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SOMMAIRE 

SOMMAIRE 

DEDICACE 

REMERCIEMENT 

, 

DECLARATIDN. 

ATTESTAT]ONS 

LISTEDES ABREVIATIONS 

PREMIÈRE PARTIE: INTRODUCTION AUX CAS 

GYNECOLOGIQUES ET OBSTÉTRICAUX 

LE SERVICE D.'OBSTÉTRIQUE 

LE SERVICE DE GYNÉCOLOGIE 

i 

iv 

v 

viii 

ix 

xvi 

xviii 

xix 

xxvi 

DEUXIÈME PARTIE : OBSTÉTRIQUE 1 

CAS N°l: ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE CHEZ PATIENTE 

DRÉPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE 2 

CAS N°2 : PRISE EN CHARGE D'UN ACCES PALUSTRE SUR 

GROSSESSE 13 

CAS N 0 3 : ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE CHEZ PATIENTE 

HIV INFECTEE 24 

CAS N°4 : APPENDICECTOMIE SUR GROSSESSE AVEC 

ACCOUCHEMENT NORMAL A TERME 36 

CAS N°S: CARDIOPATHIE SUR GROSSESSE .47 

CAS N°6: CÉSARIENNE ÉLECTIVE POUR PRÉSENTATION DE 

SIÈGE SUR UTÉRUS CICATRICIEL CHEZ PRIMIPARE 

AGEE 58 

l

CAS N°7 : PLACENTA PRAEVIA : PRISE EN CHARGE 

EXPECTATIVE PUIS CÉSARIENNE EN URGENCE 68 

CAS N°S: GROSSESSE ABDOMINALE A TERME AVEC 

FŒTUS VIVANT 78 

CAS N°9 : GROSSESSE GÉMELLAIRE AVEC MORT IN UTERO 

D'UN FŒTUS 87 

CAS N°IO: MORT FŒTALE IN UTERO 97 

CAS N°II : LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE SUR GROSSESSE 106 

CAS N°12 : HÉMORRAGIE DU PüST- PARTUM PAR 

DÉCHIRURE DU COL 115 

CAS N°13 : PRÉ- ÉCLAMPSIE SEVERE CHEZ PRIMIPARE : 

ACCOUCHEMENT A TERME PAR VOIE BASSE 123 

CAS N°14 : PRISE EN CHARGE D'UNE PYÉLONÉPHRITE AIGÜE 

SUR GROSSESSE 134 

CAS N°IS : RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES A TERME : 

ACCOUCHEMENT SPONTANÉ PAR VOIE VAGINALE 142 

SUJET DE RECHERCHE: ÉTUDE DE LA CONNAISSANCE DU 

RISQUE DE TRANSMISSION MÈRE 

ENFANT DU VIHlSIDA EN 

CONSULTATION PRENATALE 

A yAOUNDÉ 150 

TROISIÈME PARTIE: CAS DE GYNÉCOLOGIE 168 

CAS N°l: PRISE EN CHARGE COELIOSCOPIQUE D'UNE 

GROSSESSE EXTRA- UTERINE ROMPUE APRÈS ÉCHEC 

DU TRAITEMENT MÉDICAL 169 

CAS N°2 : PRISE EN CHARGE D'UNE GROSSESSE MOLAIRE 178 

II

CAS N°3 : PRISE EN CHARGE D'UN CANCER DU SEIN 

LOCALEMENT AVANCE 188 

CAS N°4 : PRISE EN CHARGE D'UNE ENDOMÉTRITE DU POST- 

PARTUM "200 

CAS N°S: CANCER DU COL AU STADE lB : WERTHEIM ET 

RADIOTHÉRAPIE ADJUVANTE 208 

CAS N°6 : ENDOMÉTRIOSE : TRAITEMENT 

MEDICO- CHIRURGICAL 218 

CAS N°7 : FISTULE VESICO- VAGINALE D'ORIGINE 

OBSTETRICALE 228 

CAS N°S: HYSTÉRECTOMIE VAGINALE POUR HYPERPLASIE 

DE L'ENDOMÈTRE 240 

CAS N°9 : MYOMECTOMIE POUR UTÉRUS POLYMYOMATEUX 

SyMPTOMATIQUE 250 

CAS N°IO : PÉRITONITE POST- ABORTUM 260 

CAS N°II : PROLAPSUS UTÉRIN CHEZ PATIENTE JEUNE 271 

CAS N°12 : RÉSECTION HYSTEROSCOPIQUE D'UNE SYNÉCHIE 

UTERINE 280 

CAS N°13 : STÉRILISATION TUBAIRE ÉLECTIVE EN POST- 

PARTUM 288 

CAS N°14 : VULVECTOMIE POUR CANCER DE LA VULVE 295 

CAS N°IS : MALADIE INFLAMMATOIRE DU PELVIS CHEZ JEUNE 

FILLE DE 16 ANS 302 

SUJET DE RECHERCHE: CANCERS DU COL DE L'UTÉRUS A 

L'HÔPITAL GYNÉCO-.OBSTÉTRIQUE ET PÉDIATRIQUE: 

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET 

ANATOMOPATHOLOGIQUES 311 

III

DEDICACES 

Au Seigneur, Dieu Tout- Puissant qui aura permis la réalisation de 

ce travail. Je te confie ma carrière et que ta volonté se manifeste toujours. 

A mes très chers parents, Rigobert et Adélaïde ITOUA, vous m'avez 

toujours cru capable. Ce travail c'est le fruit de tout l'amour que vous me 

portez et du soutien constant au cours de ces longues années d'étude. Merci 

Papa, merci Maman, je suis fière de vous avoir comme parents. Vous dire 

que je vous aime est un mot bien trop faible pour exprimer l'amour que je 

ressens pour vous. 

A mon Cher oncle, Lébondzo Jean- Didier, merci pour les sacrifices que 

tu as toujours consenti pour le bien être de tes enfants, en particulier moi. 

Que Dieu t'accorde longue vie. 

A mes frères et sœurs Junie Bertille, Sixte Martial, Françoise Marlène 

et Gilles Astrid pour le soutien au cours de ce dur labeur. 

IV

," '-'7~~~"l '._.. : '" -, .. , ••-_.... . ,_.. -, ..., '. 

REMERCIEMENTS 

Au moment de terminer ce travail, ma gratitude va tout spécialement: 

• Au Professeur Robert J. L LEKE, Chef de Département de 

gynécologie et obstétrique: Vous nous avez inculqué la rigueur, le 

sens de l'auto-critique, la ponctualité dans le travail et l'amour du 

travail bienfait. 

• Au Professeur Don A. SAM4, Coordonnateur du cycle de 

spécialisation de gynécologie obstétrique: vous avez toujours été à 

notre écoute, corrigeant nos erreurs. Vos conseils nous auront guidés 

tout au long de notreformation. 

• Au Professeur KAMDOM MOYO J: vous avez toujours été 

disponible pour nous faire partager votre grande expérience, malgré 

vos occupations. 

• Au Professeur KASIA J.M: près de vous nous avons appris le 

souci de la perfection dans le travail/ait. 

• Au Professeur KOUAM L: votre constante sollicitude, votre 

disponibilité et votre attrait pour la discussion scientifique nous 

auront été d'une aide précieuse. 

• Au Professeur FOMULU J.N: votre extrême simplicité, votre 

cordialité et votre conscience professionnelle nous marquent à tout 

jamais. 

• Au Dr WAMBA TEMGOUA M: vos conseils à nous sans cesse 

renouvellés ne sont pas tombés dans des oreilles de sourds. 

v

• Au Dr NGASSA Pius: vous nous avez appris à être méthodique 

dal1s toutes nos démarches,. ainsi que l'amour du travail soigné et 

méticuleux. 

• Au Dr MBU ENOWR : vous avez été disponible à nous écouté et 

el1seigné tout le long de la dure épreuve du résidanat. 

• Au Dr MBOUDOU Emile: vous êtes pour nous un modèle. Vous 

n'avez jamais ménagé vos efforts pour nous aider. Votre simplicité, 

disponibilité et amour à enseigner resteront à J·amais gravé dans nos 

mémoires. 

• Au Dr NANA N. Philippe: votre encadrement et vos conseils 

nous ont toujours été bénéfiques. 

• A tous les gynécologues-obstétriciens qui ont contribué à notre 

formation dans ce métier difficile, mais exaltant. Qu'ils trouvent ici 

notre reconnaissance. Nous citons particulièrement: Dr Eteki Tamha 

Nicole, Dr Tonye Ngo Rebecca, Dr Ako Simon, Dr Mve Koh Valère, 

])r Tumasang Florence, Dr Takang Wdliam, Dr Nkwabong Eli , Dr 

Ekono Michel, Dr Fokoua Séraphin, Dr Nkele Ndedi, Dr Etongue 

Mayer, Dr Nana Njamen, Dr Nkemayim Denis, Dr Foumane 

Pascal, Dr Tiomela pascal. 

• A Dr Sando et à tout le personnel du service d'anatomopathologie 

de l'hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de 

Yaoundé. 

• A tout le personnel de l 'Hôpital Central, du Centre Hospitalier et 

Universitaire, de l 'Hôpital Général et de l'Hôpital Gynéco 

Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Particulièrement aux 

VI

infirmiers des services de gynéco-obstétrique de ces institutions 

hospitalières. 

• Au Dr Zambo Huguette, tu es une soeur pour moi. Merci pour tes 

conj~eils et ton soutien. 

• Aux Drs Maïmouna et Fouedjio, pour moi vous êtes des sœurs. 

Merci votre sollicitude et disponibilité. 

• A mes confrères et amis: Dr Wandji, Dr Otabela, Dr Dohhit, 

DrFoba, Dr Foumsou, Dr Fondop, Dr Akamba, Dr Elong, Dr 

Kemfang, Dr Tehana, Dr Essiben, Dr Tiyou, Dr Nong,Dr Ngui, Dr 

Tamo, Dr Feunou, Dr Kongnyuy, Dr verbe, Dr Tchana, Dr Tabi, Dr 

Ngono , Dr Enama, Dr Fogaing et à tous les résidents de 

gynécologie. 

• A Mr Mougani Gabriel, un merci tout à fait spécial pour ton 

soutien. 

• A Mme Lébondzo Yvette, à ma sœur chérie Lionelle et à maman 

Amélie, merci pour vos encouragements et soutien moral. 

• Aux famiUes Bandia, Kouezo et à mes amis: Dorothée Oyéka, 

Charles Boning, la famille Waffo, François Sade,., Menye Gisele, 

Atehoumi Annie, Drs [toua Satunin et Gisele. Mille fois merci, J' 'ai 

touJ'ours su pouvoir compter sur vous. 

• A tous ceux qui de quelque manière que ce soit ont contribué à la 

réalisation de ce mémoire. 

VII

- ° : OO~~,O ••_ _, ..,. • _ ". o' ° 't \ 

DECLARATION 

Je certifie que tous les cas et les travaux de recherche présentés dans ce 

mémoire sont mes œuvres originales et n'ont pas été produits pour 

l'obtention d'un diplôme dans une autre université. 

Par ailleurs, latteste que tous les cas ont été traités par moi-même sous 

la supervision des enseignants du département de Gynécologie et 

,Obstétrique de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales 

° • °i'; '. . .:~ 

:(FMSB) qui exercent dans l'une des formations sanitaires ci-après: 

- Maternité Principale, Hôpital Central de Yaoundé (HCY), 

- 'Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé (CHUY), 

- Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY). 

- Hôpital Général de Yao~ndé (HGY). 

Date f?3../-1.1/trI. . 

. 

·i:;-l '.0' 

~'~a/a~y 

Y/:; i . 

. 's· 1 t nGynéco-Oh 

" Ignature......................... . ;,v,~~ . 

- -'IIversire Ydé 1 

vrn

ATTESTATION 

J'atteste que les cas d'obstétrique numéros 2, 5 et Il, ont été réalisés par le 

Docteur rrOUA- ISSENA JANY sous ma supervision à la Maternité 

PrincipaJe de l'Hôpital Central de Yaoundé (Cameroun). 

LEKE Robert J.I. 

~,CES,FRCS©,FVVACS 

··Professeur titulaire 

·':·~·r;êpartement d'Obstétrique et de Gynécologie 

Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales 

Université de Yaoundé l 

Chef du service de Gynécologie et d'Obstétrique 

Maternité Principale, Hôpital Central de Yaoundé 

République du Cameroun 

IX

.~ ••,-~- .~- ~ --." "'"1" .~~ ...~. ~ 

ATTESTATION 

J'atteste que les cas de gynécologie numéros 1, 3, 5, Il, 14 et 15, 

- 

·ainsi que les cas d'obstétrique numéros 4, 9 et 14 ont été réalisés par le 

Docteur lTOUA- ISSENA JANY sous ma supervision à l'Hôpital Gynéco 

Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (Cameroun). 

DOH Anderson SAMA 

MB BS, FRCS, FRCOG, FWACS, FICS. 

Professeur titulaire 

Département d'Obstétrique et de Gynécologie 

·Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales 

UnIversité de Yaoundé l 

Chefdu service de Gynécologie et d'Obstétrique 

Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé 


o3 NOV 200i 

Date . 

x

·~ .. ,.....""~. 

.' "'.. ~.. . --' .. . 

ATTESTATION 

',o"J • ::........ _." _---. ~ -~'. 

J'atteste que les cas de gynécologie numéros 7 et 8 , ainsi que les 

cas d'obstétrique numéros 8 et 13 ont été réalisés par le Docteur ITOUA 

ISSENA JANY sous ma supervision au Centre Hospitalier et Universitaire 

de Yaoundé (Cameroun). 

KOUAMLuc 

MD, CES de Gynécologie et d'Obstétrique 

Maître de Conférences 



Université de Yaoundé 1 

·.Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé 

: République du Cameroun 

Date 3t>_ ..~.-. ..~ . 

Signature 

Pro KOUAM Lu 

cyMcolope OIM~~ 

fMM /.Cffi).Vi 

XI

ATTESTATION 

J'atteste que le cas de Gynécologie numéro 13, ainsi que les cas 

d'obstétrique numéros 6 et 7 ont été réalisés par le Docteur lTüUAlSSENA 

JANY sous ma supervision au Centre Hospitalier et Universitaire 

de Yaoundé (Cameroun). 

NGASSA Pius 

FRCOG, FMCOG, FWACS, M.Med.Sci. 

Chargé de cours 




Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé 

.Rél?ublique du Cameroun 

. '~.". . 

::' :. '. .'3 / 

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1 

0 / (Jl, .. 

Date /.1 . 

9),. G'V,,- ~U16 

GynéCologue 1Ob!5téUiCII.!" 

Signature ;~:~~?: ~~ .\.~ . 

XlI

A-··· .• ...... .__ ........ 

ATTESTATION 

J'atteste que les cas de gynécologie numéros 4 et ]0, le cas 

d'obstétrique numéro 3, ainsi que le sujet de recherche en obstétrique ont été 

réalisés par le Docteur lTüUA- ISSENA JANY sous ma supervision à la 

Maternité Principale de l'Hôpital Central de Yaoundé (Cameroun). au l'Ill] 

de Yaoundé et à l'Hôpital Gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé. 

MBU Robinson ENOW 



Département d'Obstétrique et de Qynécologie 


Université cie Yaoundé 1 



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S~lgnatU1'é'" ;:..:Y;·...... . . 

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. .' ;:, i , ... d;'".,,"1ST

ATTESTATION 

~'4 ........-r...i"=_.... ""'~>:-'-' ;i:~.i.;;'; ..'.' -- :._~. 

l'atteste que les cas de gynécologie numéros 6, 9, 12, le cas d'obstétriqut: 

numéro 15, ainsi que le sujet de recherche en gynécologie ont été réalisés 

raI' le Docteur ITÜUA- ISSENA JANY sous ma supervision à 1ï fb 0 b-, '{v't-- e.-f 1"1'...,'-'0 J-w.;-l..4 


:.; " . : f']1 / 

. Date ~ :~.~.I..Ç t . 

_ ..~~Dr MBOt}p~." 

mile 'T. 

. Giléc:o -(!~. •tricien - 

Slgnature··········~···?YtGÔP . 

