1 Hte4 - minsante-cdnss.cm

Préliminaires 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse à haut risque - Thèse Doc. MId. - FMSB 1


SOMM IRE 

• SERMENT D'HYPOCRATE III 

• LISTE DU PERSONNEL DE LA FACULTE E MEDECINE ET DES SCIENCES 

BIOMEDICALES 

IV 

• DEDICACES..................................................................... X 

• REMERCIEMENTS............................................................................................. XIII 

• LISTE DES TABLEAUX "'X:\I 

• LISTE DES FIGURES "'X:\II 

• RESUM·E........................................................................................................... "'X:\IIII 

• ABSTRACT........................................................................ XX 

1 - INTRODUCTION GENERALE 1 

II - BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE 5 

III - REVUE DE LA LTITERAnJRE 7 

III.l - Rappels anatomo- hysiologiques de la circulation 

foeto-maternelle 7 

111.2 - Rappels cliniques ur la prééclampsie, l'hydramnios 

et le retard de cro'ssance intra-utérin.. 13 

111.3 - Ultrasonographie 22 

111.4 - Ultrasonographie Doppler 36 

III.S - Sémiologie norm e de l'examen Doppler................ 45 

111.6 - Courbe de véloci étrie artérielle ombilicale 47 

111.7 - La vêlocimétrie 0 bilicale de la grossesse normale 49 

111.8 - Définition des ter es o'pérationnels 52 

IV - METHODOLOGIE....................... 54 

V - RESULTATS 59 

VI - DISCUSSIONS............................... 79 

VII - CONCLUSION ET RECOMMANDA ONS.. 88 

VIII - REFERENCES 91 

IX - ANNEXES 97 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grosse es 1 haut risque - Th'se Doc. M'd. - FM5B Il


SERlVIENT D 

~IIPPC>CRATE 

(déclaration d Genève) 

Au moment de l'admission comme membre de la profession médicale, 

f( Je In'engage solennellement à consacr r toute ma vie au seIVice de 

l'humanité )) 

f( Je réseIVerai à mes maîtres le respect t la gratitude qui leur sont dus ,. 

4C J'exercerai consciencieusement et ave dignité ma profession» 

cc La santé du malade sera ma première réoccupation» 

4C 

Je garderai les secrets qui me seront 

f( Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble 

tradition de la profession médicale » 

cc 

Je ne permettrai pas que des considé ations d'ordre religieux, national~ 

racial, politique ou social aillent à l'enc ntre de mon devoir vis-à-vis du 

malade )) 

f( Mes collègues seront mes frères» 

« Je respecterai au plus haut degré la ie h~maine et ceci dès la conception, 

même sous des menaces, je n'utilisera point mes connaissances médicales 

contre les lois de l'humanité» 

« Je m'engage solennellement sur mo honneur et en toute liberté à garder 

scrupuleusement ces prQmesses » 

SAGNE - Doppler ombilical .t pronostic fœtal des grossesse ci haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B III


PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE 

DE MEDECIN~ET DES S IENCE8 BIOMEDICALES 

(ANNEE ACADEM QUE 2000-2001) 

