nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
M Farnier, E Bruckert, C Boileau, M Krempf
nostic quand elle retrouve une mutation. Mais l’analyse
génétique ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic
de HF car dans environ 20 à 30 % des familles, le gène impliqué
est encore inconnu à ce jour [5,19].
Même si le diagnostic de HF est certain, la recherche de la
mutation est intéressante car, lorsqu’elle est présente chez le
proposant (patient à partir duquel le diagnostic est initialisé),
ceci permet d’affirmer ou de rejeter le diagnostic pour les
autres membres de la famille, ce qui pourrait être utile pour
l’organisation de la surveillance biologique et du traitement, en
particulier pour les enfants.
Pour les cas où le diagnostic est probable ou possible à partir
des critères Simon Broome (annexe 1) ou Dutch Lipid Clinic
(annexe 2), le diagnostic génétique est important pour affirmer
le diagnostic.
Ainsi le diagnostic génétique permet d’obtenir une certitude
diagnostique et facilite le dépistage familial. En effet, la
pénétrance des mutations étant variable, une mutation peut
être transmise par des sujets n’exprimant pas de fortes perturbations
biologiques.
Le diagnostic génétique doit être réalisé dans un centre biologique
agréé pour le diagnostic des maladies rares (annexe 3).
Il est également possible d’adresser le patient en consultation
dans un centre spécialisé en lipidologie [28].
Quand l’analyse génétique n’est pas possible ou non contributive,
le diagnostic peut être retenu sur la notion familiale de
niveau élevé de LDL-C avec une transmission autosomique
dominante et/ou la présence de xanthomes tendineux
et/ou un score de probabilité très élevé (annexes 1 et 2).
En résumé, l’analyse génétique permet d’obtenir un diagnostic
de certitude et facilite le dépistage familial. Toutefois, cette
analyse a des limites avec une probabilité d’identification de la
mutation qui est faible lorsque le diagnostic n’est que possible.
Compte tenu de la complexité de la procédure et du coût, il paraît
logique de réserver l’analyse génétique aux cas de patients avec
LDL-C élevé (> 1,90 g/L chez l’adulte et 1,60 g/L chez l’enfant)
ayant un autre critère : transmission familiale et/ou xanthomes
tendineux et/ou maladie coronaire précoce [29].
Le dépistage en cascade
L’hypercholestérolémie familiale reste encore mal dépistée et
plusieurs stratégies de dépistage familial peuvent être envisagées
avec essentiellement soit un dépistage en population,
soit un dépistage orienté dit en cascade. Il a été proposé
récemment [4] de généraliser le dépistage de l’hypercholestérolémie
à l’ensemble de la population pédiatrique. Un dépistage
systématique chez les enfants aurait l’avantage, une fois
le cas index chez l’enfant identifié, de pouvoir envisager un
dépistage en cascade à partir de ce cas index.
Le dépistage en cascade est à promouvoir chez le sujet adulte
[27,30]. En effet, trop peu de patients HF sont diagnostiqués :
il a été estimé qu’environ 20 % des patients avec HF sont
diagnostiqués et que moins de 10 % des patients avec HF
reçoivent un traitement approprié [30,31]. Cette stratégie a
été démontrée comme étant cliniquement et éthiquement
acceptable pour les professionnels de santé et le public en
Grande-Bretagne et dans d’autres pays d’Europe [26,27]. Le
dépistage en cascade implique la réalisation de bilans lipidiques
chez tous les parents du premier degré de patients avec
HF. Dans les familles où une mutation à l’origine de la maladie
a été identifiée, le diagnostic génétique peut faire partie du
dépistage en cascade si ce diagnostic est possible. Cette
méthode doit aider à identifier de nouveaux cas de HF parmi
ceux à haut risque. Lors de ce dépistage en cascade, l’identification
de nouveau cas de HF donne la possibilité d’étendre le
dépistage à d’autres membres de la famille pour lesquels le
dépistage est à considérer. Ce dépistage en cascade devrait
être fortement encouragé auprès des médecins généralistes
en France, comme cela l’a déjà été dans d’autres pays
d’Europe.
À titre d’exemple, un important programme de dépistage de
l’HF a été organisé aux Pays-Bas dès 1994 [32] : les patients
ayant un diagnostic clinique de HF se sont vus proposer un test
génétique et une fois la mutation génétique identifiée, l’individu
est classé comme«cas index». Des informations sur les
membres de la famille incluant les bilans lipidiques, de même
que la présence ou l’absence de la mutation génétique identifiée
dans le cas index ont été collectées. L’approche la plus
efficiente et la plus coût-efficace a été l’utilisation du test
génétique pour les familles où une mutation était connue,
en association avec un dépistage biologique de cholestérol
pour les familles pour lesquelles une mutation n’a pas pu
être identifiée. Bien que le test génétique soit plus onéreux
que la seule mesure du cholestérol, la stratégie avec diagnostic
génétique est apparue la plus efficace [33,34]. Un dépistage en
cascade utilisant le LDL-cholestérol seul conduirait à ignorer une
proportion significative d’individus avec HF. Ainsi, les investigateurs
hollandais [35] ont montré que dans des familles avec
mutation LDL-récepteur identifiée, 18 % de parents avec mutation
transmise avaient un niveau de LDL-C inférieur au 90 e
percentile en fonction de l’âge et du sexe.
Le dépistage en cascade à partir de cas index de HF utilisant en
association les informations apportées par la génétique et les
paramètres lipidiques est la stratégie à privilégier. Toutefois il a
été estimé en Grande-Bretagne que seulement 40 % des
patients avec HF pourraient être identifiés avec cette méthode,
compte tenu des difficultés pour contacter les apparentés et
convaincre les patients et les professionnels de santé de
participer à cette stratégie [36]. D’autres approches méritent
d’être testées dans l’avenir. Parmi celles-ci une étude pilote en
Grande-Bretagne évalue le dépistage de « cas index » à partir
de registres de sujets avec atteinte coronaire documentée [36].
Une autre approche pourrait être l’utilisation de fichiers informatisés
en médecine générale pour recouper les antécédents
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