XI,"

ATTESTATION 

J'atteste que le cas de gynécologie numéro 2, les cas d'obstétrique 

numéros ), )0 et 12, ainsi que ainsi que le sujet de recherche en obstétrique 

été réalisés par le Docteur ITOUA- ISSENA JANY sous ma supervision à la 

Maternité Principale de l'Hôpital Central de Yaoundé (Cameroun), au CH U 

de Yaoundé et à 1'Hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé. 

NANA NJOTANG Philip 








/-1 \ "\" t"t, 

Date . 

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Signature. ............. . f ':r . 

J 

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NANA \' t'~j()i,ANv 

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Obstel(lC/on-~ 

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LISTE DES ABREVIATIONS 

AG 

BDCF 

BRCA 

CHUY 

CIVD 

DDR 

DPA 

ECHU 

ECG 

FMBS 

FVV 

GEU 

HCG 

HCY 

HGY 

HGOPY 

HPV 

IST 

Age gestationnel 

Bruit du cœur fœtal 

Breast cancer related antigen 

Centre hospitalier universitaire de Yaoundé 

Coagulation intravasculaire disséminée 

Date des dernières règles 

Date probable d'accouchement 

Examen cytobactériologique des urines 

Electrocardiogramme 

Faculté de médecine et des sciences biomédicales 

Fistules vésico-vaginales 

Grossesse extra-utérine 

Human chorionic gonadotrophin 

Hôpital central de Yaoundé 

Hôpital général de Yaoundé 

Hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de 

Yaoundé 

Human papilloma virus 

Infection sexuellement transmissible 

XVI

IMC 

MIN 

MTG 

NFS 

. '--' 

prv.. 

PDF 

RPM 

SIDA 

TA 

TeK 

TMF 

TP 

TPHA 

TV 

UIV 

VAT 

VDRL 

VIH 

Indice de masse corporelle 

Minute 

Maladies trophoblastiques gestationnelles 

Numération fonnule sanguine 

Prélèvement cervico-vaginal 

Produits de dégradation foetale 

Rupture prématurée des membranes 

Syndrome immunitaire de déficience acquise 

Tension artérielle 

Temps de cephalin kaolin 

Transmission materno- foetale 

Taux de prothrombine 

Treponema pallidum haemaglutination assay 

Toucher vaginal 

Urographie intra-veineuse 

Vaccin anti- tétanique 

VeneraI disease research laboratory 

Virus de l'immunodéficience humaine 

xvn

PREMIERE PARTIE 

INTRODUCTION AUX CAS 

GYNECOLOGIQUES ET OBSTETRICAUX 

XVIII

Nos cas gynécologiques et obstétricaux ont été recrutés dans les 

établissements hospitaliers de Yaoundé ci-dessous nommés: 

- L'Hôpital Général de Yaoundé (HGY), 

- Le Centre Hospitalier Universitaire de Yaoundé (CHUY), 

- La Maternité Principale de l'Hôpital Central de Yaoundé (RCY), 

- L'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY). 

1. LE SERVICE D'OBSTETRIQUE 

LI. Les soins prénataux 

Lapremière visite 

La première visite est généralement effectuée par des sages-femmes, 

par le médecin ou par des consultants externes en obstétrique et comporte Wl 

interrogatoire, un examen physique et des examens para cliniques sur la base 

d'un questionnaire standard. 

Les patientes avec grossesses à haut risque sont référées au médecin, 

pour une évaluation plus complète. La durée de la grossesse, détenninée par 

rapport à la date du premier jour des dernières menstruations est exprimée en 

semaines ou au cas où la patiente ne peut la préciser, en mois lunaires. Des 

examens complémentaires sont effectués, telles que: échographie pour 

datation, biométrie, morphologie, insertion du placenta ou vitalité fœtale; 

une numération fonnule sanguine, une recherche d'hémoparasites, un 

groupe sanguin et rhésus, l'électrophorèse de 1'hémoglobine, un bilan 

infectieux (sérologie syphilis, rubéole, toxoplasmose, HIV non encore 

systématique, prélèvement cervico-vaginal, examen cyto-bactériologique des 

llrines), l'examen de selles, l'albuminurie, la glycosurie, la radiopelvimétrie 

XIX

au besoin, etc. C'est également le médecin qUI devra préciser le mode 

d'accouchement. 

Un certain nombre de femmes se présentent à leur première visite à un 

âge souvent très avancé de leur grossesse au deuxième, troisième trimestre et 

pour quelques-unes au moment de J'accouchement seulement~ 

Les visites prénatales ultérieures 

La fréquence des visites est en moyenne de une fois par mois jusqu'à 

la 32 ème semaine, puis toutes les deux semaines jusqu'à la 36 ème semaine, et 

ensuite une fois par semaine jusqu'à l'accouchement. Cette fréquence est 

modifiée et adaptée à chaque cas, et si le risque est élevé. L'évaluation du 

bassin est faite à la 36 ème semaine d'aménorrhée pour détenniner le mode 

cl'accouchement. 

Les médicamentsprescritspendant la grossesse 

En raison de la prévalence de certaines carences et maladies, une 

prévention anti-palustre et une supplémentation en fer et acide folique sont 

administrées systématiquement. L'association Pyriméthamine et Sulfadoxine 

est utilisée en traitement préventif du paludisme au cours de la grossesse dès 

16 semaines en 3 doses. Au premier trimestre, la prévention est assurée par 

l'usage des moustiquaires et 1'hygiène du milieu. 

La prévention de la survenue de l'anémie en grossesse se fait par la 

prescription de fer (correspondant à 50 milligrammes par jour de fer 

élément) associé à l'acide folique: 

- Le sulfate ferreux associé à l'acide folique ( Fefol®, Tardyféron B 9 ®) 

- Le fumarate ferreux associé à l'acide folique ( Ferbekod®) 

xx

Les doses peuvent être revues à la hausse en fonction des données 

cliniques et des résultats de la numération fonnule sanguine. En cas 

d'anémie martiale avérée, d'autres sels de fer tels que le chlorure de fer (Fer 

UCB®), le gluconate ferreux (Tofhéma®), le ferrederate de sodium 

(Ferrostrane®) et le fumarate ferreux (Ranféron-12®, Fumafer®) peuvent 

également être utilisés. 

La vaccination antitétanique est très souvent faite en rappel, la plupart 

des femmes ayant déjà été vaccinées. 

Education Sanitaire 

Le début de chaque consultation prénatale est précédé d'un exposé fait 

par une sage-femme sur des divers sujets relatifs à la grossesse et portant 

notamment sur l'hygiène, l'alimentation, la vaccination, l'allaitement, le 

travail, le planning familial, le travail et l'accouchemen~etc. 

Admission des patientes enceintes 

L'admission se fait soit directement de la consultation prénatale, soit 

par le médecin de garde en cas d'urgence. Les urgences rencontrées ici sont: 

l'accès palustre sur grossesse~ les menaces d'avortement, les avortements 

incomplets, les grossesses arrêtées, les menaces d'accouchement prématuré, 

la pyélonéphrite aiguë sur grossesse, la mort fœtale mtra-utérine, etc. 

/.2. Soins en Salle d'accouchement 

Admission en urgence 

Elle se fait dans un nombre appréciable de cas. Ce sont souvent des 

patientes référées des centres périphériques, des femmes en travail ou ayant 

XXI

présenté une rupture prématurée des membranes se présentant au service des 

urgences de la maternité. 

Les urgences couramment rencontrées sont: la rupture prématurée des 

membranes~ les disproportions céphalo-pelviennes, les malprésentations 

(siège, front~ épaule négligée), la pré-éclampsie et l'éclampsie, la rétention 

du 2 ème jumeau, les hémorragies anté-partum et post-partum, etc... 

En cas de rupture prématurée des membranes; un examen vaginal au 

spéculum est fait pour confIrmer le diagnostic et une antibioprophylaxie 

engagée. Selon les cas, une échographie obstétricale, une recherche 

d,hémoparasites, une cytobactériologie urinaire et une bactériologie cervicovaginale 

sont effectués. 

Admission des patientes en travail 

La patiente se présente en travail, avec son livret de suivi prénatal et 

est reçue par une sage-femme qui remplit une fiche individuelle de travail 

après avoir procédé à l'examen physique, déterminé le poids, la tension 

artérielle, le rythme cardiaque fœtal, la hauteur utérine, la température, la 

présentation, la dilatation cervicale et la descente de la présentation. 

Les paramètres vitaux maternels et fœtaux sont monitorés toutes les 

deux heures ainsi que la progression du travail. La température quant à elle 

est prise toutes les quatre heures. L'examen vaginal est effectué sur une table 

gynécologique, en position gynécologique, et permet de déterminer l'état de 

la vulve, la souplesse du périnée, la dilatation cervicale, la présentation 

fœtale, l'état des membranes fœtales. En cas d'hémorragie anté-partum, seule 

la vulve est inspectée, le toucher vaginal n'est pas autorisé. 

Les patientes devant subir une césarienne élective sont admises en 

salle d'hospitalisation la veille de l'intervention après avoir fait les examens 

xxn

para-cliniques nécessaires et fait une consultation anesthésique. Une 

demande de deux unités de sang iso-groupe est faite en prévision 

d'éventuelles complications. 

•:. Déclenchementdu travail 

Le déclenchement du travail est effectué selon un protocole préétabli à 

l'aide d'une perfusion de 5 unités de Syntocinon® dans 500 millilitres de 

sérum glucosé à 5% et sous surveillance stricte du médecin et autorisation 

expresse de l'obstétricien consultant. 

Le déroulement du travail 

Premier stade du travail 

Les patientes sont généralement couchées en décubitus latéral gauche, 

les paramètres vitaux de la mère et du fœtus sont évalués toutes les deux 

heures ainsi que la progression du travail. 

Deuxième stade du travail 

A dilatation complète, la patiente est conduite en salle d'accouchement 

et y est installée en position gynécologique. La vulve, le périnée et le vagin 

sont désinfectés à l'aide d'une solution antiseptique. La patiente est 

encouragée à faire des efforts de poussée lors des contractions utérines. 

Accouchements assistés par forceps ou par ventouse 

L'accouchement instrumental est fait par le médecin. Quand les 

forceps sont indiqués, la patiente est préparée comme ci-dessus. Une 

évaluation de la position de la partie présentante est effectuée. Une 

anesthésie locale est faite avec de la Xyclocaïne® à 1%. Le périnée est 

protégé par une épisiotomie médio-Iatérale. Les forceps généralement 

utilisés sont ceux de Tarnier, de Simpson ou de Kielland. Après application 

du forceps et extraction du bébé, celui-ci est aspiré sur la table de 

xxrn

'"aammarion.. et ies soins habituels de l'accouchement normal sont donnés à 

a mère. L'extraction Dar ventouse se fait presque selon la même démarche, 

sans épisiotomie d'emblée cenendant. 

Troisième stade du travail 

La conduite du 3 ème stade de travail commence dès le dégagement de 

la partie fœtale présentante, une injection lM de méthylergométrine est faite 

s'il n'en existe pas de contre indications. La délivrance du placenta est fait; 

par traction contrôlée sur le cordon ombilical. Le massage trans-abdominal 

de l'utérus pennet d'obtenir une contraction utérine hémostatique avec 

fonnation d'un globe de sécurité. Les déchirures périnéales, vaginales ou 

cervicales, de même que l'incision d'épisiotomie sont réparées avec du 

matériel de suture résorbable (catgut n° 0 ou 1, Vicryl® n° 2/0 ou 0). 

•:. La césarienne segmentaire transversale 

Préparation pré-opératoire 

La technique cl'anesthésie est générale, après une prémédication faite 

généralement sur la table d'opération à l'atropine et au diazepam (Valium®). 

Une intubation endo-trachéale systématique est faite. Avant l'extraction 

fœtale, la ventilation spontanée est assurée par un mélange N2/02 

(azote/oxygène) à 50%. La prophylaxie du risque hémorragique et 

hypotenseur est assurée par la pose de deux voies d'abord veineuses~ une 

prévision de 1000 millilitres de sang iso-groupe, la surveillance du pouls et 

de la tension artérielle toutes les cinq minutes en cours d'intervention. La 

position de la patiente est un décubitus dorsal avec une inclinaison latérale 

de 10 à 15 degrés. A l'extraction du bébé, on met en place une perfusion de 

20 unités de Syntocinon® dans 500 millilitres de sérum glucosé 5% ou de 

ringer lactate. 

XXN

Procédure opératoire 

L'incision cutanée utilisée généralement est l'incision horizontale de 

Pfannenstiel, et parfois une laparotomie médiane sous-ombilicale. 

L'hystérotomie est faite par une incision segmentaire transversale, après 

protection de la cavité péritonéale par deux champs abdominaux, incision et 

décollement du péritoine vésical. La vessie est protégée grâce à une valve 

sus-pubienne. 

L'extraction de l'enfant est réalisée en trois phases: la mam de 

l'opérateur glissée entre la tête fœtale et la paroi utérine postérieure remonte 

celle-ci doucement au niveau de l'incision. Ensuite, la tête est orientée en 

occipito-pubien avant d'être guidée pour son dégagement au niveau de 

l'orifice d'hystérotomie. Pendant ce temps, la main de l'aide exerce une 

pression sur le fond utérin afin de faciliter le dégagement de la tête. Une fois 

celle-ci dégagée, l'enfant est désobstrué immédiatement, le cordon ombilical 

clampé et sectionné et le bébé confié au réanimateur. 

La fenneture de la brèche d'hystérotomie est faite généralement au 

Vicryl® nO 0 ou 1 en un plan, par un surjet simple ou croisé selon les 

fonnations sanitaires. Les points d'angles sont placés en premier et aident à 

la traction. Le contrôle de l'hémostase est effectué, suivi de la toilette 

péritonéale, l'ablation des champs abdominaux, et la repéritonisation au 

Vicryl® 2/0 ou au catgut simple 2/0 ou 0, puis la fermeture de la paroi 

abdominale est faite plan par plan au Vicryl® N° 1 ou 2. La peau est suturée 

en surjet sous cutanée au fil résorbable ou non numéro 2/0, ou en points 

séparés en U de Blair-Donati. 

xxv

L3. Soins du Post-Partum 

Les patientes sont hospitalisées pendant deux jours après un 

accouchement nonnal. Elles sont surveillées sur le plan des paramètres 

vitaux, de l'état général et celui des conjonctives, de l'état des poumons et 

dl] cœur, de l'involution utérine, de la qualité et de la quantité du 

saignement, de l'état de l'arbre urinaire et celui des membres. Ce séjour 

permet également d'éduquer les mamans sur des aspects aussi variés que 

l'allaitement maternel, les soins du nouveau-né, les soins du périnée, la 

contraception et l'espacement des naissances, etc. L'enfant bénéficie d'une 

consultation de pédiatrie au cours de cette hospitalisation. Ce séjour peut 

être prolongé en fonction des complications éventuelles. 

Après une césarienne, la patiente est gardée pendant 05 à 08 jours et la 

sortie est autorisée après l'ablation des fils, sous réserve des complications 

éventuelles. 

II. LE SERVICE DE GYNECOLOGIE 

Les services de gynécologie et d'obstétrique occupent les mêmes 

locaux et partagent le même personnel médical. 

ILl. Les consultations et l'hospitalisation des malades 

Les consultations se font aux mêmes endroits et sont assurées par les 

différents gynécologues-obstétriciens des services de gynécologie et 

d'obstétrique des différents hôpitaux sus-mentionnés. Le recrutement des 

patientes reçues en urgence ou sur rendez-vous se fait au service des 

consultations externes et dans les différents services d'urgence du 

XXVI

département. Les hospitalisations se font dans les salles d'hospitalisation du 

servIce. 

Les patientes à opérer sont admises la veille en dehors de certains cas 

spécifiques (anémie sévère à corriger par transfusion par exemple). Avant 

cette hospitalisation, les patientes effectuent une visite pré-anesthésique, une 

exploration para-clinique préopératoire. Cette hospitalisation permet une 

préparation préopératoire correcte des malades et la vérification des produits 

et du bilan. Les examens para-cliniques comportent un bilan minimum de 

base pouvant être adapté au cas par cas et comporte généralement: 

- Un hémogramme avec numération de plaquettes, une vitesse de 

sédimentation. 