A- PERSONNEL DMINI8TRATIF 

1- Pre NDUMBE Peter Martins 

2- Pre BENGONO Généviève 

3- Pre ANGWAFOR FRU III 

4- Pre ABENA OBAMA Marie Thérèse 

5- M. ZOAH Michel 

6- Pre DONGMO Louis 

7- M. ABESSOLO Dieudonné 

8- M. NGBWA Pierre 

9- M. AKOLATOU MENYE Augustin 

10- M. DJEMBA Pierre 

Doyen 

Vice-doyen chargé des Enseignements 

Vice-doyen chargé de la scolarité 

et du suivi des étudiants 

Vice-doyen'chargé de la 

coopération et de la recherche 

Directeur des affaires 

administratives et financières 

Chef de service des programmes 

Chef de service financier 

Chef de selVice d'Administration 

générale et du personnel 

Chef du seIVice du matériel et de 

la maintenance 

Chef de service de la scolarité 

~ Bl-PROFESSEURS 

B- PERSONN L ENSEIGNANT 

1- ABONDO Antoine 

2- 0011 SAMA Anderson 

3- EDZOA Titus 

4- EIMO MALONGA Elisé 

5- llAGBE Paul 

6- KAPTUE NOCHE Lazare 

7 - KOUEKE Paul 

Anatomie pathologique 

Gynéco-obstétrique 

Chirurgie générale 


Médecine interne/cardiologie 

Hématologie 

Dermatologie/ Histologie 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse ~ haut risque - Thés6 Doc. M'd. - FMSB IV


8- LEKE Robert 

9- MAKANG MA MBOG Mathias 

10- MBEDE Joseph 

11- NDUMBE Peter Martins 

12- NGONGANG Jeannette 

13- NGU BLACKETT Kathleen 

14- NGV LIFANJI Jacob 

15- NJITOYAP NDAM Elie Claude 

16- OBOUNOU AKONG Dominique 

17- SAME EKOBO Albert 

18- SOSSO Maurice 

19- WALl MUNA 

20- ZOUNG-KANYI Jimmy 

Gynécologie/Obstétrique 

Neuro-Psychiatrie 

Pédiatrie 

Microbiologie/ Immunologie 

Biochimie 

Médecine interne/Cardiologie 

Médecine interne/Néphrologie 

Médecine interne/ Gastro-entérologie 

Anatomie humaine 

Parasitologie 



Chirurgie/ Urologie 

B2- MAlTRE8 DE CONFERENCE 

1- ABENA OBAMA M~rie Thérèse 

2- ABOLO MBENTI Louis 

3- ANGWAFO III FRU 

4- ASONGANYI TAZOACI-IA 

5- ATCHOU Guillaume 

6- BEJANGA Beltus 

7 - BENGONO Genéviève 

8- BIWOLE SIDA Magloire 

9- DJOUMESSI Sosthène 

10- DONGMO Louis 

11- ESSOMBA Arthur 

12- ETAME EWANE 

13- GONSU ForSIN Joseph 

14- JUIMO Alain Georges 

15- KAGO Innocent 

16- KAMDOM MOYO Joseph 

Pédiatrie 



Biochimie/Immunologie 

Physiologie humaine 


ORL 

Médecine interne/ Gastro-entérologie 

Biochimie 

Anatomie/ Neurologie 


Sociologie médicale 

Radiologie/ Imagerie médicale 


Pédiatrie 


SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse 1 haut risque - Th'se Doc. MId. - FM5B v


17- KA8IA Jean Marie 

18- KOUAM Luc 

19- KOULLA née SINATA Shiro 

20- KUABAN Christopher 

21- LANDO Gabriel 

22- LEKE née GANA FOMBAN Rose 

23- LOIIOUE Julienne 

24- MBONDA Elie 

25- MOYOU SOMO Roger 

26- NDOBO Pierre 

27- NGUIMBOUS Jean François 

28- NKAM Maurice 

29- NKO'O AMVENE Samuel 

30- ONDOBO ANDZE Gervais 

31- OYONO ENGUELE Samuel 

32- SIMO MOYO Justin 

33- SOW Mamadou 

34- TCHOKOTEU Pierre Fernand 

35- TETANYE EKOE 

36- T8ALA MBALLA Pierre 


Gynécologie/ Obstétrique 

Microbiologie 

Médecine interne/Pneumologie et 

médecine du travail 

Biochimie 

Parasitologie/Immunologie 

Parasitologie/ Mycologie 

Pédiatrie 

Parasitologie 

Médecine interne/ Cardiologie 

Chirurgie thoracique et cardiovasculaire 

Pharmacologie thérapeutique 


.Chirurgie pédiatrique 


Anesthésie/ Réanimation 


Pédiatrie 

Pédiatrie 


B3- CHAllGES DE COURS 

1- AFANE ELA Anatole 

2- AFANE ZE Emmanuel 

3-AMANA Jean Paul 

4- BEFIDI Rose 

5- BELLA HIAG Assumpta 

6- BEYIHA Gérard 

7- BINAM Fidèle 


Médecine interne/ Pneumologie 

Radiologie / Imagerie médicale 

Parasitologie 

Ophtalmologie 



SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse 5• haut risque - Thés. Doc. M'd. - FUSa 

