nsfa 2013 - PrÃ©vention des Risques Vasculaires

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Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053. M Farnier, E Bruckert, C Boileau, M Krempf Arbre décisionnel de diagnosc et de traitement de l’hypercholestérolémie familiale chez l'adulte Quand évoquer le diagnosc? • Histoire familiale lipidique ou vasculaire • Accident vasculaire précoce < 50 ans • LDL-C > 1,9 g/L Quand retenir le diagnosc ? • Diagnosc généque idenfie une mutaon (+++) ou • Forte probabilité clinico-biologique sur les grilles de score hollandaise ou de Simon Broome (annexes 1 et 2) Diagnosc familial en cascade • Réaliser des bilans biologiques lipidiques aux membres de la famille au minimum du premier degré. Les seuils de LDL-C à retenir sont foncon de l’âge (figure 1) • Si possible, et quand la mutaon est connue, réaliser un diagnosc généque en cas de forte probabilité Objecfs et traitement • LDL-C < 1,3 g/L ou < 1 g/L*en prévenon secondaire ou associaon avec d’autres facteurs de risque, présence de xanthome ou après 40 ans avec un mauvais contrôle prolongé. • Si les objecfs ne sont pas obtenus, une réducon du LDL-C de 50 % peut être considérée comme acceptable si le traitement est maximum • Avec la diétéque, les stanes à la dose maximum tolérée sont le traitement de première ligne. • Une associaon avec l’ézémibe doit être instaurée si l’objecf n’est pas aeint • Une trithérapie ou l’indicaon de LDL-aphérèse relève d’un recours spécialisé *idéalement 9 et quand cela est possible rechercher 0,7 g/L Surveillance clinique • Examen clinique annuel • ECG inial puis entre 1 et 5 ans en foncon du risque vasculaire • Epreuve d’effort uniquement sur arguments cliniques ou après 40 ans pour les sujets non contrôlés ou à très haut risque vasculaire (à répéter en foncon du contexte clinique) • Echo doppler carodien annuel sur arguments cliniques ou après 40 ans pour les sujets non contrôlés ou à très haut risque vasculaire Introduction La prise en charge thérapeutique d’une hypercholestérolémie a fait l’objet de recommandations nationales [1] et internationales [2,3]. Les recommandations françaises [1] ne sont pas adaptées à une forme particulière d’hypercholestérolémie. L’hypercholestérolémie familiale (HF) est une cause fréquente et bien connue de maladies cardiovasculaires athéromateuses prématurées dont le diagnostic et le traitement sont effectués de façon peu satisfaisante. De plus, le terme HF est souvent utilisé de façon inadaptée, une forme familiale étant évoquée en présence d’antécédents familiaux d’hypercholestérolémie, ce qui est un critère insuffisant pour poser le diagnostic de HF lié à un déficit génétique héréditaire compte tenu de la fréquence des hyperlipidémies combinées familiales. L’hypercholestérolémie familiale fait partie des affections génétiques les plus fréquentes, présentes dès la naissance. La transmission est essentiellement autosomique dominante. La plupart des patients avec HF ont hérité d’une anomalie de l’un de leurs parents et sont ainsi hétérozygotes. Exceptionnellement, 4 tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053. Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte une personne peut hériter d’un déficit génétique de ses deux parents et être homozygote ou double hétérozygote, ces deux variantes étant regroupées sous le terme HF homozygote. Cette forme homozygote responsable d’accident cardiovasculaire majeur dès l’adolescence est heureusement exceptionnelle avec une prise en charge qui ne se conçoit que dans des milieux très spécialisés. De ce fait, l’objectif de ces recommandations est principalement orienté sur l’HF hétérozygote, maladie héréditaire pour laquelle des progrès importants ont été réalisés tant sur le plan diagnostic clinique et génétique que thérapeutique, mais qui reste insuffisamment dépistée et traitée en France. Des recommandations élaborées conjointement par la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA) et le Comité de nutrition de la société française de pédiatrie ayant précisé récemment l’attitude pratique à avoir chez l’enfant [4], ce document indique les recommandations pour la prise en charge de l’HF chez le sujet adulte. Comme indiqué dans les recommandations ESC/EAS [3], ces recommandations correspondent pour la plupart à une classe I niveau C (consensus d’opinions d’experts et/ou études rétrospectives, registres, petites études). Épidémiologie et pronostic L’hypercholestérolémie est une altération