- Un bilan d'hémostase comprenant: un Taux de Prothrombine (TP), 

un Temps de Saignement (TS), et un Temps de Céphaline Kaolin (TeK). 

- Un groupage sanguin avec test de compatibilité au besoin. 

- Une sérologie mv. 

- Un bilan fonctionnel hépatique et rénal: Transaminases (SGOT, 

SGPT), Glycémie àjeun, Urée sanguine, Créatininémie. 

- Un électrocardiogramme ou une radiographie pulmonaire au besoin. 

- Les autres examens radiologiques sont demandés suivant les cas 

(Abdomen sans préparation, Urographie intraveineuse, 

Hystérosalpingographie). 

La préparation pré-opératoire 

Après consentement éclairé de la patiente, elle est hospitalisée, 

informée sur le déroulement de l'intervention.. Deux à quatre unités de sang 

iso-groupe sont mises en réserve la veille de l'intervention. Une préparation 

digestive est faite par administration d'un laxatif (généralement le X-Prep@). 

xxvn

Les produits sont vérifiés et la patiente re-examinée au besoin. La pilosité 

pubienne et sus pubienne est diminuée aux ciseaux. La prémédication par le 

Valium® et l'atropine est faite sur table. 

ILl. Les activités de chirurgie gynécologique 

Les opérations gynécologiques mineures 

Les opérations gynécologiques mineures effectuées sur la vulve et le 

vagin, sont réalisées au bloc obstétrical. Patiente en position gynécologique, 

désinfection de la vulve, du vagin et du périnée par de la Bétadine®~ puis 

pose des champs stériles. L'anesthésie est locale ou générale selon les cas. 

L'anesthésie locale est infiltrée par l'opérateur, généralement avec de la 

lidocaïne à 1%. L'anesthésie générale est effectuée par l'équipe 

d'anesthésistes du centre hospitalier. 

•:. Le cerclage du col 

L'indication du cerclage est avant tout la prévention de la prématurité 

lors de la mise en évidence d'une béance cervico-isthmique. Il est réalisé aux 

alentours de 15 semaines. 

Le bilan préopératoire comprend: 

Une échographie obstétricale qui apprécie la vitalité fœtale, confrrme 

le terme et précise la position du placenta (quoiqu'une insertion basse ne soit 

pas une contre-indication); 

Un prélevement bactériologique endocervical. S'il est positif, il faut 

surseoir à l'intervention; 

Le groupe sanguin Rhésus, s'il n'est pas déjà fait car, si la femme est 

Rhésus négatif, il faut injecter des gamma-globulines anti-D après 

l'intervention. 

:xxvm

cl' accord~ 

L'anesthésie générale n'est pas indispensable~ Si la patiente est 

un bloc paracervical est suffisant. 

La patiente est installée en position gynécologique~ Une désinfection 

vulvo-vaginale est réalisée avec un antiseptique. Des champs opératoires 

stériles sont mis en place délimitant la région vulvaire~ Il est préférable de 

réaliser W1 sondage minute si la patiente n'a pas évacué sa vessie avant son 

arrivée au bloc. Un examen systématique vérifie le volume utérin et 

l'absence de masse annexielle. Puis on expose le col à l'aide d'un spéculum 

ou de valves vaginales placées en opposition et on assure la préhension du 

col par deux pinces de pozzi placées à 9 heures et à 3 heures. Le bloc 

paracervical est fait avec de la Xylocaïne 1%. Le fil utilisé peut être un large 

fil tressé 110n résorbable ou une bandelette de Mersuture sur une aiguille de 

48 ou 63 mm à pointe mousse. L'idéal est d'avoir un fil aiguillé sur deux 

bouts. Le fil est faufilé aux quatres points cardinaux de la partie haute de la 

position intravaginale du col utérin. il faut passer sous la muqueuse cervicale 

sans pénétrer le myomètre. On doit prendre suffisamment de tissu car une 

prise trop fme expose à une lacération du col et à l'échec du cerclage mais 

on ne doit pas être trop profond pour ne pas atteindre le canal endocervical.. 

Avec un fil mono-aiguillé, la première prise commence à midi et ressort à 

trois heures. Les autres quadrants sont ensuite passés de la même manière. 

Avec un fil aiguillé aux deux extrémités, le faufilage commence à six 

heures. La première aiguille ressort à neufheures puis à midi, et la seconde à 

trois heures, puis à midi. Cette méthode pennet de débuter sur le versant 

postérieur du col et de ne pas être incommodé par les saignements. 

Le fil est noué sans serrer. Le noeud est fait à midi et les brins laissés un peu 

longs pour faciliter l'ablation. Il s'agit du cerclage de la manière de Mac 

Donald. 

XXIX

Parfois~ 

le col est très court, le cerclage sera alors réalisé par voie 

basse en commençant par un décollement vésical selon la technique de 

Shirodkar" On commence par une incision vaginale postérieure en tirant le 

col vers le haut. Cette incision est faite au bistuori à froid, transversalement, 

au niveau de l'orifice interne du col. On évite d'ouvrir le Cul-de Sac de 

Douglas. On incise ensuite en avant après avoir dirigé le col vers le bas. 

Cette incision est transversale et située au niveau de l'orifice interne du col, 

c'est-à-dire environ 3 cm au dessus de l'orifice externe. Après avoir incisé le 

vagin, on prendra garde à la vessie dont il faut réfouler le bord intérieur" La 

bandelette de Mersilène est alors faufilé sous le vagin, d'avant en arrière, 

sans pénétrer dans le col, mais en passant au contact de façon à préserver la 

vascularisation de la branche de l'arbre de l'artère utérine. Puis, elle est alors 

nouée sans serrer. On introduit la pulpe de l'index dans le col lors du serrage 

du nœud. Le vagin est enfm suturé en avant et en arrière par quelques points 

de Vicryl. Une prévention par bétamimétiques est entreprise pendant le 

cerclage. Le compte rendu opératoire doit préciser la position du nœud. En 

fm d'intervention, un ovule antiseptique peut être laissé en place. 

LES OPÉRATIONS PAR VOIE TRANS-ABDOMINALE 

Les opérations majeures effectuées par voie abdominale bénéficient 

de la même préparation que celle utilisée dans les cas de césarienne déjà 

décrite plus haut. L'incision est soit médiane sous-ombilicale longitudinale 

ou transversale sus-pubienne de type Pfannenstiel. Nous avons choisi de 

décrire quelques types d'interventions qui 011t été pratiquées pour certains 

cas gynécologiques que nous rapportons" 

xxx

.:. La chirurgie de lagrossesse extra-urérine 

Après laparotomie médiane sous ombilicale ou transversale basse de 

pfannenstie1, la chirurgie de la grossesse extra-utérine peut être radicale ou 

conservatrice. 

1 - La salpingectomie: 

La sa/pingectomie totale: 

Indications: 

Les indications sont: la grossesse extra-utérine, les séquelles 

d'infection (hydrosalpinx) au-delà de toutes ressources de chirurgie de 

l'infertilité ou chez la femme qui ne souhaite pas d'enfants, les 

hématosalpinx, les pyosalpinx, la stérilisation défmitive. 

La sa/pingectomie directe ou antérograde: 

L'exposition de la trompe est le premier temps. Si elle est libre~ il est 

facile de la prendre dans une pince de façon à bien exposer le mésovarium. 

Si elle est fixée par des adhérences, il faut sectionner ces adhérences en 

général vélamenteuses et avasculaires aux ciseaux. 

L'hémostase de l'artère tubaire latérale est ensuite réalisée par la pose 

de deux pinces de Bengoléa sur la frange ovarienne. On sépare alors à la 

pointe des ciseaux les deux feuillets du mésovarium puis on incise le feuillet 

interne jusqu'à la come utérine. On dégage ainsi les vaisseaux (artères et 

veines) qu'il faut lier avant de sectionner le deuxième feuillet externe. 

L'étape suivante consiste à sectionner la trompe et à traiter le 

moignon. La trompe peut être sectionnée sur une pince qUI écrase le la 

lumière, et liée au ras de la corne utérine (VicryI2/0). 

XXXI

Le péritoine est refermé par un surjet en prenant som de ne pas 

prendre l'artère ovarique latérale. 

La salpingectomie rétrograde: 

Cette technique est utile si la trompe est fixée et difficile à libérer à 

son extrémité distale. On commence par sectionner la trompe entre deux 

pinces de Bengoléa au ras de la corne utérine puis, après avoir ouvert le 

péritoine du mésovarium, on la dégage en liant les vaisseaux au fur et à 

mesure, l'artère ovarique latérale et la frange ovarienne étant sectionnées en 

dernier. Si des adhérences retiennent la trompe, elles sont alors sectionnées 

facilement. 

La sa/pingectomie partielle: 

La salpingectomie partielle segmentaire: 

Elle peut être indiquée en cas de grossesse extra-utérine médio tubaire 

ou isthmique de la trompe avec l'arrière-pensée d'une microchirurgie 

réparatrice ultérieure. Après avoir exposé la trompe, on repère la 

vascularisation, en particulier l'arcade infra tubaire qu'il faut respecter si 

possible en liant de préférence avec des pinces de Leriche les vaisseaux qui 

partent de l'arcade. La résection est aussi limitée que possible à la partie 

pathologique de la trompe. Les deux moignons de trompe sont liés au 

Vicryl, puis le péritoine refenné soigneusement en enfouissant les deux 

mOIgnons. 

La fimbriectomie: 

C'est l'ablation du pavillon. Elle peut se faire dans un but'contraceptif 

ou en cas de grossesse extra-utérine ampullaire. La reconstitution d'un 

pavillon fonctionnellement valable après cette opération étant illusoire, nous 

XXXII

ne la conseillons pas, étant donné les résultats bien supérieurs des techniques 

d'assistance médicale à la procréation. 

2 - La salpingotomie: 

Indication: 

L'indication principale est le traitement conservateur de la grossesse 

extra-utérine. Ce type d'intervention classique par laparotomie est 

actuellement réalisable par cœliochirurgie. Il est réservé aux hématosalpinx 

de petite taille « 5 cm) sur une trompe paraissant en bon état par ailleurs et 

chez une femme désirant d'autres enfants. Il est contre-indiqué si la trompe 

est en très mauvais état ou avec une grossesse extra-utérine volumineuse (> 

5 cm). Il est discutable si la trompe opposée est saine car le risque de 

récidive de grossesse extra-utérine est d'environ 20%.. Il faut donc bien 

discuter avec la patiente de son désir de grossesse ultérieur avant de prendre 

une décision. 

Technique: 

La trompe est incisée sur la grossesse extra-utérine au niveau du bord 

anti-mésovarien avec le bistouri à froid ou le bistouri électrique. L'incision 

peut être prolongée jusqu'au pavillon si la grossesse extra-utérine est proche 

de celui-ci. L'œuf est alors énucléé ou aspiré sans difficulté. Le lit 

d'implantation est lavé au sérum chaud. L'hémostase est souvent le point 

délicat. Elle est réalisée le plus soigneusement possible par compression 

avec une compresse de sérum chaud ou au bistouri électrique. En cas de 

nécessité, on peut lier électivement les petits vaisseaux tubaires qui viennent 

xxxm

de l'arcade sous-tubaire et qui sont en regard avec le lit de la grossesse extrautérine. 

La fenneture de la trompe n'est pas indispensable, on peut laisser la 

trompe ouverte comme en cœliochirurgie ou bien rapprocher les berges de 

l'incision par quelques points séparés de fù 5.0. Le risque principal de cette 

technique est la reprise de l'hémorragie qui conduira à la salpingectomîe. Il 

faut donc attendre avant de fermer pour s'assurer de l'absence de saignement 

qui conduirait à une reprise de la laparotomie. Le risque d'oblitération 

secondaire est de 25% environ, et celui de récidive de la grossesse extrautérine 

de 20% environ. 

•:. L 'hystérectomie totale par voie abdominale 

On pratique l'incision médiane longitudinale sous ombilicale ou 

l'incision sus pubienne transversale de Pfannenstiel. Quel que soit le type 

d'incision, la cœliotomie est médiane, longitudinale, après écartement des 

muscles grands droits sur la ligne médiane. Les organes intra-abdominaux 

sont explorés, les organes pelviens sont exposés à l'aide de compresses 

stériles humides qui refoulent les anses vers le haut, et un écarteur 

orthostatique type Gosset est mis en place. L'utérus est saisi et exposé à 

l'aide d'un hystérolabe, ou transfixié par un fil solide qui aidera à la traction 

pendant l'intervention. 

- Les ligaments ronds sont identifiés puis clampés, sectionnés puis 

ligaturés entre deux pinces à environ 3 centimètres de l'utérus. 

- Après la section des ligaments ronds, les ligaments larges sont 

ouverts, et leurs feuillets sont séparés aux ciseaux. La section du feuillet 

antérieur est faite, du ligament rond vers le cul-de-sac vésico-utérîn, et la 

vessie est décollée et protégée par une valve sus-pubienne. Le feuillet 

postérieur est incisé sur la ligne médiane là où il est accolé à l'utérus et un 

XXXIV

tampon monté permet de le décoller vers le bas. 

- Ensuite, les deux ligaments utéro-sacrés pris entre deux pinces de 

Bengoléa longues sont clampés sectionnés et ligaturés au Vicryl® nO o. 

- Les pédicules utérins droit, puis gauche sont sectionnés entre deux 

pinces de Jean-Louis Faure, placées horizontalement et mordant de quelques 

millimètres l'isthme utérin. La ligature est faite au Vicryl nO 2 ou 1. Une 

seconde ligature de sécurité renforce la première. 

- Les fascias pré-cervical et rétro-cervical sont disséqués sur un plan 

circulaire et l'hémostase assurée si nécessaire au Vicryl 2/0 ou au Catgut 

chromé o. Puis le col est individualisé. 

- L'incision de la paroi antérieure du vagin se fait au bistouri d'un 

bord à l'autre. La lèvre antérieure du vagin est prise par une pince de 

Museux et la section postérieure du vagin est complétée aux ciseaux. 

- Le vagin est fenné par un surjet~ comprenant toute l'épaisseur des 

tissus vaginaux et péri-vaginaux, à l'aide de fil résorbable (Vicl)'l nO 1 ou 2, 

catgut chromé n° 1 ou 2). C-ette ligature circulaire laisse un orifice médian 

pennettant un drainage spontané. 

- La repéritonisation du bassin est réalisée au fil non résorbable par 

un surjet simple avec rapprochement des berges de section antérieure et 

postérieure du péritoine en enfouissant les ligaments lombo-ovariens et les 

ligaments ronds. 

- La toilette péritonéale est faite à l'aide de sérum salé tiède qui est 

ensuite aspiré, puis l'ablation des champs est effectuée. 

- La fenneture de la paroi abdominale est réalisée plan par plan; le 

péritoine pariétal étant suturé au fil résorbable en surjet simple. 

- La plaie est désinfectée à la Bétadine® jaune et un pansement effectué 

avec des compresses stériles. 

xxxv

.:. L'hystérectomie radicale avec Iymphadénectomie pelvienne ou 

hystérectomie de Wertheim 

Cette intervention est réalisée pour le traitement des patientes avec 

cancers du col au stade 1 et liA. 

Procédure 

- Après exploration soigneuse de la cavité pelvienne et de l'abdomen 

servant à préciser le stade évolutif exact du cancer, on procède à la section 

des ligaments ronds entre deux ligatures. 

- Les ligaments larges sont ouverts de chaque côté, atm de mettre en 

évidence les uretères, et les ligaments lombo-ovariens sectionnés entre deux 

ligatures. 

- L'espace pelvi-rectal supérieur est ouvert, en avant dans sa position 

para-vésical, en arrière en refoulant le tissu celluleux de la fosse latérorectale 

au contact de la paroi pelvienne. 

- Les uretères sont séparés du feuillet postérieur du ligament large, et 

suspendus par deux rubans de laque maintenu par deux pinces. 

Les artères et les veines iliaques externes sont disséquées et 

séparées du plan du psoas, et les éléments ganglionnaires iliaques internes 

sont disséqués et enlevés. 

- Les artères iliaques internes sont isolées et ligaturées avec un ruban 

de laque ou du Vicryl® n° 0, 1 ou 2 en cas d'hémorragie incontrôlable. 

