ARH Info numéro 44 - Novembre 2007 - Parhtage santé

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10 La situation budgétaire des établissements de santé publics et PSPH Première analyse des rapports quadrimestriels Les rapports quadrimestriels révèlent une détérioration de la situation budgétaire des établissements au niveau régional. Le déficit prévisionnel de 36 M€ à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) initial atteint près de 79 M€ au 30 avril 2007, soit 2 % des recettes de la région. Hors CHU, la part du déficit régional estimé à 5 M€ s'aggrave de près de 8.5 M€. La détérioration du résultat trouve son origine pour 80 % dans les CHU, 15 % dans les autres établissements MCO et 5 % dans les établissements psychiatriques. Qu'est ce qu'une situation financière dégradée ? En référence à l'article D 6145-63 du Code de Santé Publique, la situation financière d'un établissement est qualifiée " dégradée " si le résultat déficitaire atteint le seuil de 2.5 % ou 3.5 % des produits, selon l'importance du budget. La situation budgétaire des CHU est beaucoup plus préoccupante que la prévision budgétaire l'envisageait. Le déficit constaté dans les CHU, proche des 3 % des recettes, amène à qualifier leur situation financière comme dégradée. Une sous-évaluation des dépenses de personnel au CHU de St Etienne ou des charges à caractère médical aux Hospices Civils de Lyon minoraient notamment le déficit prévisionnel. L'estimation en cours d'année ne fait que confirmer le problème structurel déjà patent des deux établissements. Les déficits prévus se chiffrent respectivement à 16 et 55 M€. Quant au CHU de Grenoble, la réalisation de nouvelles recettes d'activité n'est pas à la hauteur des espérances et explique pour partie l'aggravation du déficit, proche des 16 M€. Le déficit structurel cumulé des trois CHU atteint plus de 4 % des recettes. Le résultat des autres établissements MCO suit une évolution identique à la moyenne régionale. La part du résultat déficitaire est de l'ordre de 1 % des recettes de classe 7, (recettes liées aux soins et recettes d'activités annexes),.pour les établissements publics MCO, avec une dégradation plus sensible pour les structures les plus petites. Plusieurs établissements voient leur situation budgétaire se dégrader, c'est le cas des centres hospitaliers du Haut Bugey, d'Annonay, des Hôpitaux Drôme-Nord mais aussi de Valence, Roanne et Albertville-Moutiers. S'ajoutent deux établissements de plus petite taille, en Isère, les hôpitaux de La Mure et St Marcellin. L'excédent prévisionnel à l'EPRD initial des établissements PSPH est en légère progression. La dégradation de la situation budgétaire des établissements psychiatriques est la plus importante. On constate une forte détérioration de la situation des établissements publics psychiatriques, dont le déficit dépasse les 1.5 % de la classe 7. Les centres hospitaliers de St Laurent du Pont et de Savoie connaissent une situation inquiétante par rapport à l'estimation à l'EPRD. La part du résultat des établissements psychiatriques PSPH reste stable. Il faut néanmoins rappeler que le déficit prévisionnel avoisine 3 % des recettes. Deux structures privées sont en difficulté : Le centre de lutte contre l'isolement de l'Isère et le centre MGEN du Rhône. Le déficit se stabilise dans les hôpitaux locaux. La part du déficit reste proche des 6 % de la classe 7 et confirme la situation financière dégradée de certains établissements, notamment les hôpitaux de Vernoux, Morestel et Amplepuis. La situation des établissements SSR reste satisfaisante. Bien que le résultat excédentaire des établissements se soit globalement accru, deux établissements connaissent une situation budgétaire inquiétante, le centre Georges Claudinon, voire très inquiétante pour le centre La Marteraye. Les premiers résultats de l'analyse quadrimestrielle des EPRD au 30 avril 2007 devront être rapprochés de ceux réalisés au 30 septembre afin de vérifier si la dépréciation observée par rapport à l'EPRD initial se confirme ou non. Sylvis Ancel, DRASS Source : rapports quadrimestriels au 30/04/07 exploitables (91 sur 178 établissements)