VI


8- BIOUELE MEVA'A Jean Moise 

9- BOB OYONO Jean Marie 

10- I)OUMBE Pierre 

11- EBANA MVOGO 

12- ESSAME OYONO Jean-Louis 

13- FOMULU Joseph Nelson 

14- FOUDA ONANA Alexandre 

15- KINGUE Samuel 

16- KOUDA ZEH Alexandre 

17- LOLO Berthe 

18- MASSa MISSE Pierre 

19- MBAKOP Gabriel 

20- MBANYA née Sl-IU Dora 

21- MBANYA Jean Claude 

22- MBU ENOW Robinson 

23- MELAMAN SEGO Frédéric 

24- MELI Jean 

25- MOAMPEA née NGBANGAKO 

26- MONEBENIMP Francisca 

27- MONNY LOBE Marcel 

28- MOUELE SONE 

29- MOUKOURI NYOLO Ernest 

30- MOUSSALA Michel 

31- NDOM Paul 

32- NGASSA CHANCHU Pius 

33- NGOWE NGOWE Marcelin 

34- NJOYA Oudou 

35- NOUEDOUI Christophe 

36- NDJOLO Alexis 

37- NSANGOU Inoussa 

38- ONDOUA MEKONGO Martin 

39- ONGOLO ZOGO Pierre 

Anesthésie/ réanimation 

Anatomie/ Chirurgie Pédiatrique 

Pédiatrie 

Ophtalmologie 

Anatomie Pathologique 


ORL 


Médecine interne/Gastro-entérologie 

Psychiatrie 


Physiologie 

Hématologie 

Médecine interne/Endocrinologie 


Physiologie 

Epidémiologie 

Anatomie pathologie 

Pédiatrie 

Hématologie 

Radiothérapie 

Ophtalmologie 

Ophtalmologie 

Oncologie 

Gynécologie/ Obstétrique 


Médecine Interne/Gastro-entérologie 

Médecine interne/Endocrimologie 

ORL 

Pédiatrie 

Pédiatrie 


SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des QlO$$esses .. haut sque - ThIse Doc. M'd. - FMSB VII


40- SENDE Charlotte 

41- TAGNY ZUKAM David 

42- TAKONGMO Samuel 

43- TAKOR TAKOR Thomas 

44- TAPKO Jean Baptiste 

45- TEYANG Abel 

46- TIETCHE Felix 

47- WAMBA Maurice 

48- WANKAH Christian 

49- YOMI Jean 




Histologie/ Embryologie 

Hématologie 

Chirurgie thoracique et cardiov~sculaire 

Pédiatrie 

Gynécologie/0bstétrique 

Santé publique 

Radiothérapie 

84 - ASSIS ARTS 

1- ADIOGO Dieudonné 

Microbiologie 

2- ASHUTANTANG Gloria 

Néphrologie 

3- ASONGALEM Emmanuel 

Pharmacologie 

4- BAHEBECK Jean 

Chirurgie orthopédique 

5- BELLEY Priso 


6- BENGONDO Charles 

Stomatologie 

7 - BISSECK AnneCécile 

Dermatologie/Vénérologie 

8- DONG A ZOCK Faustin 

Biophysique/-Médecine nucléaire 

9- ELLONG Augustin 

Ophtalmologie 

10- ELOUNDOU NGAH Joseph 

Neurochirurgie 

11- ESSIENE Agnès 

Anesthésie / Réanimation 

12- ETOM EMPIME 

Neurochirurgie 

13- ETOUNDI MBALLA Georges Médecine interne/Pneumologie 

14- FARIKOU Ibrahima 

Chirurgie orthopédique 

15- FEUWOU Amadou 

Anatomie pathologie 

16- FOUDA Pierre Joseph 


17- KaLLO Basile 

Santé publique 

18- LUMA Henry 

Maladie infectieuses 

19- MBOLO Marie 

Pédiatrie 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" ha risque - Thése Doc. MId. - FMSB VIII


