Frans - Svb
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6 Ondertekening<br />
Déclaration sur l’honneur<br />
datum<br />
fait le<br />
— —<br />
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.<br />
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations.<br />
Als u een gemachtigde bent voeg dan eenmalig een door de zelfstandige ondertekende<br />
machtiging bij.<br />
Si vous représentez l’employeur, veuillez joindre la première fois une procuration signée par<br />
l’employeur.<br />
handtekening zelfstandige/gemachtigde<br />
signature du travailleur indépendant/<br />
de son représentant<br />
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar Sociale Verzekeringsbank,<br />
Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.<br />
Als u vragen heeft kunt u bellen naar telefoonnummer (020) 656 52 77.<br />
Adressez ce formulaire et les pièces jointes à : Sociale Verzekeringsbank, Kantoor Verzekeringen,<br />
Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen, Pays-Bas. Si vous avez des questions, vous pouvez nous<br />
contacter au nº suivant : +31 (0)20 656 52 77.<br />
5<br />
3282FT/0712
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