Le point sur la réforme des unistés de soins de longue durée, les USLD L'article 46 de la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) pour 2006 prévoit une répartition des capacités et des crédits propres aux USLD actuelles entre sanitaire et médico-social. Le dimensionnement des nouvelles unités de soins de longue durée (USLD) sera établi à partir des analyses transversales (Coupe Pathos) de la population accueillie dans les structures existantes. Le profil des USLD redéfinies correspond aux patients requérants des soins médicaux et techniques importants (SMTI) et / ou en fin de vie (profil M2). Parallèlement, l'agence souhaite, dans le cadre de la thématique " Personnes Agées " dont elle fait une priorité, se donner une visibi- lité au titre des besoins en structures pour personnes âgées hospitalo-requérantes. Il existe ainsi deux démarches distinctes mais liées : - une démarche de planification ayant pour objet de couvrir les besoins observés à partir de la coupe Pathos réalisée dans les USLD actuelles et les besoins estimés dans les ex- USLD récemment requalifiées en appliquant les projections démographiques ; - une démarche de partition des capacités et des enveloppes financières tenant compte des constats de la coupe Pathos USLD avec une marge de manœuvre régionale variable selon le taux d'équipement observé (inégalité interrégionale). On prévoit un étalement sur 3 ans de la redéfinition de ces unités. Les établissements voulant s'inscrire dans cette démarche doi- vent déposer leur demande avant le 31 mars de chacun des 3 exercices, la décision finale de partition étant prise par un arrêté conjoint du directeur de l'ARH et du préfet le 30 juin pour un effet le 1er janvier de l'année suivante. L'ARH ayant engagé une actualisation de plusieurs volets du SROS III en lien, en particulier, avec l'évolution des textes réglemen- taires, il apparait légitime d'inscrire le volet USLD dans cette démarche. Au printemps 2006 les unités de soins de longue durée existantes réalisent donc une coupe Pathos, validée par la direction du service médical de l'assurance maladie. Elle permet de mesurer la part des patients SMTI + M2 hébergée dans ces structures. Les propositions de partition des capacités tiennent compte au final de plusieurs éléments : les résultats de la Coupe Pathos, une taille critique suffisante, le respect des obligations de l'arrêté du 12 mai 2006, relatif au référentiel destiné à la réalisation des coupes transversales dans les USLD, les orientations du SROS ainsi que les divers taux d'équipement de la région. Le projet SROS USLD est le fruit d'un travail de réflexion préalable avec un groupe d'experts de différents milieux, désignés par la société de gériatrie. Présenté au conseil d'orientation du SROS il fera l'objet de consultations réglementaires (conférence sanitaire, CRO sanitaire, CRO médicosocial) avant décision et publication. Pour mesurer la réalité du besoin, il fallait aussi prendre en compte la réforme engagée depuis 1999. La transformation des soins de longue durée ne s'étant pas déroulée de façon homogène selon les départements, il en résulte une grande disparité de l'offre de soins en USLD (7.62 à 35.97 lits pour 1000 habitants de plus de 75 ans). Devant ce constat, et au vu des résultats de l'enquête Pathos, nous proposons d'établir 2 indices définissant : * la capacité maximale par territoire calcu- lée sur la base du taux de SMTI + M2 observée dans les territoires ayant peu ou pas transformé ; * la capacité minimale sur la base de la valeur moyenne observée au plan régional. Ces modes de calcul prennent en compte la structuration de l'âge des populations des bassins. Ce volet s'attache à une répartition harmonieuse des unités, au terme du mouvement de partition des unités existantes. Pour s'assurer de la qualité de service rendu, plusieurs critères sont nécessaires : * l'inscription dans un fonctionnement coor- donné de la filière gériatrique du territoire ; * compétences d'une équipe pluridisciplinaire comprenant obligatoirement médecin et cadre infirmier formé à la gériatrie ; * une politique de formation continue des personnels à la prise en charge de la person- ne âgée ; * une permanence soignante assurée par une infirmière IDE 24H/24H ainsi qu'une astreinte médicale ; * une humanisation des locaux et une identification d'unité spécialisée par territoire en fonction des besoins locaux ; * un profil de vie et de soins personnalisé défini après une évaluation gériatrique à l'en- trée avec suivi régulier ; * l'engagement dans une démarche qualité (événements indésirables, gestion des récla- mations, prescription et référentiels disponibles, développement du soutien des équipes…). La réforme des USLD s'inscrit dans un contexte difficile couplant, dans un premier temps, une démarche de planification établie sur la base du constat de l'existant et des insuffisances observées, et une démarche de répartition des enveloppes sanitaires actuelles, dans le cadre de moyens financiers limités. L'atteinte des objectifs de planification ne pourra donc s'envisager que dans un second temps, en particulier sur la base d'éventuelles reconversions. Michel Vermorel, DRSM 11
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