biologique fréquente qui touche un sujet sur 20 dans la population générale. La majorité de ces hypercholestérolémies sont dites communes ou multigéniques. Leur apparition chez un sujet résulte de l’existence concomitante d’un fond génétique prédisposant (présence chez un sujet de variations portées par différents gènes) et d’un environnement défavorable (dont les apports nutritionnels). Dans au moins un cas sur 500, l’altération biologique et ses conséquences cliniques sont entièrement dues à l’effet d’une mutation pathogène unique portée par un seul gène [5]. Il s’agit alors de l’hypercholestérolémie familiale (HF) et dans ce document, le terme HF sera utilisé pour désigner la HF hétérozygote autosomique dominante (sauf indication spécifique). L’HF est une maladie souvent dite « codominante » : les hétérozygotes porteurs d’une seule copie mutée sont moins sévèrement atteints que les homozygotes porteurs de deux copies mutées. En présence d’une HF hétérozygote, les taux moyens de LDL-cholestérol (LDL-C) sans traitement sont aux alentours de 2,20 g/L, mais avec une grande variabilité dans l’expression biologique (LDL-C variant de 1,9 à 4,0 g/L). Les taux de cholestérol total sont souvent compris entre 3,5 et 5 g/L. L’HF est aussi une maladie à forte pénétrance : tout individu ayant hérité d’une copie mutée du gène«maladie»a une probabilité supérieure à 90–95 % de présenter la maladie. Enfin, il n’existe que de très rares formes dites de novo décrites dans la littérature. Cette observation conduit à déclencher de tome // > n8/ > / façon systématique une enquête familiale pour identifier parmi les individus apparentés ceux qui ont hérité de la mutation. Les patients avec HF ont à long terme un risque élevé de maladies cardiovasculaires. Sans traitement, environ 50 % des hommes et au moins 30 % des femmes avec HF auront un événement coronarien mortel ou non avant respectivement les âges de 50 et 60 ans [6,7]. Plusieurs études ont évalué la prévalence des maladies cardiovasculaires chez un individu d’âge moyen avec HF, prévalence qui peut aller de 20 à 40 % [8–12]. Le développement d’une maladie coronarienne apparaît en général dix ans plus tard chez la femme que chez l’homme [13]. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients avec HF sont similaires à ceux des patients sans HF, mais dans le contexte d’un niveau très élevé de cholestérol, l’effet de chaque facteur de risque est amplifié, induisant une plus grande augmentation du risque cardiovasculaire [14,15]. Les patients avec HF en prévention secondaire sont à très haut risque de nouvel événement cardiovasculaire ou de décès. La présence d’un diabète doit aussi faire classer un patient avec HF dans la catégorie à très haut risque vasculaire [16]. La présence d’une élévation de la lipoprotéine (a) [Lp (a)] est également un facteur de risque important chez un patient avec HF [17,18], en particulier dans la population féminine [18]. Ainsi, tous les patients adultes avec HF, quel que soit leur âge, doivent bénéficier de mesures hygiénodiététiques et d’un traitement médicamenteux pour réduire leur excès de risque cardiovasculaire lié à leur maladie génétique. Les différentes formes génétiques L’HF a longtemps été attribuée exclusivement à une mutation dans le gène LDL-récepteur (LRLR). En fait, il s’agit d’une maladie génétique hétérogène pouvant être due à des mutations portées dans des gènes différents avec une très forte prépondérance d’atteinte du gène LDLR [5,19]. L’HF est essentiellement transmise sur un mode autosomique dominant, mais avec également des formes récessives. Les HF autosomiques dominantes La cause la plus fréquente d’une HF est une mutation dans le gène LDLR qui code le récepteur cellulaire des LDL. Ce récepteur ubiquitaire permet l’internalisation des LDL par les cellules hépatiques et les tissus périphériques suite à la fixation des LDL sur les récepteurs et internalisation des complexes LDLrécepteur. Les anomalies du gène LDLR ont été classées en cinq groupes majeurs [20,21] et plus de 1500 mutations différentes ont été identifiées dans le gène LDLR montrant ainsi qu’il n’existe que de rares mutations communes dans la plupart des populations notamment celles de l’Europe de l’ouest. Des mutations du gène LDLR ne sont responsables que d’environ 67 % des défauts moléculaires qui sous-tendent l’HF. Dans environ 6 à 8 % des cas, la maladie est due à une mutation 5 Recommandations
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