nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte
d’hypercholestérolémie et d’atteinte coronaire précoce, mais le
pouvoir de détection reste modeste dans une étude pilote [37].
En résumé, le dépistage en cascade de l’HF doit être fortement
encouragé et réalisé chez tous les parents du premier degré de
patients avec HF diagnostiqués. Ce dépistage en cascade
nécessite au minimum la réalisation d’un bilan lipidique avec
évaluation du LDL-C et, si cela est possible, réalisation de
l’analyse génétique dans les cas où la mutation a été identifiée
pour le proposant.
Arguments du traitement de l’HF
Compte tenu du haut risque cardiovasculaire inhérent à cette
pathologie, des essais contrôlés versus placebo ne peuvent pas
être réalisés pour des patients avec HF. Il serait non éthique de
ne pas traiter ces patients avec maladie génétique [6,38]. De ce
fait, une estimation précise de l’efficacité réelle sur les événements
cardiovasculaires d’un traitement chez des patients avec
HF n’est pas disponible en essais randomisés. Toutefois, des
données observationnelles de larges cohortes et des données
issues d’études de prévention avec les statines sont disponibles.
De plus, des études réalisées chez des patients avec HF ont
évalué l’effet bénéfique d’une réduction intensive du LDL-C sur
des marqueurs intermédiaires d’athérosclérose comme la dysfonction
endothéliale, l’épaisseur intima-média carotidienne
(EIM-C) ou l’évolution de lésions coronaires [39–42].
Résultats d’études de cohortes de patients avec HF
Des données observationnelles de larges cohortes de patients
avec HF en Europe suggèrent qu’un traitement par statine
permet d’éliminer l’excès de risque au long terme de maladies
cardiovasculaires chez ces patients en les ramenant à un niveau
de risque similaire à celui de la population générale [43,44].
Une étude hollandaise a évalué le bénéfice d’un traitement par
statine dans une cohorte de 2146 patients avec HF hétérozygote
et sans maladie coronaire avant le 1 er janvier 1990, avec
un suivi moyen de 8,5 ans et en comparant les patients traités
d’emblée par statine et ceux non traités (délai dans l’initiation
de ce traitement) [43]. Dans cette cohorte, 413 (21 %) des
patients ont débuté le traitement par statine en janvier 1990 et
durant le suivi, 1294 patients (66 %) ont initié leur traitement
avec un retard moyen de 4,3 années. Les statines principalement
utilisées étaient la simvastatine (1167 patients, dose
moyenne 33 mg/jour) et l’atorvastatine (211 patients, dose
moyenne 49 mg/jour). Dans le groupe traité d’emblée par
statine, il a été observé une réduction globale du risque de
maladie coronaire de 76 % (p n8/ > /
ont été évaluées avant et après traitement par statine [44].
Trois milles trois cent quatre-vingt deux patients (dont
1650 hommes) âgés de moins de 80 ans ont été suivis de
1980 à 2006 (46 580 personnes-année). La mortalité a été
comparée avec la population générale de Grande-Bretagne et
du Pays de Galles et chez les patients âgés de 20 à 79 ans, la
mortalité coronaire a été réduite significativement de 37 %.
Cette réduction était meilleure chez les patients en prévention
primaire (réduction de 48 % de la mortalité coronaire), avec
une mortalité en prévention primaire qui était avant traitement
deux fois supérieure à la population générale et sous traitement
comparable à la population générale. La réduction de la
mortalité coronaire a été plus faible en prévention secondaire
(environ 25 %). De plus, chez les patients sans maladie
coronaire initiale, la mortalité toutes causes depuis 1992 a
été réduite de 33 % par comparaison à la population générale,
principalement en raison d’une réduction de 37 % de la
mortalité par cancer. Ceci est probablement lié au suivi médical
avec des recommandations hygiénodiététiques et d’activité
physique, ainsi que d’arrêt du tabagisme. Le suivi médical plus
régulier a sans doute également favorisé une détection plus
précoce des cancers. En tout cas les données de ce registre
montrent bien l’intérêt de la prise en charge précoce des
patients avec HF hétérozygote dès le stade de prévention
primaire [44].
Arguments issus des essais de prévention
randomisés
Même si aucun essai de prévention cardiovasculaire randomisé
n’a pu être réalisé chez des patients avec HF, plusieurs essais
ont en fait été conduits dans des populations de patients avec
hypercholestérolémie sévère incluant de ce fait certaines formes
familiales. Ainsi, les études 4S [45] et WOSCOPS [46] ont
inclus des patients dont le taux moyen de LDL-C avant traitement
était aux alentours de 1,9 g/L. Ces deux études de
prévention, secondaire pour 4S et primaire pour WOSCOPS,
ont montré une réduction significative des événements cardiovasculaires
majeurs et une réduction significative de 30 % de
la mortalité totale dans 4S et de 22 %, proche de la significativité
(p = 0,051) dans WOSCOPS. De plus, une méta-analyse de
14 essais de traitements par statine incluant plus de 90 000 patients
a montré que les individus avec taux initial de LDL-
C>1,75 g/L avaient la même réduction de risque relatif des
événements cardiovasculaires que ceux avec taux de LDL-C plus
bas [47]. Il est à noter que les individus avec taux de LDL-C les
plus élevés étaient à plus haut risque cardiovasculaire et de ce
fait ont eu une plus grande réduction du risque absolu. Une
méta-analyse complémentaire incluant 12 autres essais montre
qu’un traitement par statine à forte dose réduit plus le
risque qu’un traitement par statine à dose modérée, quel que
soit le niveau de LDL-C initial [48].
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