- L'hystérectomie est réalisée selon la procédure décrite plus haut. 

- Après exérèse de la pièce d'hystérectomie, on procède à la dissection 

et l'exérèse des éléments lymphatiques, au niveau des ganglions iliaques 

externes, du pédicule obturateur, des ganglions recto-cruraux internes, des 

ganglions sacrés latéraux et moyens qui sont enlevés en bloc avec les 

XXXVI

ganglions iliaques. On termine la lymphadénectomie par l'ablation des 

ganglions para-aortiques, s'ils avaient été palpés. 

- Le contrôle de l'hémostase est fait sur l'ensemble du champ 

opératoire, et les drains aspiratifs de Redon fixés aux fosses iliaques. 

- La toilette péritonéale sera faite après la péritonisation, et la 

fenneture de la paroi abdominale réalisée comme dans le cas d'une 

hystérectomie totale par voie abdominale. 

•:. Traitement chirurgical des prolapsus utérins 

Hvstérectomie vaginale 

Indications 

- Prolapsus utérin isolé ou associé à un prolapsus vaginal et/ou à une 

incontinence urinaire relative. 

- Taille utérine ne dépassant pas en général celle d'une grossesse de 3 

mois (10-12 centimètres). 

- Absence de cancer de l'ovaire. 

- Absence d'indication d'une laparotomie. 

- Dysplasie du col et carcinome in situ. 

- Contre-indication à la laparotomie. 

Technique opératoire 

- Anesthésie générale avec intubation. 

- Examen bimanuel sous anesthésie (position et taille de l'utérus). 

» Désinfection du champ opératoire à la polyvidone iodée (Bétadine®). 

~ Fixation à points séparés des petites lèvres de chaque côté avec du 

Vicryl® nO 2/0. 

XXXVII

~ Saisir le col avec une pince de Museux et le tirer vers le bas pour 

apprécier sa mobilité; mesurer la longueur de l'utérus avec un hystéromètre~ 

~ Infiltrer la sous-muqueuse du col de manière circulaire une solution 

vaso-constrictive de sérum salé et de Lidocaïne adrénalinée à 1%. 

~ Incision circulaire péri-cervicale à la jonction entre le tissu cervical 

plus fenne et le tissu vaginal plus lâche (sillon cervico-vésical). Attention: 

éviter une incision trop profonde ou trop superficielle, qui ne permettrait ni 

l'une, ni l'autre un décollement satisfaisant de la vessie et l'ouverture du 

Douglas. 

~ Incision aux CIseaux du septum supra-vaginal. Dans la couche 

conjonctive ainsi rendue accessible, on refoule la vessie vers le haut au 

doigt. Les 2 piliers latéraux de la vessie sont ainsi exposés. 

y Section des 2 piliers vésicaux qu'on ligature à points séparés au 

Vicryl® nO 2/0. 

~ Exposition du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin et ouverture de 

celui-ci (en soulevant la vessie à l'aide d'une valve et en tirant le col vers 

l'arrière). Si ce cul-de-sac n'est pas accessible ou s'il est oblitéré, ouvrir 

d'abord le péritoine du Douglas. 

y Compléter en arrière l'incision péri-cervicale. Ouvrir le Douglas. 

Mise en place d'une valve vaginale en arrière, pennettant d'exposer les 2 

ligaments utéro-sacrés. Ligature et section de ceux-ci, les fils repérant ces 2 

ligaments étant laissés longs et repérés par des pinces. 

~ Mettre à profit l'ouverture du péritoine antérieur et/ou postérieur 

pour explorer au doigt l'utérus et ses annexes. 

y Saisir le ligament cardinal gauche avec une pince de Jean-Louis 

Faure et le ligaturer au Vicryl® nO O. Section du ligament. Procéder de même 

à droite. 

xxxvrn

~ Puis 1D1se en place de 2 pmces de Jean Louis Faure sur les 

pédicules utérins. Ligature de ceux-ci et section. 

~ Bascule antérieure ou postérieure de l'utérus à l'aide d'une pince 

Museux. 

~ On peut alors clamper les 2 pédicules annexiels à l'aide d'une pince 

de Jean-Louis Faure, puis les sectionner, libérant ainsi complètement l'hémiutérus 

Ligature de ces pédicules au Vicryl® nO 0, 1 ou 2. Doubler les fils de 

ligature et les laisser longs en les repérant par des pinces. 

~ Chute de la pièce opératoire 

~ Inspecter et palper à présent soigneusement les annexes. En cas 

d'indication à leur ablation, les prendre entre des pinces dont la dernière 

clampera les vaisseaux ovariens. Remplacer les pinces par des ligatures et 

péritoniser la tranche de section par des points de Vicryl® n° 2/0~ en 

commençant du côté caudal et en terminant du côté cranial. 

~ Godronner le bord postérieur de la plaie. Suturer le péritoine 

postérieur la muqueuse vaginale entre les 2 ligaments utéro-sacrés ligaturés. 

~ Fixation de la tranche vaginale postérieure aux 2 ligaments utérosacrés. 

~ Péritonisation par suture en bourse au Vicryl® nO 2/0 en extrapéritonisant 

les pédicules ligaturés. 

~ Fermeture du moignon vaginal. 

Colporrhaphie antérieure 

~ Badigeonnage du champ opératoire à la polyvidone iodée 

(Bétadine®) et pose des champs. 

~ Mise en place d'une sonde urinaire. 

~ Infiltration de toute la paroi vaginale antérieure jusqu'à l'orifice 

XXXIX

externe de l'urètre. Incision au bistouri de la muqueuse vaginale à 1 cm audessus 

du col et sur la ligne médiane (largeur de l'incision: 1 centimètre~ 

profondeur: 3 millimètres). 

~ Saisir la muqueuse vaginale avec deux pinces de Kelly. 

~ Élargir l'incision avec des ciseaux courbes à bouts mousses. 

>- Décoller la muqueuse vaginale en protégeant la vessie. 

~ Introduire les ciseaux fermés en écarter les branches les retirer en les 

maintenant écartées. 

~ Une fois la muqueuse vaginale décollée, sur une longueur de 2 cm~ 

l'inciser aux ciseaux sur la ligne médiane. 

~ La ressaisir de chaque côté avec une pince de Kelly et poursuivre le 

décollement jusqu'à 1 cm au-dessous de l'orifice urétral externe. Marquer 

l'angle vaginal des 2 cotés par un fil de repère. 

~ Placer 3 Pinces de Kocher sur le bord droit de la muqueuse vaginale 

et la disséquer en partant de la surface vésicale en direction latérale. 

~ Procéder de même à gauche. 

~ Tendre le septum supra-vaginal avec des pmces anatomiques et 

l'inciser. Repousser la vessie au doigt. Décoller la vessie au milieu et sur les 

cotés jusqu'au repli péritonéal. Faire attention des 2 cotés aux vaisseaux 

utérins latéraux. 

~ Mise en place d'un petit spéculum pour exposer le fascia pubovésico- 

cervical. 

~ Dissection supplémentaire de la muqueuse vaginale en direction 

latérale, aussi loin que les conditions anatomiques le permettent. 

~ Procéder de même latéralement au niveau sous-urétral. 

~ Hémostase soigneuse à points séparés au Vicryl® serti 2/0. 

~ Reprendre le fascia pubo-vésico-cervical (fascia de Halban) par des 

XL

points séparés de Vicryl n02/0, en prenant soin de faire dans la mesure du 

possible des sutures latérales et bien serrées. Procéder du bas vers le hau~ 

c'est-à-dire du niveau de l'ancien col au niveau sous-urétral. Attention à ne 

pas piquer la vessie. 

»- Résection parcimonieuse de la muqueuse vaginale excédentaire des 

2 cotés. 

~ Fermeture de la colporrhaphie antérieure à points séparés au Vicryl® 

3/0 en allant du coté ventral vers le coté dorsal. 

Colporrhaphie postérieure 

C'est la 2 ème phase des interventions par voie vaginale pour prolapsus 

avec ou sans incontinence urinaire relative. C'est une opération 

complémentaire indispensable dans les interventions par voie vaginale pour 

incontinence. Effectuée exclusivement, elle est indiquée pour la correction 

des grandes insuffisances périnéales et pour les rectocèles et/ou entérocèles 

isolées. 

Principe 

- Reconstruction du plancher pelvien (rétrécissement du hiatus 

génital) par réunion des bords postérieurs des releveurs de l'anus. 

- Réfection d'un périnée normal. 

Technique opératoire 

- Anesthésie générale avec intubation. 

- Si on compte se limiter à la seule colpopérinéoplastie: Examen 

bimanuel. Désinfection. Curetage fractionné dans la mesure où l'utérus est 

toujours présent. 

XLI

- Infiltration sous-cutanée des lignes de coupe à la Lidocaïne à 1%. 

- Saisir la muqueuse vaginale avec de petites pinces Kocher à sa 

jonction avec la peau vers 4-5 heures et 7-8 heures. En tenant les 2 pinces 

ensemble, on peut évaluer la largeur du vagin. 

- Tendre autant que possible la muqueuse vaginale postérieure vers le 

haut à l'aide de points séparés de Vicryl® 2/0. 

- Inciser au bistouri la commissure postérieure de pince à pince au 

niveau de la jonction peau muqueuse. 

- Placer 2 pinces de Kelly en position médiane sur le bord ainsi libéré 

de la muqueuse vaginale et une autre, également en position médiane, sur le 

bord cutané libéré. 

- Décoller la muqueuse vaginale dorsale aux ciseaux courbes à bouts 

mousses, comme dans la colpotomie antérieure, en poussant l'extrémité des 

ciseaux en direction ventrale. Attention à ne pas ouvrir le rectum. 

- Saisir la muqueuse vaginale dégagée à gauche à l'aide de 3 pinces 

Kelly. 

- Disséquer la muqueuse vaginale en direction latérale. Attention à ne 

pas ouvrir le rectum.. 

- Résection parcimonieuse de la muqueuse vaginale excédentaire. 

- Procéder de même à droite. 

Hémostase soigneuse avec ligature éventuelle des vaIsseaux qUI 

saignent au Vicryl® 3/0.. 

- Poser 2 sutures de Vicryl® 0 sur les releveurs, le porte-aiguille étant 

tenu parallèlement à celui-ci. Prendre les tissus médians dans ces sutures 

pour éviter la formation d'une poche. 

- Contrôler l'intégrité du rectum avant de nouer les fils des releveurs. 

-Compléter par dessus avec une suture en points séparés de la sous- 

XLll

muqueuse au Vicryl® 2/0. 

- Fermeture de la muqueuse vaginale en points séparés avec du 

Vicryl® 3/0. 

- Fenneture de la peau en intradennique avec du Vicryl® serti 3/0, de 

l'hymen à l'extrémité de l'incision. 

- Tamponnement vaginal compressif 

.:. la cœlioscopie 

Définition 

Il s'agit d'une voie d'abord chirurgicale, c'est à dire une technique 

opératoire pour accéder à un site anatomique. On peut accéder au même site 

par d'autres voies : laparotomie, quand on ouvre le ventre, ou la voie 

vaginale, en passant par les voies naturelles par exemple. 

Procédure de la cœlioscopie 

Sous anesthésie générale, l'abdomen est gonflé par un gaz (création 

d'un pneumopéritoine), le CO 2 , à l'aide d'une aiguille introduite en général 

par l'ombilic mais d'autres sites sont utilisables. Un trocart, un tube cre~ de 

10 mm est introduit à travers l'ombilic. On s'en sert pour glisser un 

instrument composé d'une fibre optique. Une caméra vidéo capte les images 

de l'intérieur qu'une source de lumière froide éclaire. Le chirurgien regarde 

sur un moniteur vidéo son champ opératoire, et non pas directement la 

patiente. Après une exploration rapide de la cavité abdominale, d'autres 

instruments sont introduits par d'autres trocarts, en général plus [ms (5 mm): 

ciseaux, pinces, instrument de lavage par exemple. L'intervention 

proprement dite peut alors commencer. 

XLIII

Indications de la cœlioscopie 

Il faut distinguer ce qui est courant de ce qui est exceptionnel, dont 

nous ne parlerons pas. Les deux domaines essentiels de la cœlioscopie sont 

la gynécologie et la chirurgie digestive. 

• en gynécologie : 

• le bilan de douleurs pelviennes, d'infertilité, 

• les kystes de l'ovaire, 

• les grossesses extra utérines, 

~ la ligature de trompes, 

• certaines myomectomies, 

• la préparation de certaines hystérectomies, 

~ la correction de certaines malpositions utérines. 

• en chirurgie digestive: 

• l'ablation de la vésicule biliaire, 

, l'appendicectomie, 

• le traitement de certaines hernies, 

• Certaines interventions sur l'estomac. 

Les risques de la cœlioscopie 

Il faut mettre de côté les risques liés à l'anesthésie générale ainsi que 

ceux liés au geste proprement dit (appendicectomie par exemple) pour 

aborder ceux liés à la cœlioscopie elle même. 

• le pneumopéritoine: 

XLIV

- Sa création peut faire passer du CO 2 dans la circulation sanguine, ce 

qlll peut devenir très dangereux voire mortel. Il faut des pressions élevées~ 

des temps opératoires très longs, des dépéritonisations étendues. Le médecin 

anesthésiste contrôle ce paramètre afin de prévenir ce risque. 

- L'insufflation directe du gaz dans un vaisseau, ce qui est un accident, 

peut créer une embolie gazeuse très grave 

- Il gêne la respiration et impose des pressions de ventilation élevées 

au niveau du respirateur de l'anesthésiste, ce qui peut poser un problème 

chez les personnes asthmatiques ou souffrant d'une bronchite chronique 

(tabagiques), ainsi que chez les obèses. 

- Il gêne le retour sanguin veineux en direction du cœur, ce qui peut 

nuire à son fonctionnement si le malade souffre d'une pathologie cardiaque. 

• l'introduction des trocart.s 

- Il peut survenir une blessure intestinale, vasculaire ou urinaire. Cette 

blessure peut être réparée par cœlioscopie ou bien nécessiter la laparotomie. 

- Il peut aussi survenir une hernie à travers l'orifice du trocart. 

• l'utilisation de l'électricité de section et de coagulation peut 

créer des blessures des organes voisins des instrunlents opératoires (brûlures 

électriques) 

• comme dans toute incision, il peut y avoir des hématomes ou 

des infections cutanés. 

XLV

DEUXIEME PARTIE: 

CAS D'OBSTETRIQUE 

1

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ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE CHEZ 

PATIENTE DREPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE 

Identification 

Nom 

: Melle N M 

Age 

: 24 ans 

Profession : infirmière en chômage 

Statut matrimonial: célibataire 

Consultation : 22/06101 

DDR : 27/09/00 

Gravidité: G2PI000 

AG : 38 semaines 4 jours 

DPA : 04/06101 

Motifde consultation: 

Douleurs à type de contractions utérines 

Histoire de la maladie: 

Le matin, 8 heures avant son arrivée à l'hôpital, la patiente avait 

constaté un écoulement hydrique continu en dehors de toute contraction 

utérine. Elle avait changé en tout 5 garnitures bien mouillées. Les 

contractions ont commencé 2 heures avant son arrivée en consultation. Elle a 

donc décidé de consulter. 

Histoire de la grossesse: 

La patiente était régulièrement suivie par un gynécologue à l'hôpital 

militaire où elle avait fait 6 consultations prénatales et par son hématologue. 

De son bilan prénatal, nous retenons les résultats suivants: 

- NFS du 20 104 12001 : 

- Taux d'hémoglobine = 5,8 gldl 

2

- VGM == 79ft 

- Globules blancs == 6700/mm 3 

- Polynucléaires neutrophiles = 61 % 

- Lymphocytes == 26% 

- Polynucléaires basophiles = 4% 

- Polynucléaires éosinophiles == 6% 

- Monocytes == 3% 

- TPHAlVDRL : négatif 

-Sérologie du VIH : négative 

-Electrophorèse de l'hémoglobine: SS 

-Groupe sanguin : B Rhésus positif 

-Echographie à 27 semaines avait montrée une grossesse 

intra-utérine monofoetale évolutive de 24 semaines avec un retard de 3 

semaines par rapport au terme clinique. Poids fœtal estimé à 765 g. 

