nsfa 2013 - Prévention des Risques Vasculaires

Pour citer cet article : Farnier M et al., Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte : recommandations
de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA), Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.053.
Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l’adulte
La prise en charge de l’hypercholestérolémie est justifiée par le
risque artériel [62,107]. L’atteinte est presque exclusivement
cardiaque et anatomiquement caractérisée par un véritable
envahissement de la racine de l’aorte par des dépôts de
cholestérol réalisant une sténose supra valvulaire souvent
calcifiée et rapidement évolutive [108]. Cette athérosclérose
véritablement maligne peut englober les ostias coronaires. Le
risque est la mort subite par infarctus massif. La gravité du
pronostic impose le traitement par LDL-aphérèse. En France, la
sévérité et la précocité des complications semblent sous
estimées puisque des enfants sont encore suivis et traités
classiquement sans LDL-aphérèse conduisant à des accidents
graves et pour certains à une greffe cardiaque qui aurait pu être
évitée par un traitement bien conduit en milieu spécialisé.
En association aux LDL-aphérèses, les statines ont montré une
efficacité [109,110]. Les deux statines les plus puissantes
(atorvastatine et rosuvastatine) ont une indication spécifique
dans cette forme et doivent être utilisées à fortes doses. Par
exemple, l’atorvastatine à la posologie maximale de 80 mg
entraîne une baisse complémentaire de 19 % du LDL-C [110].
L’ézétimibe est aussi efficace dans cette indication avec une
baisse de près de 20 % du LDL-C en addition aux statines [111].
La combinaison statine et ézétimibe ne permet toutefois pas
d’espacer les séances d’aphérèses mais améliore les résultats
globaux. Ce traitement médicamenteux a d’ailleurs permis de
réduire significativement la morbi-mortalité cardiovasculaire
dans une étude rétrospective récente [112].
La technique des LDL-aphérèses permet une épuration plus ou
moins sélective des LDL. Elle a transformé le pronostic de la
maladie en augmentant considérablement l’espérance de
vie. L’hypercholestérolémie homozygote représente donc
une indication indiscutable de la technique et aucune étude
randomisée ne serait éthiquement possible à conduire. Il
persiste toutefois des interrogations importantes sur l’âge idéal
de début et l’objectif thérapeutique à atteindre en termes de
LDL-C. Compte tenu de la rareté des cas, la décision thérapeutique
est le plus souvent prise au cas par cas avec un compromis
entre la faisabilité (incluant les souhaits du patient) et l’objectif
idéal fixé en fonction de l’état artériel. En pratique, la LDLaphérèse
pourra être effectuée dès l’âge où le volume sanguin
permet la réalisation de la circulation extracorporelle [113].
La transplantation hépatique est une alternative thérapeutique.
Cependant, la greffe de foie est grevée d’une morbidité et
d’une mortalité non négligeables liées au geste chirurgical luimême
ou aux complications vasculaires et biliaires parfois
irréversibles. Les perspectives thérapeutiques sont la thérapie
génique et l’addition de nouvelles thérapeutiques médicamenteuses
comme les molécules antisens de l’apoB diminuant la
synthèse des lipoprotéines athérogènes [114] ou les inhibiteurs
de la « microsomal triglyceride transfer protein » [115].
La prise en charge thérapeutique de l’hypercholestérolémie
homozygote, du fait de sa rareté, de sa spécificité et de son
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pronostic grave, ne se conçoit que dans des services très
spécialisés.
HF et contraception
La demande de contraception chez une patiente traitée pour
une hypercholestérolémie familiale doit être l’occasion d’évoquer
le risque potentiel lié au maintien du traitement en cas de
grossesse. C’est également un moment important pour rediscuter
le contrôle des autres facteurs de risque et en particulier
obtenir l’arrêt d’une consommation de tabac.
Pour les femmes traitées et correctement contrôlées, toutes les
contraceptions orales ou hormonales peuvent être envisagées.
Il n’y a pas d’indication préférentielle à utiliser les microprogestatifs.
Les estroprogestatifs ne sont pas contre-indiqués,
sous réserve de vérifier l’évolution des paramètres biologiques
lipidiques, de modifier le traitement hypolipémiant le cas
échéant et de se situer en prévention primaire.
Il est cependant important d’insister sur le risque ischémique,
même mineur, lié aux estroprogestatifs et de ce fait, le recours
à d’autres méthodes contraceptives (dispositif intra-utérin par
exemple) doit être systématiquement discuté.
HF et grossesse
Il n’y a pas de contre-indication pour une grossesse chez la
majorité des femmes présentant une HF. Cependant, quelques
conseils doivent être apportés [116].
Dans la population générale, les concentrations de LDL-C
maternelles augmentent approximativement de 30 à 50 %
durant la grossesse [117,118]. Chez les femmes avec
HF hétérozygote, cette augmentation liée au statut
hormonal associée à la nécessité de stopper les traitements
peut faire discuter une augmentation du risque cardiovasculaire.
Une étude a précisé l’évolution des niveaux de cholestérol
chez des femmes avec HF durant la grossesse,
avec comparaison à l’évolution des paramètres lipidiques
observés dans une population de femmes normo-cholestérolémiques
enceintes [119]. Dans les deux groupes, les
augmentations relatives des paramètres lipidiques cholestérol
total, LDL-C et triglycérides sont similaires, mais l’augmentation
absolue du LDL-C est plus importante dans le
groupe avec HF (en moyenne 2,60 g/L avant grossesse et
3,30 g/L entre les semaines 17 et 36 de grossesse). Il n’est
pas connu si cette augmentation des taux plasmatiques
durant la grossesse induit une augmentation significative
du risque d’athérosclérose pour la mère avec HF. Il a été
rapporté toutefois un cas d’augmentation significative de
l’EIM carotidienne durant la grossesse d’une femme avec HF
[120].
Compte tenu de ces éléments, les recommandations usuelles
sont les suivantes [75,116] :
pour les patientes avec HF hétérozygote, il est important de
préciser le statut du futur père de l’enfant. S’il présente en
effet également une hypercholestérolémie familiale, le
15 Recommandations