ARH Info numéro 44 - Novembre 2007 - Parhtage santé

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Ce questionnement résulte principalement de la modification
incontournable du rôle de l'agence qui découle de la mise en
œuvre du "plan hôpital 2007" avec son triptyque : investissement,
T2A et gouvernance.
Pour une part, ces réformes ne sont encore qu'au début de
leur mise en place et il est difficile d'en mesurer tous les effets.
Pour autant, en particulier avec la réforme de la tarification,
tout le monde a bien perçu que les agences avaient perdu en
autonomie et en marge d'action financière. Plus exactement,
cette perte n'est pas tant la T2A en elle-même, qui reste une
réforme technique de tarification, que le choix du mode de
régulation qui l'a accompagnée. Sans d'ailleurs que ce choix
ait été débattu de manière très transparente, l'option a été
prise alors d'assurer une régulation depuis le niveau national
sur la base d'un tarif unique, mettant ainsi fin au système de
péréquation et à l'autonomie relative des agences.
Parallèlement, la loi d'août 2004 sur la santé publique a repositionné
le Préfet de Région comme "grand timonier" de la
"santé régionale", le SROS n'étant plus qu'une composante du
"Plan Régional de Santé Publique".
Dans les relations avec le ministère, les agences se perçoivent
de moins en moins administration de mission et de plus
en plus "administration de gestion", en particulier dans les
situations dites de crise sanitaire, comme la canicule. De nouvelles
missions ont été assignées : gestion de crise et vigi-
lances de toutes sortes (en ordre dispersé avec les services
de l'Etat), gestion des ressources humaines, évaluation des
directeurs, performance en matière d'achats...
Paradoxalement, alors que le plan hôpital 2007 mise sur la
plus grande liberté et responsabilité des établissements,
l'agence se voit confier des missions dans la gestion interne
de ces derniers.
Le questionnement
La limite est en effet assez mince entre la mission de conseil
et d'assistance que l'on semble attendre aujourd'hui des
agences et l'immixtion dans la gestion.
Il est incontestable qu'avec l'affaiblissement des SROS et de
la politique d'autorisation en tant qu'outils de régulation,(1) au
bénéfice d'une régulation par le tarif, les missions des agences
vont devenir plus qualitatives.
La nouvelle génération de contrats illustre tout à fait ce propos.
Autrefois enjeu financier pour les établissements sous dotation
globale, le contrat est aujourd'hui un socle qui reprend les activités
et moyens dont disposent l'établissement et les engage-
ments auxquels il doit répondre en terme qualitatif. Le rôle
dévolu auparavant quasi exclusivement à l'ANAES rentre
désormais dans le champ des agences.
Le chamboulement intervient de plus à un moment où les partenaires
de l'agence se posent des questions sur leur propre
évolution (mise en œuvre de la LOLF et réduction des effectifs
pour l'Etat, réorientation des missions de contrôle pour l'assurance
maladie).
Malgré ces questionnements multiples, d'aucun voit un bel
avenir pour les agences au travers des ARS, sans pour autant
en préciser le contenu.
Les Missions Régionales de Santé, créées en 2005, en sont
peut-être une préfiguration, en instituant un champ de compétences
commun ville/hôpital, mais limité à quelques domaines
précis. Des expériences d'intégration des ARH, URCAM et
Région sous la forme d'ARS devraient être conduites, mais
elles n'ont pas été mises en œuvre, le contrôle des établissements
de santé apparaissant comme un enjeu de pouvoir
important. P.Vandenbergh
(1) on a vu récemment les derniers déboires des Objectifs
Quantifiés
Les partenaires constitutifs du GIP se sententils
toujours aussi partie prenante de la mission ?
Quelle articulation avec le préfet sur la santé
publique ?
Ne s'éloigne-t-on pas du "modèle SOUBIE"
précité, fondé sur le décloisonnement et la
concertation entre les différents partenaires,
tout en maintenant un discours de façade sur
les A.R.S. ?