Elle prenait la chloroquine à la posologie de 500 mg par semaine et du 

fer+ l'acide folique 1 gélule parjour. Elle avait [mi sa vaccination contre le 

tétanos. Aucune autre pathologie n'avait compliqué sa grossesse. 

Antécédents: 

• Gynéco- obstétricaux: Elle avait un cycle régulier de 28 à 36 jours. 

Elle saignait pendant 5 jours. Elle avait eu sa ménarche à 17 ans. 

Elle n'avait jamais pris de contraceptifs oraux. 

Elle est G2PIOOO. Sa première fille était née en 1998 d'un accouchement 

normal par voie basse, décédée à l'âge d'un an d'une infection respiratoire. 

• Médico- chirurgicaux: Patiente drépanocytaire connue. Elle ne 

faisait pas de crises depuis 6 ans. Elle avait été transfusée plusieurs 

fois dans l'enfance. 

3

Son père et sa mère étaient AS. Elle avait un frère AA, une sœur AS et 

un frère SS. 

Le reste des antécédents n'étaient pas contributifs. 

Enquête des systèmes: 

A l'enquête, on retrouvait les contractions utérines, une asthénie, des 

légères céphalées et la perte d'eau. 

Examen physique: 

L'état général était marqué par l'asthénie. Sa TA était de 110/80 

mmHg, son pouls à 100 battements par minute bien frappé et régulier. Les 

conjonctives étaient pâles et légèrement ictériques. Son cœur était 

tachycarde mais sans souffle, son examen pulmonaire, sans particularité. 

Au plan obstétrical, la présentation foetale était céphalique, sa hauteur 

utérine à 25 cm, la circonférence abdominale à 78 cm avec un poids fœtal 

estimé à 2015grs. Les BDCF étaient réguliers à 150 battements par minute. 

Elle avait 3 contractions en 10 minutes peu toniques et duraient 30 secondes. 

Au TV, le col effacé à 50%, rigide, médian, dilaté à 3 cm, sa station à - 4 et 

les membranes rompues. 

Résumé 

Il résulte que cette patiente de 24 ans, G2 Pl000 rendue à 38 semaines 

4 jours de grossesse présentait comme problèmes: 

- la drépanocytose avec anémie clinique sévère ; 

- la rupture prématurée des membranes ; 

- le retard de croissance intra-utérin. 

4

Diagnostic: 

Au regard de ce qui précède, nous avons posé comme diagnostic : la 

phase latente du travail chez une patiente drépanocytaire homozygote. 

Prise en charge: 

Admise en salle de travail, un prélèvement avait été fait pour une 

NFS en urgence et d'un cross match. Une voie veineuse est mise en place 

avec un rmger lactate. Nous avons immédiatement commencé 

l'antibiothérapie avec l'ampicilline 1 g par 8h IVD. 

Sa NFS montrait un taux d'hémoglobine à 8,7 gldl. Ce qui a demandé 

2 poches de sang. Nous n'avons obtenu qu'une seule poche de sang B 

Rhésus positif compatible et testé que nous avons mis en réserve pour une 

utilisation éventuelle sous forme de culot. 

Une heure après son admission~ les contractions étaient efficaces et 

ses paramètres cervicaux étaient inchangés. Nous avons injecté 2 ampoules 

de tiémonium 5 mg d'emblée et ensuite 1 anlpoule une heure et deux heures 

plus tard. Le travail a par la suite évolué normalement. Elle a accouchée 7 

heures après, d'un garçon de 1900 grammes avec un score d'Apgar de 8 et 

9 à la première et cinquième minute respectivement. La délivrance était 

active. Elle n'a perdu environ que 150 ml de sang. L'enfant a été transféré en 

néonatalogie et en est sorti après deux semaines. 

En post-partum, nous ne l'avions pas transfusé. Elle avait continuée 

avec la supplémentation de fer+ acide folique et l'antibiothérapie a été 

poursuivie par voie orale à raison de Ig d'Amoxicilline toutes les 12 heures. 

Nous l'avons conseillé d'adopter une méthode de contraception et elle a 

préféré la méthode du calendrier. Elle est sortie au 3 ti jours post-partum. 

5

A la visite post-natale, son examen physique était nonnal en dehors 

d'une légère pâleur. Elle pratiquait l'allaitement mixte pour son bébé et son 

taux d'hémoglobine était de 8,6 gldl. 

Discussion: 

L'on sait que la drépanocytose est une hémoglobinopathie caractérisée 

par la présence d'une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (l).On 

en distingue deux fonnes dont l'une est hétérozygote (AS), qui est sans 

conséquence sur la grossesse et l'autre homozygote (SS), dite forme majeure 

dont les complications obstétricales sont importantes (2). 

Cette pathologie résulte d'une substitution de l'acide glutamique qui 

est en position 6 de l'extrémité N-terminale sur la chaîne ~ de l'hémoglobine 

A par la valine neutre. Cett.e hémoglobine ainsi formée se polymérise 

facilement lors des carences en oxygène, conférant aux globules rouges une 

fonne de faucille. Cette modification devient irréversible si elle perdure. La 

rate se charge alors de débarrasser l'organisme de ces globules anormaux, ce 

qui entraîne toutes les manifestation de la maladie: anémie chronique 

hémolytique, altération progressive anatomique et physiologique des 

organes (rate, poumons, reins, os) et les crises vaso-occlusives douloureuses 

(3). Les facteurs favorisants la falcifonnation des hématies sont l'hypoxie, la 

déshydratation, l'acidose, le stress et la grossesse (4). 

Dans notre cas, la patiente n'avait pas fait de crise, due sûrement à un 

taux élevé d'hémoglobine fœtal que nous n'avons pas retrouvé dans son 

dossier de suivi prénatal. En effet, les taux élevés d'hémoglobine fœtal 

empêche la falcifonnation (5). 

La drépanocytose est la plus fréquente des hémoglobinopathies (6). 

Elle est très répandue dans la race noire et dans une moindre mesure chez 

6

les peuples originaires du pourtour méditerranéen (Italiens, Grecs, turques et 

arabes) (3). La prévalence de l'affection en grossesse est variable selon les 

régions considérées. En Afrique centrale la prévalence des individus 

porteurs du gène est de l'ordre de 40% et de 5 à 20% en Afrique de l'ouest 

(1). Au Cameroun elle est de 20% dans la population générale, alors que la 

fonne homozygote représente 1,5 à 2% des cas (7). Kaptue et al (8) ont 

retrouvé que 0, 19% des femmes camerounaIses enceintes sont 

drépanocytaires homozygotes contre 0,25% en République du Congo (9). 

Notre patiente était drépanocytaire homozygote. 

Dans la maladie SS cette mutation est héréditaire sur le mode 

autosomique récessif (6). Les sujets hétérozygotes dont l'hémoglobine est de 

type AS ont le trait drépanocytaire et les sujets homozygotes à 

l'hémoglobine SS ont la maladie. 

Les femmes AS ont des manifestations cliniques assez bénignes. Chez 

celles qui sont enceintes, la mortalité et la morbidité est comparable à leurs 

sœurs à l'hémoglobine normale (3). 

Les problèmes posés par la drépanocyt.ose sur grossesse sont restés 

les mêmes au cours du temps, de nos jours bon nombre de femmes 

drépanocytaires demandent des soins prénataux (6).Ce sont des grossesses à 

haut risque du fait de l'impact de la drépanocytose sur la grossesse et de la 

grossesse sur la drépanocytose. 

Notre patiente était régulièrement suivie et n'avait présentée comme 

complication pendant sa grossesse qu'une aggravation de son anémie, cela 

peut être due à la prise en charge multidisciplinaire par un gynécologue et un 

hématologue. Il est évident que la prise en charge de ces patientes doit être 

multidisciplinaire. 

7

La grossesse est responsable de nombreuses complications ou de leur 

aggravation, à savoir: 

-Une aggravation de l'anémie et de l'ictère avec des taux variant de 6 à 8 

gldl et pouvant même descendre jusqu'à 2g/dl (5,10). Notre patiente avait 

présentée un taux d'hémoglobine de 5,8g.dl à 29 semaines qui a été corrigé 

par transfusion sanguine. 

-Les lllfections notamment urmarres, pulmonaires et génitales sont 

retrouvées dans 22,4% à 61 % surtout au troisième trimestre de la grossesse 

(11,12). 

-L'augmentation de la gravité et de la fréquence des crises vaso-occlusives 

surtout au troisième trimestre (3, 5,12). 

Les complications de la grossesse dues à la drépanocytose sont tout 

aussi variées et nombreuses : 

- la pré-éclampsie et donc l'éclampsie seraient plus fréquentes. L'ischémie 

placentaire pouvant expliquer cette fréquence élevée pouvant atteindre 20% 

pour certains (11). 

- la fréquence des avortements serait aussi augmentée, atteignant 40% (6). 

- les accouchements prématurés sont plus fréquents. Tuck et al (12) 

rapportent un taux de 13%. Notre patiente avait accouché à terme. 

- le risque de retard de croissance intra-utérin est favorisé par l'anémie et 

les crises vaso-occlusives. Le taux varie dans la littérature est de l'ordre de 

25% selon Tuck (12). Le bébé de notre patiente avait un retard de croissance 

mtra-utérin et ne pesait que 1900 grammes à la naissance. 

Toutes ces complications font que la mortalité périnatale soit élevée et 

atteindrait pour certains un taux de 12 à 25% (11,13). 

8

Notre patiente avait bénéficié d'une supplémentation en fer+acide 

folique pendant sa grossesse et était admise en salle de travail avec une 

anémie de 8,7g/dl et n'avait pas été transfusée après l'accouchement 

Cependant, la prévention antipaludéenne doit être efficace lorsqu'on 

sait que le paludisme aggrave l'anémie. La patiente drépanocytaire a souvent 

été considérée en état de saturation martiale. C'est pourquoi, la prescription 

de fer est souvent réservée aux patientes présentant une anémie ferriprive. 

Deux tiers des patientes sont souvent en anémie ferriprive (3). La prise en 

charge de l'anémie chez la drépanocytaire au cours de la grossesse est 

controversée. Certains auteurs préconisent la transfusion prophylactique au 

troisième trimestre. Ce qui réduirait considérablement la mortalité et la 

morbidité. Pour la majorité des auteurs, le bénéfice obtenu n'est pas 

significatif. Certains chercheurs pensent par ailleurs que les transfusions 

vont augmenter le risque d'immunisation induite (3,6). L'unanimité 

résiderait sur le fait que ces grossesses ont besoin d'une surveillance étroite, 

avec une supplémentation adéquate en fer et acide folique (14). 

Le travail évoluant normalement chez notre patiente, nous avons 

trouvé judicieux de la laisser accouchée par voie vaginale tout en assurant 

sa bonne réhydratation, et une réduction du saignement de la délivrance par 

une délivrance active. Ces mesures ainsi que l'oxygénation qui n'a pas été 

utilisés chez notre patiente par manque en salle d'accouchement, sont 

pourtant préconisées pendant le travail dans la littérature (7). Nous n'avons 

pas eu besoin de raccourcir la phase d'expulsion comme préconisé car elle 

était assez rapide dans notre cas. Il est à remarquer que les césariennes 

occupent une place importante lorsque plusieurs facteurs de risque sont 

retrouvés, à savoir: la souffrance fœtale, le syndrome vasculorénal, les 

déficiences préexistantes d'organes et les dystocies (15). 

9

En post-partum, certains préconisent un traitement antithrombotique 

prophylactique (6). Nous ne l'avons pas utilisé chez notre patiente qui se 

mobilisait sans difficulté. 

Pour ce faire, notre patiente a préféré une méthode naturelle de 

contraception. En général, la contraception repose essentiellement sur les 

micropogestatifs qui augmentent les propriétés rhéologiques du sang 

diminuant ainsi les douleurs osseuses (15,16). Pour certains auteurs les 

dispositifs intra-utérins peuvent être utilisés, mais sont greffés d'une 

incidence élevé d'infection. Les contraceptifs oraux combinés comportent un 

risque de déclencher les accidents thromboemboliques. La ligature des 

trompes serait indiquée chez des patientes ayant déjà accouchée et 

présentant des contre- indications fannelles à la grossesse (15). 

Conclusion 

Avec le progrès de la médecine de plus en plus de femmes 

drépanocytaires atteignent l'âge de la procréation et désirent avoir des 

enfants. La prévention est le principal moyen de lutte contre cette maladie, 

notamment par un counselling prénuptial adapté. D'un autre côté les femmes 

drépanocytaires en état de gestation devraient être à même d'espérer donner 

la vie avec le moins de complications possibles, ceci passerait par un suivi 

multidisciplinaire assidue du gynécologue, de l'hématologue et du pédiatre. 

la

Références 

I-Gentilini M, Caulnes E, Danis M et al. Les anémies tropicales. Med trop. 

.Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1993: 509-537. 

2- Brettes IP, Anomal M, Lonsdorter, Sangaré A, Sangaré T: 

Drépanocytose ma.J°eure et grossesse in : La maladie drépanocytaire.Edition 

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3-Cruikshank DP. Cardiovascular, pulmonary, renal and hematologic 

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N. eds. Daf?forth's Obstetric~Y and Gynecology. Philadelphia: JB Lippincott 

Company, 1994: 386-7. 

4-Cunningham GF, Mac Donald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC 

Williams Obstetrics, 19 th edition, 1993 pp 1179-84. 

5-Bouréé P, Lemétayer MF. Maladies tropicales et grossesse. .Paris: 

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Yaoundé 1982 ; p 60. 

8-Kaptue N L, Takam J, Kamdom M J- La drépanocytose homozygote et la 

grossesse. MedAfr Noire 1981;28:331-42. 

Il

9- Eouani LM~ Iloki LH, Ekoundzola. Drépanocytose homozygote et 

gros.sesse~ A prorpos de 12 cas observés au CHU de Brazzaville (Rep du 

Congo) . Rev Fr Gynecol Obstet 1996 ; 91(5) : 243-245. 

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15- Hafsiaf Raouf: Drepanocytose et grossesse.Tunisie médicale, 1998; 

68 ;Nl,5- 7. 

16-Howard RJ, Lillis C, Tuck SM. Contraceptives, counsellillg, and 

pregnancy in women "M'ith sickle cell disease. BMJ 1993; 306:1735-1737. 

12

, \ • 'l'o,'" 1,. , '. '.. • ... .1 ." .. ~ M: ... J , 1 ~ ;..,.. • ...'. '" 


CAS N°2: 

PRISE EN CHARGE D'UN ACCES PALUSTRE 

SUR GROSSESSE 

.. . ...".' . - ~ '- -~. - - .- ~ -. ....... , ~~, ~ 

Nom : Melle A.E 

Age : 20 ans 

Parité : G2P1000 

Domicile : Yaoundé 

Profession : Elève 

Statut matrimoial : célibataire 

DDR: 15/05 /03 

DPA : 22/02/04 

AG: 29 semaines 

Admission: 04/12/03 


La patiente était évacuée d'un centre de santé de la ville pour prise en 

charge d'une anémie sévère. 

Histoire de la maladie: 

Le début remontait à environ une semaine marqué par la fièvre et les 

céphalées intennittentes. La patiente prenait en automédication du 

paracétamol pour calmer la fièvre. Un jour avant son admission, s'était 

ajouté des vomissements bilieux et une asthénie intense à tel point qu'elle ne 

pouvait se lever de son lit. Elle avait été transportée dans un dispensaire 

d'où elle était évacuée à la Maternité Principale pour anémie sévère. 

Antécédents; 

• Au plan gynécologique, elle avait eu sa ménarche ainsi que son 

premier rapport sexuel à 17 ans. Elle saignait pendant 3 jours tous les 

13

30 jours. Elle ne présentait ni dysménorrhée, ni antécédent d'infection 

sexuellement transmissible. 

• Au plan obstétrical, elle était G2PIOOO.Elle avait accouchée 

normalement à terme en 2002, d'un enfant de sexe masculin qui avait 

pesé 2850 grammes, qui était décédé à 1 mois de suite de maladie. Sa 

deuxième grossesse était celle en cours. Elle était suivie dans un 

dispensaire catholique, où elle avait fait 2 visites prénatales et la 

grossesse s'était déroulée jusque là sans problème. Sa pression 

artérielle de base était de 100/60 mmHg à la I8 e semaine de grossesse. 

