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straatnaam en huisnummer rue et numéro postcode en plaats code postal et localité | | | | | | | land pays De onderneming is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel L’entreprise est-elle inscrite auprès de la Chambre de commerce et d’industrie ? Heeft u een verklaring Arbeidsrelatie (VAR) van de belastingdienst Le service des impôts vous a-t-il délivré une attestation de votre statut d’indépendant (VAR) ? 3 Beoordelingsgegevens Eléments d’appréciation de la situation n ja Voeg een kopie van een recent uittreksel uit het handelsregister bij. oui Joignez une photocopie d’un extrait récent du registre du commerce. n nee non n ja Voeg een kopie van de VAR-verklaring bij. oui Joignez une photocopie de cette attestation VAR. n nee non Bij het werken in één of meerdere EU-lidstaten is het voor de vaststelling van de toe te passen wetgeving van belang te weten hoe vaak men buiten Nederland werkt en hoe vaak in Nederland. Zie ook het informatieleaflet. Lorsque le travail s’effectue dans un seul ou plusieurs pays membres de l’UE, il est important de connaître la fréquence des activités aux Pays-Bas et hors des Pays-Bas pour pouvoir déterminer la législation à appliquer. Consultez également la notice explicative. Werkt u als zelfstandige in Nederland Travaillez-vous comme indépendant aux Pays-Bas ? Zo ja, welke werkzaamheden verricht u in Nederland Si oui, quelle sorte d’activité y exercez-vous? in welke plaats voor het laatst dernier lieu de travail naam opdrachtgever nom du donneur d’ordre adres opdrachtgever adresse du donneur d’ordre postcode en woonplaats code postal et localité Sinds welke datum werkt u als zelfstandige Depuis quelle date travaillez-vous comme indépendant ? n ja oui n nee non — — Wanneer gaat u buiten Nederland werken, als dit nog niet bekend is geef hier aan voor welke periode u de verklaring wilt aanvragen Quelle sera votre période de travail hors des Pays-Bas (si vous ne la connaissez pas encore, indiquez pour quelle période vous faites cette demande d’attestation) ? van tot en met du — — au (inclus) — — In welk(e) land(en) werkt u (per aanvraag kunt u maximaal 10 landen vermelden) Dans quel(s) pays travaillez-vous ? (10 pays maximum par demande) Welke werkzaamheden verrricht u in het buitenland Quelles activités exercez-vous dans ce ou ces pays ? 2 3282FT/0712
Vul één van de opties in: Complétez l’une de ces options : n Ik werk op één locatie vous n’avez qu’un seul lieu de travail naam onderneming tewerkstelling nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez straatnaam en huisnummer rue et numéro postcode en plaats code postal et localité land pays n Ik werk op diverse locaties U kunt per aanvraag 10 exacte locaties vermelden (als er sprake is van werken in verschillende landen, verzoeken wij u per land een locatie op te geven) vous avez plusieurs lieux de travail Vous pouvez indiquer 10 lieux de travail par demande (si vous avez travaillé dans plusieurs pays, merci de préciser un lieu par pays) locatie 1 / lieu de travail 1 naam onderneming tewerkstelling nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez straatnaam en huisnummer rue et numéro postcode en plaats code postal et localité land pays locatie 2 / lieu de travail 2 naam onderneming tewerkstelling nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez straatnaam en huisnummer rue et numéro postcode en plaats code postal et localité land pays Locaties 3 tot en met 10 graag op een bijlage vermelden. Merci d’indiquer les lieux 3 à 10 sur une feuille à part. Draagt u premie af in Nederland over uw werkzaamheden buiten Nederland Versez-vous des cotisations aux Pays-Bas sur les revenus de vos activités dans un autre pays ? Werkt u gedurende een periode van 12 maanden gemiddeld één dag per maand in twee of meer landen Vous travaillerez au moins un jour par mois en moyenne dans deux ou plusieurs pays, et ce pendant une période de 12 mois ? n ja oui n nee non n nee non n ja oui Werkt u 25% of meer van uw werktijd in uw woonland? Effectuerez-vous 25% ou plus de vos heures de travail dans votre pays de résidence ? n ja oui n nee In welk land ligt het centrum van uw belangen non Dans quel pays travaillez-vous principalement ? 3 3282FT/0712
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Page 7 and 8: Critères d’appréciation de la s

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