence et l’intensité de ces 3 paramètres à savoir la douleur,l’œdème et le trismus<br />
ont été plus importantes au niveau du groupe témoin par rapport au groupe cible.<br />
L’évolution de la cicatrisation a été beaucoup plus favorable dans le groupe cible.<br />
De par les résultats obtenus à travers cette étude, et malgré les craintes liées à l’usage<br />
<strong>des</strong> corticoï<strong>des</strong>, nous pensons que ce protocole peut figurer dans les stratégies de prise<br />
en charge <strong>des</strong> suites <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> <strong>des</strong> dents de sagesse inférieures enclavées<br />
ou incluses; cela d’autant plus que l’utilisation est de très courte durée.<br />
90
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Anesthésie locale et loco-régionale.<br />
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Extraction <strong>des</strong> dents incluses : dents de sagesse.<br />
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10p.<br />
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Complications <strong>des</strong> extractions dentaires: prophylaxie et traitement.<br />
Encycl. Med. Chir. (Elsevier-Paris), Stomatol. Odontol., Tome 6, 2000, 22<br />
092-B-10, 13p.<br />
49. SOUAGA K., ADOU A., AMANTCHI D., ANGOH Y.<br />
Plaidoyer pour une utilisation raisonnée <strong>des</strong> <strong>anti</strong>-<strong>inflammatoires</strong> en Odonto<br />
Stomatologie.<br />
Odonto-Stomatol. Tropic., 1998, n°83, p16-21.<br />
50. TIMOUR Q.<br />
Odonto-pharmacologie clinique thérapeutique et urgence médicale en pratique<br />
quotidienne.<br />
Paris : Ed. CDP, 1999, 179p.<br />
97
ANNEXES<br />
<br />
98
I- ETAT CIVIL<br />
FICHE D’ENQUETE CLINIQUE<br />
Nom : Sexe : Téléphone :<br />
Prénom : Age :<br />
II- MOTIF DE LA CONSULTATION<br />
-Algie :<br />
-Tuméfaction :<br />
-Trismus :<br />
-Fistule :<br />
-Autres :<br />
III- ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
IV- EXAMEN CLINIQUE<br />
-Etat buccal <strong>des</strong> dents de sagesse :<br />
18 28<br />
48 38<br />
-Hygiène bucco-dentaire : Bonne<br />
Indice d’hygiène oral simplifié : I.H.O.S. = Moyenne<br />
-Dent causale :<br />
*Radiographie :<br />
Rétro-alvéolaire<br />
Panoramique<br />
Mauvaise<br />
N°<br />
99
*Diagnostic :<br />
100
V- MEDICATION<br />
-Préopératoire<br />
*Neurosédative :<br />
*Anti-infectieuse :<br />
*Anti-inflammatoire :<br />
-Post-opératoire<br />
*Antalgique :<br />
*Antiseptique :<br />
VI- SUITES POST-OPERATOIRES<br />
<strong>Suites</strong><br />
Evolution<br />
J1<br />
J3<br />
J7<br />
J15<br />
Douleur<br />
Tuméfaction<br />
Trismus<br />
Infection<br />
Hémorragie<br />
Cicatrisation<br />
101
SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE<br />
« En présence <strong>des</strong> maîtres de cette école, de mes chers<br />
condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de<br />
l’honneur et de la probité dans l’exercice de ma profession.<br />
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais<br />
d’honoraires au-<strong>des</strong>sus de mon travail ; je ne participerai jamais<br />
à aucun partage illicite d’honoraires.<br />
J’exercerai ma profession avec conscience, dans l’<strong>intérêt</strong> de la<br />
santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et mes<br />
devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la<br />
communauté.<br />
Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés par<br />
le patient ou dont j’aurai connaissance.<br />
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je jure de les<br />
honorer et de rester digne de leur enseignement.<br />
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes<br />
promesses.<br />
Que je sois méprisée de mes confrères si j’y manque. »<br />
102
Vu Vu<br />
Le Président du Jury Le Doyen<br />
Vu et permis d’imprimer<br />
103
Le Recteur de l’Université Cheikh Anta Diop<br />
DAKAR<br />
CISSE (N’dèye Salane) – <strong>Suites</strong> <strong>post</strong>-<strong>extractionnelles</strong> : <strong>intérêt</strong> <strong>des</strong> <strong>anti</strong><strong>inflammatoires</strong><br />
stéroïdiens : à propos de 72 cas.<br />
N°42.63.07.13.<br />
Par N’dèye Salane CISSE – [ ] : [ ], 2005.- [ ] - : ; - x cm<br />
Thèse: Chir. Dent. : Dakar : N°14 : 2007 ; N°42.63.07.13.<br />
RUBRIQUE DE CLASSEMENT: CHIRURGIE<br />
BUCCALE<br />
Mots-clés : -Extraction Me SH : -Extraction<br />
-Dents de sagesse -wisdom tooth<br />
-Enclavée ou incluse - unerupted or impacted<br />
-Anti-<strong>inflammatoires</strong> stéroïdiens -<br />
Résumé<br />
Les extractions chirurgicales <strong>des</strong> dents de sagesse incluses ou enclavées sont <strong>des</strong> actes<br />
relativement lourds, émaillés de suites opératoires plus ou moins pénibles à type d’infections, de<br />
douleurs, d’œdèmes et de trismus.<br />
Or, si les <strong>anti</strong>biotiques dont nous disposons à l’heure actuelle sont efficaces contre l’infection, la<br />
prise en charge <strong>des</strong> autres signes cardinaux de l’inflammation demeure difficile. C’est pourquoi,<br />
nous avons voulu, à travers cette étude prospective et comparative, évaluer l’impact d’un <strong>anti</strong>inflammatoire<br />
stéroidien : le prednisone (Cortancyl ® 20) sur les suites <strong>post</strong>-opératoires <strong>des</strong><br />
avulsions <strong>des</strong> dents de sagesse incluses ou enclavées mandibulaires.<br />
Au terme de cette étude, les résultats obtenus montrent un effet positif et significatif de cette<br />
molécule sur la douleur, l’œdème et le trismus comparativement au groupe témoin.<br />
Un autre avantage non négligeable de ce protocole, c’est que cette molécule n’est utilisée que sur<br />
une courte période (3 jours).<br />
104
Membres du Jury<br />
Président : M. José Marie AFOUTOU : Maître de Conférences Agrégé<br />
Membres : M. Boubacar DIALLO : Maître de Conférences Agrégé<br />
M. Abdoul Wahab KANE : Maître de Conférences Agrégé<br />
M. Falou DIAGNE : Maître de Conférences Agrégé<br />
Directeur de Thèse : M. Boubacar DIALLO : Maître de Conférences Agrégé<br />
ADRESSE DE L’AUTEUR : N’dèye Salane CISSE<br />
Cité Assane Diop lot n°28 - Dakar (SENEGAL).<br />
105