Sa prophylaxie antipaludéenne et antianémique étaient à base de 

chloroquine et Féfol®. Dans le bilan prénatal, seul le groupe sanguin 

était effectué. 

• Au plan médico-chirurgical, elle n'avait pas de pathologie chronique 

connue et n'avaitjamais été opérée. 

• Au le plan immuno-allergique, son groupe sanguin était 0 Rhésus 

positif. Il n'y avait pas de notion de transfusion antérieure, elle avait 

reçu une dose de vaccin antitétanique au cours de cette grossesse. 

Les autres antécédents étaient non contributifs. 


Elle retrouvait la fièvre, des céphalées, les vomissements, l'asthénie et 

les vertiges. Il n'y avait pas de signes urinaires ni les pelvialgies. 


L'état général était altéré par l'asthénie. On notait une pâleur 

cutanéomuqueuse et un subictère des sclérotiques. La pression artérielle était 

14

de 90/60 mmHg, le pouls à 120 pulsations par minute, la température de 

39°C et la fréquence respiratoire de 35 cycles par minute. L'auscultation 

cardiaque révélait une tachycardie.. un souffle systolioue 2/6 ème à tous les 

foyers; l'auscultation pulmonaire était normale. L'abdomen était distendu, 

souple et sans organomégalie. Le fœtus était en présentation céphalique, la 

hauteur utérine était de 27cm, la circonférence abdominale à 98cm. Le 

rythme cardiaque fœtal était régulier avec légère tachycardie à 164 

battements par minute, aucune activité utérine n'était objectivée. Le Murphy 

Kidney punch était négatif des 2 côtés. Il n'y avait pas d'œdème des 

membres inférieurs. On notait au toucher vaginal un col postérieur, long et 

fermé. 

Diagnostic: 

Devant cette symptomatologie, nous avons évoqué un accès palustre 

probable compliqué d'anémie. 

Prise en charge: 

La patiente était hospitalisée et un bilan fait en urgence comportait 

une goutte épaisse qui était positive avec 35 trophozoïtes de Plasmodium 

falciparum par millilitre de sang et une NFS qui montrait une anémie normo 

chrome nonnocytaire à S gldl. L'ECBU et le PCV avaient également été 

demandé, mais n'avaient pas été faits. 

Face à cette anémie sévère, nous avions transfusé 2000cc de culot 

globulaire isogroupe, isorhésus, testé et cross matché et administré du 

Quinimax SOOmg dans 500cc de sérum glucosé 5% à passer en 4 heures 

toutes les 8 heures pendant 3 jours, de la Noramidopyrine (Novalgin) à 

15

faISon d'une ampoule en IVD à renouveler SI 

la température excédait 

37~5°C. 

L'évolution était par la disparition des symptômes au deuxième jour. 

La NFS de contrôle denlandée n'a pas été faite. La patiente s'étant 

cliniquement améliorée, elle a été libérée sous traitement oral Tot'Héma® et 

Quinimax®. Elle devrait revenir en consultation après deux semaines; mais 

avait été perdue de vue. 

Discussion: 

Le paludisme est l'endémie parasitaire la plus répandue affectant deux 

milliards de personnes dans le monde. Il est responsable de 2 à 2,5 millions 

de décès tous les ans dans le monde dont la plupart est représentée par les 

femmes enceintes, les enfants de 0 à 5 ans et les personnes infectées par le 

VIH (1). En milieu tropical, le paludisme constitue un sérieux problème de 

santé publique notamment en Afrique subsaharienne où la quasi totalité de la 

population, soit 500 millions de personnes est exposé au paludisme. Le 

paludisme est une affection gravissime et il l'est d'autant plus s'il est associé 

à une grossesse car responsable d'une morbidité materno-foetale pouvant se 

compliquer de mortalité, aussi bien pour la mère que pour l'enfant. 

Actuellement en Afrique, on estime la fréquence de cette association entre 

50/0 et 30%, et même 45% selon les régions. 

Au Cameroun, la prévalence du paludisme sur grossesse est d'environ 

40%.Le paludisme est responsable de 40 à 50% des consultations et de 300/0 

des hospitalisations et 15% d'anémie maternel (2,3). 

Le paludisme est dû à un parasite, plasmodium protozoaire 

intracellulaire transmis par la piqûre de l'anophèle femelle. 

Il existe 

16

plusieurs espèces panni lesquelles le Plasmodium falciparum est plus la 

fréquente (84,10 %) et est responsable des formes sévères 

palustres. 

des accès 

Le diagnostic repose sur les signes cliniques tels que: la fièvre, les 

céphalées, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, 

épigastralgies), les polyarthralgies, les frissons, les myalgies, la tachycardie, 

l'asthénie et l'anorexie. Sur le plan clinique, notre patiente présentait la 

majorité de ces signes. 

En cas d'accès perrnCleux, à ces SIgnes s'associent des troubles 

neurologiques à type de trouble de la conscience, convulsions, coma. Chose 

que notre patiente n'avait pas présenté. 

La clinique n'étant pas souvent spécifique, le diagnostic est 

essentiellement biologique, utilisant : 

- Les techniques classiques comportent la goutte épaisse (technique de 

référence pour L'OMS) et le frottis sanguin. Dans notre cas nous avons 

utilisés la goutte épaisse pour confirmer le diagnostic. Une goutte épaisse 

négative n'exclue pas le paludisme chez la femme enceinte car 20% des 

femmes ayant un paludisme placentaire ont une goutte épaisse négative 

(4,5). Ainsi les plasmodium ne sont pas détectés dans le sang périphérique 

chez environ 1 femme sur 5 infectées par le paludisme, car les globules 

rouges infectées sont séquestrés au niveau du placenta (4). 

- Les nouvelles techniques: 

1) La détection d'antigènes solubles: Le parasight F est basé sur le 

détection en sang complet d'un antigène soluble spécifique au plasmodium, 

17

falciparum, 1'histidine- rich protein II (HRP II) sécrété au cours du cycle 

érythrocytaire, avec un pic au moment de la rupture des schizontes. Dans 

l'étude de Leke et al (4), 1,histidine- rich protein II était détectée chez 88% 

de femmes avec paludisme placentaire dont la goutte épaisse était négative. 

Donc cette technique associée à la microscopie du sang périphérique 

améliorerait le diagnostic du paludisme en grossesse. Le facteur limitant 

étant le coût très élevé de ce test. 

2) La quantitative buffy coat malaria est un test pour le diagnostic du 

paludisme basé d'une part sur l'affmité de l'acridine orange pour les acides 

nucléaires et d'autre part sur la densité spécifique des différentes cellules 

sanguines et des différents stades évolutifs des hématozoaires. 

L'influence de la grossesse sur le paludisme: La grossesse est un des 

principaux facteurs de gravité d'un paludisme évolutif Pendant la grossesse, 

les défenses spécifiques et non spécifiques sont déprimées, d'autant plus que 

la grossesse est plus avancée et plus profondément chez les primipares que 

chez les multipares (1). Shulman et al (6) trouvent que la prévalence du 

paludisme placentaire est de 64% chez la primigravide contre 30% lorsque la 

gravité est supérieure ou égale à 5.Ceci ne concerne pas notre patiente qui 

était à sa deuxième grossesse. 

L'augmentation du volume de l'utérus et la constitution de 

l'anévrisme placentaire peuvent retentir sur la circulation splénique et 

favoriser l'essaimage des hématozoaires embusqués dans la rate. Au cours 

de la première grossesse, les parasites nombreux dans le placenta, 

provoqueraient une réaction immunitaire locale induisant une régression de 

la parasitémie lors des grossesses ultérieures: Le taux d'infestation du 

placenta est toujours supérieur à celui du sang. Pendant la grossesse, les 

18

globules rouges infectés sont séquestrés au niveau du placenta en adhérant à 

la chrondroïtin 4 sulfate. Les primigestes sont plus à risque de paludisme 

placentaire que les multigestes parce qu'illeur manque des anticorps dirigés 

contre les antigènes de surface qui permettent l'adhésion à la chondroïtin 4 

sulfate. Ces anticoms sont des produits à partir de la 20 ème semaine de 

grossesse chez la primigeste contre la 12 ème semaine de grossesse chez la 

multigeste (7,8). 

L'influence du paludisme sur la grossesse: Le paludisme est 

responsable des complications matemo-fœtales. Pendant la grossesse, 

l'infestation palustre va entraîner une accumulation d'hématies parasitées au 

niveau du placenta, celui-ci agissant comme un filtre de la circulation 

maternelle. Cela va engendrer une altération du placenta avec afflux de 

macrophages dans la chambre intervilleuse, dépôt de fibrine périvillositaire, 

dépôt de pigments malariques et épaississement de la membrane basale 

trophoblastique. Les lésions placentaires auront pour conséquences une 

diminution de la circulation materno-foetale générant une hypoxie fœtale. 

Ces anomalies placentaires sont partiellement réversibles après traitement. 

Les conséquences sont: avortement (6,5%), mort fœtale in utero, retard de 

crOIssance intra-utérin (0,7%), souffrance fœtale aiguë lors de 

l'accouchement, prématurité, paludisme congénitale (1, 6, 9, 10). Le 

paludisme et l'anémie représentent la première cause de prématurité dans 

notre milieu chez la femme enceinte (11). Le paludisme est responsable 

d'anémie sévère, d'hypoglycémie, d'œdème pulmonaire, de paludisme 

cérébral (12). En milieu tropical, le paludisme est la principale cause 

d'anémie sévère en grossesse avec une fréquence de 33 % dont plus de la 

moitié n'ont ni parasites dans le sang périphérique, ni fièvre (5). Au Sud du 

19

Mali~ 

plus de 50 % des cas d'anémie en grossesse sont liées au paludisme 

(13),. Le paludisme est responsable d'anémie par plusieurs mécanismes: 

hémolyse des globules rouges parasités, hémolyse immune et non immune 

des globules rouges non parasités, hypersplénisme, dysérythropoièse, 

diminution de la durée de vie des globules rouges, séquestration des globules 

fouges au niveau du placenta. Notre cas en est une parfaite illustration. 

L'OMS (Organisation mondiale de la santé) (14) dans le projet "Roll 

Back Malaria" qui a pour objectif de réduire la mortalité due au paludisme 

chez la femme enceinte et les enfants de 0 à 5 ans de 60 % à l'an 2010, 

recommande 3 approches de prévention et de prise en charge du paludisme 

chez la femme enceinte: 

• Usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides; 

• Traitement préventif intennittent (TPI); 

• Diagnostic précoce et traitement adéquat des malades. 

Pour le TP1 (traitement préventifintennittent), l'OMS recommande au 

moins deux doses de l'association sulphadoxine pyriméthamine (Fansidar) 

espacées d'au moins un mois dont la première est administrée à partir du 

deuxième trimestre de la grossesse (16 SA). Une troisième dose est 

administrée aux femmes HIV infectées avant l'accouchement. 

Au Cameroun le consensus national recommande l'usage des 

moustiquaires imprégnées d'insecticides, le TPI tel que prescrit par 

l'OMS,le traitement du paludisme en grossesse par la quinine parentérale et 

dans la population générale, le médicament de première intention est 

l'association artémisinine et amodiaquine. Notre patiente avait été traité par 

20

de la quinine parentérale, mais sa chimioprophilaxie n'était pas confonne 

avec la politique du Cameroun. 

Pour des patientes allergiques au Fansidar, sera prescrit de la 

Savarine (CWoroqine lOOmg + Proguanil200mg) lcomprimé par jour ou de 

l'Amodiaquine pour le TPI. 

En conclusion, le paludisme sur grossesse est une entité grave et aux 

conséquences redoutables tant pour la mère et pour l'enfant. 

21

Références 

l-Kome R, Ouedraogo C, Guigembe TR Affections tropicales et grossesse. 

Encyl. Méd. Chir. Gynécologie/Obstétrique ;5-04-3-A-40, 2002, 17p 

2-Leke R, Leke RG, Ainong-Zhou, Megnekou R, Fogako J. Prevalence of 

plamodium falciparum infection in pregnant camerounian women. Am. J. 

trop med. Hyg. 67(6),2002, PP. 566 - 570. 

3-Djokam Tamo R. Perspective sur l'infection palustre: diagnostic et 

impact sur l'issue de la grossesse et la chloroquino résistance à plasmodium 

falciparum. Thèse de doctorat 3e cycle es biochimie université de Yaoundé 

1 1998. 140p. 

4-Leke RF, Leke RJ, Mbu R, et al. Detection of the plasmodium 

falciparum antigen histidine-rich protein 2 in blood ofpregnant woman: 

implication for diagnosing placenta malaria. J. clin microbiol1999 sep, 37 

(9): 2992 - 6. 

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anemia in pregmancy. The Lancet 2002 volume 360. Issue 9331, 10. 

6- Shulman CE, Marshall T, Borman EK, Bulmer JN, Cutis F, et al. 

Malaria in pregnancy: adverse effects on haemoglobin levels and 

birdthweight in primigravida and multigravida. Trop Med Int health 2001 

Oct; 6 (10): 770-8. 

7- Leke R, Staalose T, Megnekou ~ Fiever N, Ricke CH et al. Acquisition 

and decay ofantibodies to pregrancy - associated variant antigens on the 

22

surface of plasmodium falciparum - 

infected erythrocytes that proteet 

againstplacentalparasitemia. J Infect Dis; 2001 sep 1: 184 (5): 618-26. 

8- Leke R, Taylor DW, Gouda DC, Agbon-Enoh ST, ° Neil-Dunne L et 

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plamodium falciparum infected erythrocytes to placental ehrondroitin 

sulfate proteoglycan during pregnancy. Infect Immun; 2001 Décember; 69 

(12): 7487-92. 

9- Alassane D, Carsten M, Mahamadou A, Thera SD, Moueta D. Risk 

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10- Matteelli A, Donato F, Shein A Malaria and anemia in pregnant 

woman in urban zanzibar, Tanzania. Ann Trop Red. Hyg. Parasitai,. 885 ( 

1994), pp 47 - 483. 

11- Kouam L, Kamdom-Moyo J. Rate of prematurity mortality in the 

Yaounde (Cameroun) University Gynecologie e/inic 1982-1992 An Ana/ysis 

of680 cases. contracept Fertil Sex; 1995 Jun: 23 (6): 407-10. 

12- Dorman E, Shulman C. Malaria in pregnancy. current obstetries and 

gynecology; volume 10, issue 4, december 2000, page 183-189. 

13- Bouvier P, Boumbo 0, Brelow N. Seasonality, malaria and impact of 

prophylaxis in a West African village. Effect on anemia in pregrancy Am. J. 

trop Red. Hug. 564 (1997), pp 378-383. 

14- WHO : lives at risk: Malaria and Pregrancy 2003. 

23

CAS N°3: 

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE CHEZ 

'-'~-"'''''''''=''~..:o:~..• ':';''':'- c" .' T1i'/.JI,,!,l~l{'Jj'·C:Tl 

t:;.·, •.~- ~... ' ~~~~~ ~ 


Nom 

: Melle T M 

Age 

: 24 ans 

Parité 

: GIPO 

Profession : Professeur de lycée 

Domicile : Mokolo 

Statut matrimonial: Célibataire 

DDR: 14/05/04 

DPA : 19/02/05 


Admission: 21/02/05 

Sortie : 26/02/05 

Motifde consultation 

Douleur abdomino- pelvienne à type de contractions utérines. 

Histoire de la maladie 

Les douleurs lombo- pelviennes avaient commencé 5 heures plus tôt. 

Ces douleurs s'aggravaient progressivement en intensité et en fréquence ce 

qui avait motivé la consultation. La patiente avait avalé comme il lui avait 

été recommandé un comprimé de Névirapine. 

