nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
M Farnier, E Bruckert, C Boileau, M Krempf
Après avoir raisonnablement éliminé la possibilité d’une
inobservance thérapeutique ou d’une cause secondaire aggravante,
un traitement par LDL-aphérèse peut être proposé.
Il n’existe aucune donnée d’étude permettant de déterminer
un seuil d’intervention précis justifiant une indication de LDLaphérèse.
Les recommandations sont donc un«avis d’expert»,
sans niveau de preuve élevé et de ce fait, les recommandations
sont variables d’un pays à l’autre [74,75,89,90]. L’indication
tient compte des contraintes du traitement pour les patients
(1/2 journée à l’hôpital avec une fréquence d’une fois par
semaine à une fois toutes les trois semaines) et de son coût mis
en balance avec le risque artériel d’une hypercholestérolémie
sévère non contrôlée. Ce compromis tient compte aussi de l’âge
du patient et de ses éventuelles comorbidités.
Thomson [89] a proposé dans les dernières recommandations
de Grande-Bretagne trois indications :
1. les patients avec HF homozygote (Section « Situations
particulières ») ;
2. les patients en prévention secondaire avec LDL-C>2,00 g/L
(5,2 mmol/L) ou avec une diminution de moins de 40 % du
LDL-C sous traitement médicamenteux optimal ;
3. les patients avec maladie coronaire évolutive qui ont un taux
de Lp (a) > 60 mg/dL et un LDL-C>1,25 g/L sous
traitement médicamenteux maximal.
Les dernières recommandations américaines [75] proposent
comme candidats à la LDL-aphérèse :
1. les patients HF homozygotes avec LDL-C 3,00 g/L ;
2. les patients HF hétérozygotes avec LDL-C 3,00 g/L et au
maximum 1 facteur de risque associé ;
3. les patients HF hétérozygotes avec LDL-C>2,00 g/L et à
haut risque en raison d’au moins 2 facteurs de risque
associés ou Lp (a) 50 mg/dL ;
4. les patients HF hétérozygotes avec LDL-C 1,60 g/L et à très
haut risque cardiovasculaire (atteinte coronarienne prouvée,
autres maladies cardiovasculaires, ou diabète).
En dehors des HF homozygotes, il paraît licite de recommander
de traiter les sujets avec LDL-C>2,00 g/L en prévention secondaire
sous traitement oral maximal et les sujets avec LDL-
C>3,00 g/L en prévention primaire sous traitement oral maximal.
De tels niveaux de LDL-C sous traitement correspondent
pratiquement toujours à une HF hétérozygote. Les autres indications
sont à discuter au cas par cas avec une décision qui devrait
toujours être prise au sein d’une équipe pluridisciplinaire
comportant un lipidologue, un cardiologue et un spécialiste
des LDL-aphérèses [89,91].
Il existe plusieurs techniques d’épuration de cholestérol, qu’il
s’agisse de l’échange plasmatique ou de la LDL-aphérèse. En
général, on sépare le plasma du sang total avant de le traiter,
mais parfois on épure directement le sang total. Différents
principes sont utilisés pour extraire le cholestérol plasmatique :
(1) les procédés d’extraction par affinité immunologique
(immuno-épuration par anticorps anti-LDL), (2) les procédés
de soustraction par affinité non immunologique (dextran
sulfate cellulose, gel de polyacrylate, agarose-héparine, précipitation
des LDL sur héparine à pH acide), (3) les procédés
physiques (double filtration ou cascade). Le coût d’une séance
de LDL-aphérèse varie selon la technique utilisée : plus l’épuration
des lipoprotéines athérogènes est sélective et spécifique,
plus la technique est sophistiquée et onéreuse. Globalement, il
n’existe pas de justification pour considérer qu’une technique est
nettement supérieure à l’autre. Toutes ont en effet des avantages
et des inconvénients. Elles ont de toute façon supplanté la
technique des plasmaphérèses non spécifiques qui entraînent de
nombreux effets secondaires (en particulier infectieux).
L’efficacité des LDL-aphérèses sur les paramètres lipidiques est
bien démontrée [90,92] : la diminution des lipoprotéines contenant
l’apoB (LDL, Lp (a) en particulier) est d’environ 60 %. Un
traitement concomitant par statine augmente l’efficacité des
LDL-aphérèses [93,94].
Plusieurs études cliniques ont confirmé le bénéfice des LDLaphérèses
pour prévenir ou ralentir la progression des lésions
d’athérosclérose [95–102]. D’autres effets favorables des LDLaphérèses
ont été décrits comme une amélioration de la
dysfonction endothéliale [103], de la vasodilatation coronaire
ou de la perfusion myocardique [104–106]. Dans une revue
récente, Thompson rapporte une diminution des événements
cardiovasculaires chez les patients en LDL-aphérèses [95], mais
ce résultat est difficile à interpréter car la plupart des études ne
sont pas randomisées.
Situations particulières
L’HF homozygote
L’HF homozygote est une maladie rare touchant environ un
individu sur un million [107]. Elle est mortelle avant l’âge de
20 ans en l’absence de traitement. Elle est caractérisée cliniquement
par la présence de dépôts cutanés de cholestérol qui
permettent de faire le diagnostic dans les premières années de
la vie. Ils comprennent des xanthélasmas qui peuvent devenir
très envahissants, siégeant sur tout le pourtour de l’oeil. Les
xanthomes plans cutanés (d’aspect jaune orangé) sont spécifiques
de la forme homozygote de cette hypercholestérolémie.
Ils sont particulièrement visibles au niveau des fesses, des plis
des articulations et leur apparition est d’autant plus précoce
que l’hypercholestérolémie est sévère. Ils peuvent former de
véritables nappes de plusieurs centimètres carrés. Enfin ils
peuvent être réversibles avec le traitement par LDL-aphérèses.
Les xanthomes tubéreux sont aussi très caractéristiques. La
cholestérolémie totale est en général comprise entre 6 et
15 g/L. Il existe habituellement une hypoHDLémie associée.
Les concentrations de triglycérides sont normales. L’hypercholestérolémie
homozygote est le plus souvent due à une mutation
homozygote du gène LDLR (plus souvent en cas de mariage
consanguin) ou à deux mutations hétérozygotes du gène LDLR.
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