nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte
en 2002 [59]. Pour l’ECG d’effort il est apparu au groupe
que l’indication devait suivre celle des recommandations
cardiologiques dans la population générale et proposer un
examen :
1. en priorité en cas de symptômes mêmes atypiques ;
2. avant reprise d’une activité physique surtout si intense ;
3. en cas de métier ou occupation à risque personnel ou pour
autrui ;
4. en cas de haut risque lié à l’âge supérieur à 40 ans en
particulier chez un sujet qui n’a pas été traité de façon
satisfaisante ou avec au moins un autre facteur de risque.
Toutes ces indications, par analogie aux recommandations
existantes, sont de classe II (condition où il existe des différences
d’opinion et peu d’évidence).
La répétition des épreuves d’effort à intervalle régulier est
une pratique fréquente mais non validée. Seul le suivi de
cohortes peut permettre de répondre à des questions essentielles
comme la fréquence des examens positifs dans cette
population. Un des éléments clé justifiant la pratique d’une
ECG d’effort est effectivement la fréquence de la pathologie
ischémique (probabilité pré-test) qui détermine le nombre
de faux négatif et faux positif avec leur risque d’escalade
dans les examens pratiqués incluant une coronarographie
inutile.
La pratique d’un écho-Doppler de dépistage ne présente pas
de risque de faux positif et faux négatif et le risque pour le
patient est encore plus faible que celui de l’épreuve d’effort.
L’artère carotide est l’artère la plus accessible à l’exploration
non invasive comme l’examen ultrasonographique, mais l’examen
peut bien entendu inclure l’ensemble de l’arbre artériel.
Cette exploration est, aujourd’hui, l’une des plus
performantes et des moins onéreuses et peut être très riche
d’enseignements pour le clinicien. En effet, l’exploration de la
carotide est un puissant outil de prédiction du risque, non
seulement d’accident vasculaire cérébral, mais aussi coronaire
[60]. La carotide est ainsi le miroir, facilement accessible
par l’exploration non invasive, des atteintes coronaires et des
artères des membres inférieurs, et donc du lit vasculaire d’un
individu. L’exploration de la carotide est aussi un bon outil
d’éducation thérapeutique. Les résultats permettent de faire
comprendre au patient les enjeux de la prévention et la réalité
du risque associé aux anomalies lipidiques.
L’exploration de la carotide peut aussi devenir un outil de la
stratégie thérapeutique, par exemple pour le dépistage d’une
coronaropathie latente chez des patients à haut risque. L’échographie
peut ainsi d’emblée identifier le patient à haut risque
s’il a une sténose supérieure à 50 %.
L’exploration peut comprendre : (1) la mesure de l’épaisseur
intima-média, (2) la détection d’une plaque d’athérosclérose et
son évaluation en pourcentage de sténose, (3) la mesure d’un
flux sanguin par Doppler et enfin, (4) l’évaluation de la qualité
des plaques.
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En règle générale, on considère qu’une valeur de EIM-C au-delà
de 0,9 mm ou une augmentation de plus de 50 % de l’EIM par
comparaison aux parties adjacentes reflète la présence
d’athérosclérose (la définition classique de la plaque étant
une saillie supérieure à 1,5 mm). En l’absence de technique
informatique standardisée, il peut y avoir des différences
significatives rendant l’utilisation de la technique discutable
à l’échelon de l’individu [60].
La pratique du score calcique peut se discuter comme dépistage
d’athérosclérose infraclinique chez les patients avec hypercholestérolémie
familiale. Il existe toutefois peu d’études spécifiques
à cette catégorie de population. Certaine études ont été
réalisées dans la forme homozygote mais cette forme est rare
et prise en charge par des structures très spécialisées [61,62].
Dans la forme hétérozygote plus fréquente, il a été montré
dans une population de 101 sujets asymptomatiques âgés
en moyenne de 53 ans, traités de longue date par statine
(dix ans), que le score calcique était plus élevé que dans
une population contrôle ayant des douleurs thoraciques non
angineuses (et pas d’hypercholestérolémie familiale) [63]. Par
ailleurs, toujours sur des petites cohortes, il a été montré que
les autres facteurs de risque étaient corrélés à un score calcique
plus élevé [64,65]. On ne dispose toutefois pas d’étude
permettant d’évaluer la prévalence d’un score élevé et l’âge
où cette prévalence pourrait justifier un dépistage.
En pratique cette méthode reste en France d’accessibilité réduite
et d’autres études sont nécessaires pour bien situer sa place dans
le contexte de l’hypercholestérolémie familiale.
Quand demander un premier examen de la carotide ?
Il n’existe pas de consensus donnant clairement les indications
à réaliser un examen de la carotide chez un patient avec HF.
Il est possible de distinguer trois situations :
1. une indication péremptoire à réaliser l’examen chez un
patient ayant fait un accident ischémique cérébral transitoire
ou constitué, ou encore présentant un souffle carotidien ;
2. une indication souhaitable chez les sujets de plus de 40 ans
surtout si le traitement par statine n’a pas été optimal ou s’il
existe des facteurs de risque associés ;
3. une indication possible chez un patient adulte pour avoir un
examen de référence et pour aider à le convaincre du bienfondé
du traitement.
Traitement des patients avec HF
hétérozygote
La prise en charge thérapeutique des HF de l’enfant ayant fait
l’objet de recommandations récentes conjointes de la NSFA et
de la Société française de pédiatrie [4], ce document n’envisagera
que la stratégie thérapeutique chez l’adulte. À noter
que les recommandations de l’Afssaps publiées en 2005 pour la
prise en charge thérapeutique des patients dyslipidémiques
excluent de leur champ d’application l’hypercholestérolémie
familiale [1].
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