Histoire de la grossesse 

La patiente était à sa première grossesse. Elle était suivie dans le 

service et avait fait en tout 6 visites prénatales. Elle prenait comme 

prophylaxie antipaludéenne et antianémique, lcomprimé par jour de 

l'association Proguanil + chloroquine et 1comprimé par jour de fumarate 

24

ferreux 200 mg. Elle avait reçu deux doses de vaccin antitétanique. Dans son 

bilan prénatal à 14 semaines, on pouvait relever: 

- NFS: 

Taux d'hémoglobine: Il,5g/dl 

Hématocrite: 37% 

VGM: 80fl 

Globules blancs: 5600/mm 3 

Polynucléaires neutrophiles: 66% 

LyTnphocytes:29~ 

Polynucléaires basophiles: 0% 

Polynucléaires éosinophiles: 4% 

Monocytes: 2% 

- TPHA / VDRL: négatif 

- Sérologie VIH : positif(VIH 1) confirmé par le Western blott. 

- Le typage des Lymphocytes T4: 968/mm 3 . 

- Un groupe sanguin et rhésus : 0 positif 

L'électrophorèse de l'hémoglobine: AA 

Les sérologies syphilitique ainsi que celle de l'hépatite, négatives. 

- Le PCV n'avait pas isolé de germes 

L'échographie faite à 32 semaines 3jours montrait une grossesse 

monofoetale intra-utérine évolutive de 31 semaines 6jours. Placenta bien 

inséré. 

Antécédents 

• Au plan gynéco- obstétrical, elle avait eu sa ménarche à 12 ans, son 

premier rapport sexuel à 21 ans. Elle avait un cycle régulier de 28- 30 

jours avec une durée des menstrues de 4 jours. 

Elle est G IPû, avec une aménorrhée de 39 semaines 5 jours. 

25

• Au plan médico- chirurgical, elle est séropositive tJu VIH et n'a 

jamais été opérée. 

Le statut du conjoint n'était pas connu. 

Le reste des antécédents n'étaient pas contributifs. 

Enquête des systèmes 

On ne retrouvait que les douleurs abdomino- pelvienne à type de 

contractions utérines et un écoulement de liquide gluant. 

Examen physigue 

L'état général était conservé, la pression artérielle de 120/70 mmHg, 

le pouls à 84 pulsations par minute et la température de 37,2oC. 

Les conjonctives étaient normocolorées. 

Les seins étaient nonnaux et l'examen cardio-pulmonaire sans 

particularité. 

La hauteur utérine et la circonférence abdominale étaient 

respectivement de 37 et 99 cm, le poids fœtal cliniquement estimé à 3700 

grammes. Les bruits du cœur fœtal étaient de 148 battements par minute, 

réguliers et présents au Quadrant inférieur gauche. Le fœtus était en 

présentation céphalique mobile. Les contractions utérines étaient présentes 

avec une fréquence de 3 à 4 en dix minutes, durant 45- 50 secondes et de 

bonne intensité. 

~ u toucher vaginal, le col était médian, souple, effacé à 70%, dilaté à 6 

cm et la station à 0 avec membranes intactes et bombantes. 

26

Résumé 

C'était une patiente de 29 ans, professeur de lycée, G 1 POOO à 39 

semaines 5 jours de grossesse, séropositive connue depuis la 14 e semaine. 

Elle venait consulter pour début de travail et à l'examen les contactions 

utérines étaient efficaces. un poids fœtal cliniquement estimé à 3700 

grammes, les BDCF à 148 battements par minute, la présentation 

céphalique, le col dilaté à 6cm avec une station à O. 

Diagnostic 

Phase active du travail chez une primipare séropositive. 

Prise en char&e 

Elle a été admise en salle de travail et un partogramme ouvert. 

Pendant la suite de son travail, les touchers vaginaux ont été réduits au 

minimum. Nous n'en avons fait que 3 en tout, soit un à l'arrivée en 

consultation, un autre 4h après et un autre à dilatation complète. Les BDCF, 

la dilatation et la station ont évolués normalement. Nous avons rompu les 

membranes à dilatation complète. 

Quatre heures trente minutes après son admission, elle accouchait 

d'une fille pesant 2800g avec un score d' Apgar de 8 et 10 à la première et 

cinquième minute respectivement. La délivrance était nomlaIe et complète. 

Le périnée était éraillé et nous n'avons pas eu à poser des points de sutures. 

Le bébé était nettoyé avec une solution antiseptique (hexamidine, 

chlorhexidine et chlorochrésol) dilué au 1Oe. 

En post-partum, la patiente avait choisi l'allaitement artificiel. Nous 

lui avions prescrit de la bromocryptine pour inhiber la montée laiteuse et 

27

l'association amoxicilline + acide clavulanique. A l'enfant nous aVIons 

administré 6 mg de Nevirapine sirop. 

Elle était sortie au 2 e jour post-partum et un rendez- vous lui avait été 

donner pour la visite post natale dans 6 semaines et un counselling avait été 

:ait sur l'hygiène du bébé et la nécessité de l'utilisation du préservatif. 

Discussion 

Quarante millions de personnes vivent avec le VIrUS de 

l'immunodéficience humaine(VIH) dans le monde. Chaque jour, en 2003, 

l'OMS (1) estimait que 14000 personnes était infectées par le VIR. Plus de 

95% des personnes infectées vivent dans les pays à bas revenu .Les femmes 

de âgée de 15 à 24 ans sont 2,5 fois plus à risque de s'infecter que les 

hommes de la même tranche d'âge. Notre patiente avait 24 ans et appartenait 

à cette tranche d'âge à risque. 

Des 690000 enfants de 0 à 14 ans infectés en 2001 au Cameroun la 

majorité l'était par transmission mère- enfant (2). Dans une étude portant sur 

180 malades, Mbu et al (3) estiment le taux de transmission matemo- fœtale 

à 25% chez les patientes ne recevant pas de prévention. Dans cette étude, la 

prévalence variait de 7 à 17% selon les régions du pays. L'infection à VIH 

sur grossesse est associée à une mortalité et une mortalité élevée. En Afrique 

du Sud, le VIH est responsable de 23% des morts maternelles (4). 

La prévention de la transmission mère- ennfant commence par la 

recherche des facteurs de risque qui favorisent cette transmission. C·es 

facteurs sont maternels, viraux, fœtaux, et obstétricaux (5). 

Le premier facteur pronostique est l'état de la mère : la transmission 

est deux fois plus fréquente lorsque la mère présente des symptômes 

28

cliniques, un taux de lymphocytes T4 inférieur à 200/mm3 et lou une charge 

virale supérieure à 10.000 copies par mm3. 

Notre patiente était cliniquement asymptomatique, elle n'avait pas de 

symptômes évoquant une primo- infection en cours de grossesse, de plus, la 

consultation de son dossier de l'hôpital du jour nous a révélé un taux de T4 à 

680/mm3. C'est dire que l'état de la malade offrait un bon pronostic. 

La TMF(transmission materno-fœtale) est plus fréquente avec le 

VIHI qu'avec le VIH2 (6). 

Notre patiente avait le VIHI qUI est plus fréquent dans notre 

population. 

De nombreuses études ont démontré que la grossesse n'influençait pas 

l'évolution de l'infection à VIH (6, 7). L'impacte du VIH sur la grossesse est 

relativement controversé (6,7,8). Brocklehurst et French (8) dans une 

métaanalyse, ont pu montrer que le VIH n'est délétère pour la grossesse qu'à 

la phase de SIDA maladie. 

La transmission materno-fœtale est de 25 à 40% en l'absence 

d'intervention en Afrique et dans l'ordre de 20% en Europe (1, 3, 8). Cette 

grande fourchette est due aux différences dans les habitudes d'allaitement, 

les charges virales et les habitudes obstétricales. Pendant le suivi prénatale, il 

est recommandé au femmes de se faire tester pour celles qui ne connaissent 

pas leur statut sérologique car le bénéfice d'une prévention de la TMF est 

abondamment documenté (1,2,9). Les moyens tels que la prise des 

antirétroviraux, césarienne élective et allaitement artificiel, réduisent le taux 

de transmission mère- enfant à un taux avoisinant 2% (9). Le test doit être 

fait le plus tôt possible au cours de la grossesse .notre patiente à été testée 

positive à 14 semaines ce qui a permis de planifier efficacement son suivi. 

Le test du VIH doit être précédé d'un counselling pré test et surtout d'un 

29

counselling post test. Ce test doit s'accompagner d'une recherche clinique et 

paraclinique des autres infections sexuellement transmissibles qu'on sait 

favoriser la TMF et la contamination en général (10). Le ou les partenaires 

doivent aussi être testé, les réinfections contribuant à augmenter la TMF (2). 

Les contractions de Braxton Hicks, ou pendant le travail, l'ascension du 

virus du vagin et du col à la rupture des membranes ainsi que l'absorption du 

virus à travers le tube digestif du fœtus sont les mécanismes par lesquels le 

fœtus s'infecte. La preuve en est que la césarienne élective avant le début du 

travail réduit la transmission matemo- foetale et la rupture prolongée des 

membranes l'augmente (9). Les bénéfices de la césarienne systématique 

doivent être balancés avec l'augmentation de la morbidité post opératoire lié 

au VIH qui est élevé dans les pays pauvres comme le nôtre (4). Les femmes 

chez qui l'option est l'accouchement par voie basse, les pratiques 

obstétricales minimisant la TMF doivent être bien suivies. Elles incluent 

principalement: 

- d'éviter les prélèvement invasifs (au niveau du scalp et du cordon), 

- d'éviter l'usage de ventouses et forceps, 

- d'éviter les épisiotomies, 

- de garder les membranes intactes le plus possible avant l'expulsion. 

Des études fiables doivent encore être menées pour démontrer 

l'efficacité des gestes que nous avons posés chez notre parturiente en 

l'occurrence l'abstention de traire le cordon, de la désinfection vaginale, de la 

toilette avec un antiseptique du bébé (4, 9). 

Le facteur le plus déterminant de la TMF est la charge virale élevée 

le taux bas de CD4 (11, 12). Ioannidis et al. (11) ont montré que la 

était de l'ordre de 3,6% sur un total de 1202 patientes pour une charge . 

inférieure à 1000 copies / ml. Les autres principaux facteurs augmentant

TMF sont les infections sexuellement transmissibles, le déficit en vitamines 

A~ B, C et E (et non seulement la vitamine A), le placenta praevia, le 

placenta abruptio, le paludisme (2, 10, 13). 

L'administration des ARV(antiretroviraux) réduit la TMF (2). Les 

médicaments les plus utilisé pour des raisons économiques dans notre 

contexte sont la Zidovudine et la Névirapine administrés à la mère et à 

l'enfant en monothérapie pour les patientes ne nécessitant pas d' ARV pour 

leur propre santé. Ceci bien que les protocoles à trois ou plusieurs ARV ou 

HAART (highly active antiretroviral therapy) soient plus efficaces (9). Ces 

deux ARV sont des inhibiteurs de le transcriptase inverse, le premier étant 

nucléosidique et le second non nucléosidique .Dans une méta analyse, 

Brocklehurst et al. (14), la monothérapie à la Zidovudine réduit 

significativement le risque de TMF (OR: 0,46). Elle réduit également le 

risque de décès maternel (OR: 0,32), de décès néonatal à la première année 

(OR: 0,57). Il n'y a par contre pas d'évidence que les taux de prématurité et 

d'enfant de petit poids sont réduits. La TMF est plus élevé pour le protocole 

"court-court" (à partir de 35 semaines de grossesse pour la mère et jusqu'à 3 

jours pour le bébé) avec la Zidovudine par rapport au protocole "long-long" 

(à partir de 28 semaines de grossesse pour la mère jusqu'à 6 semaines pour le 

bébé) mais les résultats avec les protocoles "long-court" et "court-long" ne 

sont pas significativement différents du protocole "long-long". Nous avons 

appliqué le protocole de Névirapine à dose unique au début du travail et à 

l'enfant dans les 72 heures qui suivent l'accouchement. Ce protocole dans 

l'étude réduisait significativement la TMF plus que la Zidovudine en début 

de travail et en post-partum au bébé (OR: 0,51). Lorsque la Névirapine est 

donnée aux patientes déjà sous ARV, il n'y a pas de différence. La 

thérapeutique chez ces patientes n'est donc modifiée à cause de la grossesse 

31

que si un ou plusieurs ARV sont contre-indiqués. La monothérapie est 

connue pour augmenter la résistance aux ARV (9). Il est possible d'associer 

les ARV pour augmenter leur efficacité. Récemment, une étude thaïlandaise 

a montré qu'un protocole associant le protocole Zidovudine "long-long" 

associé à un protocole Névirapine intra partum et néonatal précoce diminuait 

la TMF à 1,1% (15). Ce qui peut être intéressant pour les pays à bas revenu. 

De nos jours au Cameroun, la bithérapie est recommandée mais ce n'était 

pas le cas lorsque notre patiente était prise en charge. Cette bithérapie 

associe d'abord chez la mère: la Zidovudine 300mg 1 cp matin et soir à partir 

de la 28 c semaine de grossesse, pendant le travail, 2 cp de zidovudine 300 

mg et 1 comprimé de Névirapine 1 comprimé au début du travail; ensuite 

chez l'enfant la zidovudine sirop 4 mg / kg toutes les 12 heures pendant une 

semaine et la Névirapine 2 mg/kg en monodose dans les 72 heures de vie 

(2). 

L'allaitement maternel augmente le risque de TMF de 14% chez 

femmes infectées avant l'accouchement et de 30% chez les femmes infectées 

après (9). Notre patiente a choisit l'allaitement artificiel mais ce n'est pas le 

cas de toutes nos patientes. La politique est de préférer l'allaitement au sein 

lorsque la patiente n'a pas les moyens de supporter fmancièrement 

l'allaitement artificiel car l'allaitement mixte est plus néfaste que 

l'allaitement maternel uniquement (2). 

Le taux de CD4 chez notre patiente était de 680 / mm 3 • Le taux de 

CD4 et la charge virale sont la pierre angulaire de la surveillance spécifique 

du VIH. En l'absence de grossesse un taux de CD4 < 200/mm 3 ou une charge 

virale de > 55 000 copies /mm 3 est une indication de traitement aux ARV. 

Ces critères sont aussi appliqués chez la femme enceinte (4). 

32

~n conclusion. la Oflse en charge du VIH sur grossesse est 

"Ilultidiscinlinaire incluant l'obstétricien. le néonatologue, un spécialiste 

familiarisé au VIH et une équipe de soutient psychologique. Les femmes 

éligibles au traitement doivent le recevoir et les autres doivent recevoir des 

traitements efficaces pour diminuer la TMF. Une surveillance étroite de la 

grossesse et l'application des mesures appropriées doit permettre d'offrir au 

nouveau-né toutes les chances d'échapper au VIR. 

Références 

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35

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CAS N°4: 

APPENDICECTOMIE SUR GROSSESSE AVEC 

A~COUCHEMENTNORMALATERME 

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Noms 

Age 

: Melle B. E. 

: 27 ans 

DDR : 01/02/05 

Gravidité: G3P0020 

Statut Matrimonial: Célibataire 

Profession 

: Joumaliste sans emploi 


DPA : 08/11/05 

Admission 

: 10/04/05 


La patiente avait consulté pour des pelvialgies intenses évoluant depuis 

environ trois semaines, d'intensité croissante, malgré l'automédication à 

base d'antalgiques. 

Antécédents: 

• Gynéco- obstétricaux: Elle avait eu sa ménarche à 13 ans, son 

premier rapport sexuel à 16 ans. Son cycle était régulier et elle 

saignait tous les 28 jours pendant 3 jours. Elle n'avait ni 

dysménorrhée, ni dyspareunie. Elle n'avait jamais été sous aucune 

contraception et ne signalait aucun antécédent d'infection 

sexuellement transmissible. 

Il s'agissait de sa troisième grossesse. La première avait fait l'objet 

d'une interruption volontaire de grossesse en 1995. A la deuxième, elle avait 

bénéficié d'une interruption thérapeutique de grossesse en France en 2000 

pour des raisons qu'elle ne nous a pas précisées. La troisième grossesse celle 

36

en cours, avec un âge gestationnel de 9 semaines 5 jours et la patiente 

n'avait pas débuté ses consultations prénatales. 

• Médico- chirurgicaux: Elle souffrait de gastrite et n'avait jamais 

été opérée. 

• Immuno- allergiques: Son groupe sanguin est 0 positif, elle n'a 

pas d'allergie connue et n'a jamais été transfusée. 

Les autres antécédents n'étaient pas contributifs. 


