nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
M Farnier, E Bruckert, C Boileau, M Krempf
Mesures hygiénodiététiques
Les mesures hygiénodiététiques sont un aspect important du
traitement de l’HF chez l’adulte et doivent toujours être instituées,
même si celles-ci sont insuffisantes pour atteindre les
objectifs souhaités sur le LDL-C. La réduction du LDL-C obtenue par
les mesures diététiques et d’hygiène de vie est variable, dépendante
à la fois des habitudes alimentaires initiales du patient, de
l’observance à ces mesures diététiques et d’éléments
génétiques. En général une diminution de l’ordre de 10 à
15 % peut être obtenue chez la plupart des individus [66,67].
Comme pour la prise en charge d’une hypercholestérolémie
non familiale, les mesures hygiénodiététiques à recommander
sont [3] :
une réduction des apports de graisses (< 35 % de l’apport
énergétique total) ;
avec essentiellement réduction de l’apport en acides gras
saturés (< 7 % des apports énergétiques) ;
et également réduction du cholestérol alimentaire
(< 300 mg/jour).
De plus, pour les patients avec HF, il est recommandé d’incorporer
dans l’alimentation un apport de stérols ou stanols
végétaux de l’ordre de 2 g/jour, ainsi que des fibres solubles
(10 à 20 g/jour), ces deux approches diminuant l’absorption
intestinale du cholestérol [68,69].
De plus, il faudra encourager les patients avec HF à maintenir un
poids corporel satisfaisant grâce à une activité physique régulière
et des apports énergétiques totaux appropriés. Chez un
patient avec HF en excès de poids ou obèse, le bénéfice même
modeste de la perte de poids sur les paramètres lipidiques n’est
pas à négliger : chaque kilogramme perdu permet de réduire en
moyenne le LDL-C d’environ 0,08 g/L [70].
Un accent particulier doit être porté sur le tabagisme en raison
du haut risque cardiovasculaire de cette population avec HF
hétérozygote. Un tabagisme associé est un facteur de risque
additionnel majeur dans cette population et une aide à l’arrêt
du tabagisme, lorsqu’il existe, doit être proposée.
Les modifications hygiénodiététiques ne doivent pas être interrompues
chez les patients avec HF traités médicalement, les
effets sur la réduction du LDL-C étant directement additionnels
à ceux obtenus par le traitement médicamenteux, en particulier
par statine, et des bénéfices cardiovasculaires indépendants de
la cholestérolémie pouvant être escomptés [71–73].
Traitement médicamenteux
Après confirmation du diagnostic de HF et exclusion d’une
cause secondaire d’hypercholestérolémie, un traitement par
statine doit être initié chez tout sujet ayant une HF hétérozygote.
La sévérité de l’hypercholestérolémie chez ces patients
requiert le plus souvent l’utilisation des statines les plus
puissantes (atorvastatine, rosuvastatine et simvastatine)
[6,27,74,75]. Les statines moins puissantes, comme la fluvastatine
et la pravastatine, sont le plus souvent insuffisantes
comme traitement pour un adulte avec HF hétérozygote. Les
statines inhibent la 3-hydroxyl-3-methyl-glutaryl-coenzyme A
(HMG-Co réductase), enzyme clé de la biosynthèse du cholestérol.
La réduction de la synthèse hépatique du cholestérol
induit une augmentation du nombre des LDL-récepteurs hépatiques
et par voie de conséquence une réduction des taux de
LDL-C circulants. Comme les sujets avec HF hétérozygote ont
50 % de leur LDL récepteurs fonctionnels, ces patients ont
classiquement une excellente réponse au traitement. Avec les
statines les plus puissantes aux doses maximums, des réductions
du LDL-C pouvant aller jusqu’à 50 à 60 % ont pu être
obtenues chez des patients avec hypercholestérolémie (pas
nécessairement avec HF) [76–78]. Les statines sont le plus
souvent bien tolérées, avec un excellent profil de sécurité
d’emploi [79,80]. Les effets secondaires potentiels des statines
chez les patients avec HF hétérozygote sont les mêmes
que chez les autres patients avec hypercholestérolémie, en
particulier au niveau du risque d’élévation des enzymes hépatiques
(transaminases) et des effets secondaires musculaires
avec ou non élévation des CPK. Le risque d’effets secondaires
musculaires peut être plus faible avec des statines moins
puissantes comme la fluvastatine et la pravastatine [80]. Mais
ces statines ne sont pas le traitement de choix pour les patients
avec HF hétérozygote en raison de leur effet plus modeste
d’abaissement du LDL-C [76,77].
Lorsqu’un patient ne tolère pas un traitement par une statine,
les alternatives possibles sont tout d’abord d’utiliser une autre
statine, puis si nécessaire de prendre le traitement en alternatif
(un jour sur deux, ou trois fois par semaine) en utilisant une
statine à demi-vie longue (atorvastatine ou simvastatine), ou
d’utiliser une faible dose en association avec d’autres agents
abaissant le LDL-C.
Les autres possibilités thérapeutiques à considérer en cas
d’intolérance totale aux statines sont l’utilisation de l’ézétimibe
(inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol), d’une
résine séquestrante des acides biliaires (colestyramine) ou de
l’acide nicotinique [27,75]. L’ézétimibe inhibe de façon spécifique
l’absorption du cholestérol intestinal en bloquant l’internalisation
du transporteur NPC1L1 induite par des stérols [81].
En monothérapie, l’ézétimibe à la dose fixe de 10 mg par jour
baisse en moyenne le LDL-C de l’ordre de 19 % [82]. Les résines
séquestrantes des acides biliaires diminuent le LDL-C de façon
dose-dépendante de l’ordre de 10 à 30 % [74], mais les effets
secondaires digestifs fréquents limitent souvent leur utilisation.
L’acide nicotinique ou niacine permet de réduire le LDL-C de
12 % dans une méta-analyse d’essais randomisés avec parallèlement
réduction des triglycérides, de la Lp (a) et augmentation
du HDL-C [83]. Toutes ces monothérapies sont donc
insuffisantes pour atteindre les objectifs recommandés chez
les patients avec HF hétérozygote et des associations de ces
divers agents seront nécessaires chez les patients intolérants
aux statines.
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