VTB Magazine - Vieilles Tiges

Par ailleurs, les actions prises arrivent toujours trop tard car elles
sont décidées après l’accident. Elles sont aussi souvent plus radicales
parce que prises dans l’urgence (les responsables se sentent
obligés de réagir rapidement sous l’influence de fortes émotions).
Pour illustrer mon propos, deux exemples qui ont été largement commentés
dans la presse (sans vouloir m’avancer sur les causes réelles
et officielles de ces accidents). Après la disparition du vol Rio-Paris, les
médias ont largement débattu des problèmes connus liés au mauvais
fonctionnement des tubes « pitot » dans certaines conditions de vol.
Après l’accident du Concorde, on s’est rendu compte que d’autres
éclatements de pneus s’étaient déjà produits par le passé. Les problèmes
rencontrés étaient manifestement connus… Je m’en voudrais
de jeter la pierre à quiconque et bien malin aurait été celui qui aurait
pu prédire que ces deux déficiences particulières sans doute noyés
parmi des dizaines d’autres allaient être la cause d’accidents. Je me
limiterai à conclure que les petites causes peuvent avoir de grands
effets et qu’il ne faut pas les minimiser ou les négliger dans le travail
de prévention.
Structure de commandement simplifiée
Il y a quelques années, il a été décidé de réunir les différents services
de sécurité aérienne en une seule entité appelé actuellement Air
Safety Directory (ASD). Ce fut à mes yeux une sage décision bien
qu’en contradiction avec les principes de l’époque qui prônaient une
séparation nette entre les aspects enquête et prévention. La structure
unique présente de nombreux avantages :
Le rassemblement des moyens : tous les moyens mis à la disposition
de la chaîne SA sont rassemblés dans une seule entité ce qui
évite les sous-emplois, les doublons, les gaspillages, ...
La spécialisation : la complexité des moyens aériens mis en œuvre
exige la présence de spécialistes et ce surtout au niveau de la
sécurité aérienne. En regroupant tous les services on obtient une
diversité des compétences plus grande et on accroit l’efficacité
de l’ensemble.
De geldende classificatie oriënteert de aandacht en energie van
de betrokkenen meer op ongevallen die veel schade toebrengen
en leidt de aandacht af van andere.
Trouwens, de maatregelen komen telkens te laat omdat zij genomen
worden na het ongeval. Ook zijn ze soms te radicaal omdat
zij in alle haast genomen worden (onder druk van felle emoties
voelen de verantwoordelijken zich verplicht te reageren).
Om mijn stelling te illustreren, hieronder twee voorbeelden die uitgebreid
gesproken werden in de media (dit zonder mij uit te spreken over
de werkelijke en formele oorzaken van deze ongevallen). Na het verdwijnen
van de vlucht Rio-Parijs, hebben de media uitvoerig gedebatteerd
over de werking van de «pitot tubes» in bepaalde vluchtcondities.
Na het ongeval met de Concorde is men tot de vaststelling gekomen
dat er reeds eerder bandexplosies waren geweest. De problemen die
zich hebben voorgedaan waren reeds duidelijk gekend... Ik zou niet
de steen willen werpen aan wie dan ook, en niemand had ooit kunnen
voorspellen dat, naast tientallen andere anomalieën, deze twee
typische tekortkomingen aan de basis zouden liggen van deze ongevallen.
Ik beperk mij tot het besluit dat kleine oorzaken grote gevolgen
kunnen hebben en dat men deze niet mag minimaliseren of verwaarlozen
in het preventiebeleid.
Vereenvoudigde commandostructuur
Enige jaren terug heeft men beslist de diverse LV diensten in één structuur
te verenigen die men nu Air Safety Directorate (ASD) noemt. In
mijn ogen was dit een verstandige beslissing. Nochtans was dit in tegenstelling
met de vroegere principes die stelden dat de onderzoeksen
preventieaspecten netjes gescheiden moesten blijven. Deze eenheidsstructuur
heeft meerdere voordelen:
Samensmelting van de middelen: alle middelen ter beschikking
van de LV keten worden verzameld in één eenheid hetgeen ondergebruik,
dubbelgebruik en verspillingen vermijdt.
Specialisering: De complexiteit van de aangewende luchtmidde-
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