Elle se plaignait également de nausées, vomissements et des leucorrhées 

jaunâtres. 


L'état général était altéré. 

Sa température était à 37,2°C, son pouls à 88/min et sa preSSIon 

artérielle à 100/60mmHg. 

Les conjonctives étaient colorées. 

L'auscultation cardio-pulmonaire était normale. 

Al'examen abdominal, on notait une sensibilité épigastrique et de la 

fosse iliaque droite. 

Au toucher vaginal, le col était long, postérieur et fermé. On relevait 

une sensibilité annexielle gauche avec impression de masse; l'utérus était 

augmenté de taille correspondant à l'âge gestationnel. Le doigtier ramenait 

des leucorrhées blanchâtres non fétides. 

37

Dia 

tableau clinique, nous aVions évoqué le diagnostic de 

sse extra-utérine non rompue associée à une gastrite aiguë. En 

stic différentiel, nous avions pensé à : 

- une menace d'avortement associé à une gastrite aigue. 

- une torsion de kyste ovarien sur grossesse. 

- Une appendicite sur grossesse. 

Prise en char e: 

La patiente avait été hospitalisée et mise sous traitement parentéral 

cons ·tué d'un anti-sécrétoire, la Ranitidine; d'un anti-émétique, du 

Mét pimazine ; d'un antispasmodique, la Drotavérine. 

Un échographie pelvienne réalisée avait mise en évidence une grossesse 

intra utérine mono fœtale évolutive de 9 semaines 5 jours.. 

Evo ution : 

Elle avait été marquée par une amélioration des symptômes et la 

pari nte était sortie après 3 jours d'hospitalisation. Elle était revenue après 

deu jours pour pelvialgies intermittentes persistantes malgré la Drotavérine 

et 'Utrogestan® prescrit à la sortie. Elle signalait aussi une exacerbation 

des ausées. 

Un nouvel examen physique réalisé retrouvait comme éléments 

pos tifs: une douleur de la fosse iliaque droite avec un point de MAC 

B ey positif et Rovsing positif. Au toucher vaginal on avait un col long, 

é et sensibilité annexielle droite. La patiente restait afébrile. Nous 

ns donc conclu à une appendicite aiguë sur grossesse et elle avait été 

mi e sous antibiothérapie comportant de la Cefuroxime à raison de 

38

19/8heures, de la Gentamycine soit 160mg/24heures et du Métronidazole 

soit 500mg/8heures. 

Un hémogramme réalisé montrait une leucocytose à 13600 globules 

blancs / mm~ avec 76,1% de granulocytes (contre 8200/mm-J le 16/04/05 

pour 61,3% de granulocytes lors de la première consultation). Le taux 

d'hémoglobine était de 9,9g / dl. 

Au deuxième jour d'hospitalisation on avait une persistance de la 

symptomatologie, la température était à 37,4 oC et tous les signes 

d'appendicite aigue était présents avec: 

- Signe de Mac Burney positif 

- Signe de Rovsing positif 

- Signe de l'obturateurr positif 

- Signe du Psoas positif 

La patiente avait donc bénéficié d'une intervention par coelioscopie 

sous anesthésie générale quatre jours après sa réadmission. Les trouvailles 

per opératoires avaient été les suivantes : 

- un long appendice, érectile, inflammé et hyper vascularisé 

- un myome sous séreux fundique d'environ 2- 3 cm 

- des ovaires et trompes macroscopiquement normaux 

- un utérus gravide, et une absence d'adhérences pelviennes. 

Une appendicectomie avait été faite à la pince bipolaire, suivie d'un 

lavage et aspiration de la cavité péritonéale, d'une hydroflotaison, une 

exsufflation. Les points d'abord abdominaux avaient été refermés en un plan 

au fil à peau. La chirurgie avait été exsangue et la diurèse était de 200 ml en 

fm d'intervention. Au traitement initial, nous avions adjoint de la 

progestérone retard. 

39

Les suites opératoires avaient été simples avec une régression des 

signes et symptômes à partir de la 24~lne heure post opératoire. La patiente 

était sortie au troisième jour post opératoire sous association amoxicillineacide 

clavulanique, progestérone retard, dompéridone et tardyferon B9. A la 

visite post-opératoire un mois plus tard, elle se portait bien et son suivi 

prénatal avait été débuté. Puis la patiente a accouchée à tenne, W1 bébé de 

sexe féminin ayant pesé 3500 grammes. 

Discussion: 

L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice 

vermiculaire, consécutive à une obstruction aiguë de la lumière de celle-ci 

généralement par un fécalithe. L'obstruction appendiculaire conduit à une 

destruction et une altération de vidange, responsable de 1"engorgement de 

l'appendice. On peut avoir un début d'ischémie et il y a accumulation des 

bactéries intestinales dans l'appendice obstruée. 

L'appendicite est la cause d'abdomen aiguë la plus fréquente en 

grossesse avec une incidence variant entre 1/1000 à 1/1500 (l, 2) 

Le diagnostic est souvent retardé du fait de la symptomatologie qui 

généralement au premier trimestre mime le syndrome gestationnel classique 

avec anorexie, nausées et vomissements (3). Par ailleurs, la localisation de 

l'appendice variant pendant la grossesse. Chez la femme non enceinte, 

l'appendice est localisée au niveau de la fosse iliaque droite dans 65%, dans 

le pelvis dans 30% et en position rétrocoecale dans 5% des cas (4). Avec 

l'évolution de la grossesse, il est généralement admis que le caecum et 

l'appendice sont déplacés vers le haut (5). Les sIgnes classiques 

d'appendicite aiguë (à savoir les signes de Mac Burney, Rovsing, de 

l'obturateur et du psoas) peuvent être absents (3, 6, 7). Des auteurs tels que 

40

Martindale et Hodjati (2, 8) constatent quand même que la douleur est 

localisée dans 90% des cas à la fosse iliaque droite chez la majorité des 

patientes quelque soit l'âge de la grossesse. 

La majorité des cas surviennent au deuxième trimestre. Dans une 

étude recensant les cas d'appendicite au Danemark (9) 17,5% des cas sont 

survenus au premier trimestre, 61,4% au deuxième trimestre et 21,1 % au 

troisième trimestre. 

Dans notre cas, notre patiente était au premier trimestre de grossesse 

et nous avons effectivement été confronté à cette difficulté diagnostic. En 

effet notre patiente a été initialement traitée comme une menace 

d'avortement associée à une gastrite, ceci après exclusion d'une pathologie 

annexielle .Ce n'est qu'au bout du cinquième jour que le tableau classique 

d'appendicite aiguë s'est précisé..On retrouvait un fébricule à 37,8°C, des 

nausées et vomissements, une douleur à la fosse iliaque droite, ainsi que les 

signes de Mac Burney, Rovsing, du psoas et de l'obturateur positifs. 

Le diagnostic d'appendicite sur grossesse fait tardivement 

s'accompagne d'un taux élevé de complications .Le principal risque associé 

est la perforation appendiculaire (15 à 20% des cas) pouvant aboutir à une 

péritonite, un sepsis, augmentant par conséquent la morbidité et la mortalité 

maternelle (2). La morbidité et la mortalité fœtales sont aussi 

significativement élevées : ainsi, le taux de mortalité fœtale passe de 3-5% 

en absence de perforation à près de 36% si perforation (4). Le risque de 

travail prématuré passe de 10-15% à 15-43% (10). Le taux d'accouchement 

prématuré est élevé, 66% en cas de perforation contre 13% en cas 

d'appendicite non perforée (11). 

L'appendicite de notre patiente n'avait pas encore atteint le stade de 

perforation, comme nous l'avons vu pendant la chirurgie. 

41

Sur le plan paraclinique, l'hyperleucocytose n'est pas spécifique du 

diagnostic d'appendicite en grossesse; étant donné qu'elle est un 

phénomène physiologique. La NFS n'a donc de valeur que si elle est 

répétée. Le diagnostic est posé sur la base de l'augmentation du taux de 

leucocytes vers la gauche sur les prélèvements consécutifs (12). Chez notre 

patiente la leucocytose est passée de 8200/mm3 pour 61,3% de neutrophile à 

13600/mm3 pour 76,1% de leucocytes à 3 jours d'intervalle; en faveur de 

l'appendicite. 

L'échographie est utilisée pour aider au diagnostic de l'appendicite en 

grossesse, avec une précision de 98% (7). Une échographie nonnale 

n'exclue pas une appendicite en grossesse, car cette exploration a des limites 

à savoir: l'expérience de l'opérateur, les difficultés d'interprétation chez la 

femme obèse par exemple, et au troisième trimestre à cause de 

l'augmentation du volume de l'utérus. Nous n'avons pas eu recours à 

l'échographie, la clinique chez notre patiente étant très typique. Le scanner 

hélicoïdal est évoqué par certains (8) comme ayant une bonne sensibilité, 

comparable à l'échographie mais sa pratique systématique dans notre milieu 

pose un problème de coût. 

Le diagnostic différentiel d'appendicite aiguë se fait avec les 

pathologies telles que la cholécystite, la colique néphrétique, la pancréatite 

aiguë, la pyélonéphrite aiguë, la diverticulite et la torsion d'un kyste ovarien 

en grossesse (10). 

Le traitement repose sur une chirurgie en urgence par laparotomie ou 

par laparoscopie. En général, la voie laparoscopique est indiquée avant 20 

semaines, tandis que la laparotomie peut être pratiquée à tout âge de 

grossesse (12). L'intervention doit être réalisée le plus tôt possible afin 

d'éviter la survenue de complications. En effet, dans l'étude de Tamir et al, 

42

l'incidence des perforations quand l'intervention était retardée de 24 heures 

était de 66% (1). 

Notre patiente a été opérée 4 jours après le diagnostic. Nous pensons 

que l'absence de perforation a été due à l'antibiothérapie à large spectre à 

laquelle elle a été soumise et qui aurait limité la pullulation microbienne et le 

processus inflammatoire. Nous avons choisi la voie laparoscopique. 

Dans l'ensemble la voie laparoscopique est plus avantageuse que la 

laparotomie en terme de morbidité post opératoire (2,13). En effet, ici sont 

réduits: 

- Les risques de maladies thrombo emboliques, la mobilisation étant 

précoce. 

- La durée d'hospitalisation 

- La douleur post opératoire 

- Le risque d'adhérence post-opératoire, ce qui améliore le pronostic 

de fertilité ultérieure. En outre, elle est plus esthétique et semble 

réduire le risque d'avortement et de travail prématuré. 

Notre patiente n'a eu aucune douleur post-opératoire, ni de 

contractions utérines d'autant plus qu'elle a été mise sous tocolyse 

prophylactique comme préconisé par plusieurs études. Le risque de 

contractions utérines est d'ailleurs plus élevé en cas de laparotomie, du fait 

des manipulations utérines per opératoire. 

Quelque soit la voie d'abord, la chirurgie comporte des nsques 

anesthésiques tant pour la mère que pour le fœtus. Les risques maternels 

sont essentiellement liés aux modifications physiologiques de la grossesse. 

Le risque fœtal est important, qu'il s'agisse d'avortement, d'accouchement 

prématuré, d'hypotrophie, voire de mort périnatale (14). Nous n'avions noté 

43

dans notre cas aucune complication et notre patiente avait normalement 

accouchée à terme. 

Conclusion: 

L'association appendicite aigue et grossesse est rare mais existante. 

La présentation clinique étant frustre et bâtarde, il faut y penser devant toute 

douleur du flanc ou de la fosse iliaque droite associée à des nausées et des 

vomissements. De pronostic d'autant plus grave qu'on s'approche du tenne, 

diagnostiquée et traitée précocement, elle permet de limiter la morbidité et 

la mortalité materno- fœtale associées. 

La prise en charge est chirurgicale et la voie laparoscopique présente de 

nombreux avantages et doit être préconisée lorsque le plateau technique le 

pennet, surtout au premier trimestre de grossesse, tout en tenant compte des 

complications anesthésiques maternelles ou foetales qui peuvent survenir. 

44

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46

CARDIOPATHIE SUR GROSSESSE 

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Nom 

: MmeN.N.H 

Age 

: 32 ans 

Statut matrimonial: Mariée 

Profession : Ménagère 

Domicile : Mballa II (Yaoundé) 

Admission : 09/06/02 

DDR : 09/10/01 

Parité : G8P7007 


DPA: 16/07/02 

Sortie : 10/07/02 

Motifs de consultation 

Dyspnée et douleur épigastrique. 

Histoire de la maladie 

Le début remontait à deux jours avant l'admission, par une dyspnée 

survenue lors de la marche sur environ deux kilomètres. Cette dyspnée était 

marquée par une sensation d'étouffement. Le matin de son admission, la 

dyspnée était devenue permanente même au repos et associée à une 

orthopnée (elle avait besoin de deux oreillers pour se coucher) et à des 

douleurs épigastriques à type de brûlure irradiant vers le dos. Devant la 

persistance de ces symptômes, avait décidé de consulter aux urgences de 

1'Hôpital Central de Yaoundé. 

47

Antécédents 

• Au plan gynéco- obstétrical, elle avait eu sa ménarche à 14 ans, son 

premier rapport sexuel à 15 ans. Elle saignait pendant trois jours tous 

les 28 à 29 jours. Elle ne présentait ni dysménorrhée, ni dyspareunie, 

ni antécédent d'infection sexuellement transmissible. Elle n'avait 

jamais utilisé une méthode contraceptive et n'avait jamais fait de 

frottis cervical. 

Elle était G8P7007. Elle avait fait 7 accouchements normaux à tenne 

sans complications et le dernier enfant était âgé de 20 mois. La grossesse 

actuelle avait été suivie à l'hôpital Jamot où elle avait déjà fait 6 visites 

prénatales. Sa tension artérielle de base était de 100/60 mmHg à la ISe 

semaine de grossesse. Sa prophylaxie antipaludéenne et antianémique était à 

base de Daraprim® et Fefol® respectivement. Ont été réalisés dans le cadre 

d;un bilan prénatal, les examens suivants: Groupe sanguin: 0 positif; 

Electrophorèse de l'hémoglobine: AA; TPHNVDRL: Négatif; Sérologie 

HIV n'a pas été faite. 

• Au plan immuno-aUergique, son groupe sanguin était 0 Rhésus 

positif. Elle n'avait jamais été transfusée auparavant. Elle avait reçu 2 

doses de vaccin anti tétanique. 

• Au plan médical, elle était gastritique connue. On retrouvait une 

notion d'angine en 1998 calmée par la prise des potions indigènes. 

Les autres antécédents étaient non contributifs. 

Enquête des systèmes 

Elle retrouvait: dyspnée de repos, orthopnée, toux sèche, épigastralgie, 

céphalées et asthénie intense. 

48

Examen physique 

L'état général était altéré. La température était de 37°4C, le pouls de 

90 pulsations par minute~ la fréquence cardiaque de 96 battements par 

minute, la fréquence respiratoire de 30 cycles par minute et la tension 

artérielle de 100/70 mm Hg. 

Les conjonctives étaient normocolorées. 

L'examen pulmonaire montrait une bonne ampliation thoracique~ un 

thorax symétrique, une bonne transmission des vibrations vocales, des 

murmures vésiculaires étaient présents avec des râles crépitants aux deux 

bases pulmonaires. L'examen cardiaque révélait: les bruits BI et B2 audibles 

à tous les foyers, souffle systolique 4/6 e maximale au foyer mitral irradiant 

vers l'aisselle. L'abdomen était distendu, la hauteur utérine était de 36 cm 

avec une circonférence abdominale de 105 cm. La présentation était 

céphalique avec le dos à droite à la. manœuvre de Léopold. Les BDCF 

étaient réguliers à 140/min. Au toucher vaginal, le col était postérieur, effacé 

à 60%, mou et admettait la pulpe du doigt. Il n'y avait pas d'œdème des 

membres inférieurs. 

Diagnostic 

Nous avons évoqué une insuffisance cardiaque gauche sur grossesse 

(cardiopathie de grade III). 

Prise en charge 

Devant cette suspicion, nous avons fait appel aux autres spécialistes. 

La prise en charge a été pluridisciplinaire comportant: gynécologuesobstétriciens, 

cardiologues et réanimateurs. 

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1. - minsante-cdnss.cm

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