20- MBUAGBAW Josephine 

21- NANA NJOTANG Philippe 

22- NJOCK Richard 

23- NKOA Thérèse 

24- NGOUNOU NOUBISSIE M. Solange 

25- NJAM8HI KONGNYUY Alfred 

26- NYAMBI Phippe 

27- NTONE ENYIME Felicien 

28- OKOMO ASSOUMOU Marie Claire 

29- üMüLüKü Cecile 

30- OWONO Didier 

31- PISOH Christopher 

32- SINGWE Madeleine 

33- TABI OMGBA Yves 

34- TEDONG Fidèle 

35- ZE MINKANDE Jacqueline 

Médecine interne 

Gynécologie 

ORL 

Sciences physiologiques 

Médecine rhumatologie 

Neurophysiologie 

Pathologie infectieuse 

Psychiatrie 

Immunologie 

Nutrition 

Ophtalmologie 

Chirurgie 

Médecine /Rhumatologie 

Pharmacologie 

ORL Cancérologie 

Anesthésie jRéanimation 

B5- CYCLE DES ETUDES SUPERIEU~ES EN SOINS INFIRMIERS(CESSI) 

Pre MBONDA Elie 

1- Cl-IUNGONG AYAFOR Justine 

2- KAMTA Charles (TSSI) 

3- KONGHI KONGHI 

4- NGOUANA Elie 

5- NTSAMA Lydie 

'Coordonnateur du CESSI 

(M. Sc.) Coordonnateur CESSI II 

Coordonnateur CESSI 1 

(TSSI, M. Sc.) 

(T881, M. Sc.) 

(TSSI) 

SAGNE· Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" heu risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 

IX


SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB x


pe Ûi4 ta fJie. • dtd4 r,e tpte tM a4 lie« ~ /tWre tIe 

1NlIi. 7« l'a4 /ait a«e l'aM«J«1l, «:eue • ~ «Ne~. ee ~. dett 

fl4/t4. m te /'Utit tIe t«u te4 ~. 

Â lH4 ",& : ?K-e 7~ , ~ 7~. 

~ te /ait pe lIJJ«4~ aJVtüIé4 (J4 W«JI«ie et 

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SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses haut risque - Thése Doc. MId. - FMSB XI


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Q(J«4 eue e~ à ~, 

At«aema~, 

A~ ce ttuwait~ fPté4eHt de ma palet, 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB 

XII


REMERCIEMENTS 

Pre NKO'O AMVENE Samuel. 

Vous avez conçu et dirigé ce travail. Merci de l'honneur que vous 

m'avez fait. Par votre rigueur, votre quête permanente de l'excellence, vous 

avez mené la réalisation de cette thèse malgré vos multiples occupations~ 

Veuillez agréer, cher maître, l'expression de ma profonde gratitude. 

Pr. KOUAM Luc. 

Vous avez dirigé ce travail, vous l'avez fait dans la sympathie et 

l'efficacité que nous connaissons. 

Parfaite considération. 

Dr MOU Robinson. 

Vos directives ct vos orientations ont permis (le mener à bien ce 

travail. Vous l'avez fait avec détermination. 

Ma profonde gratitude. 

Dr KENLA Angélique. 

Nous vous remercions pour vos conseils et votre encadrement. Soyez 

assuré de notre profonde reconnaissance. . 

Dr TAGNI ZUKAM David 

Merci pour votre collaboration. 

A Monsieur le Doyen et tout le personnel enseignant de la FM8B 

pour avoir œuvré à notre formation. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 

XIII

Préliminaire~ 

A tous mes camarades et ami(e)s de la 26 è promotion: 

Baudelaire KENNE, Gerard TATOU, Alain TSOYEM, Léo NJOCK, 

EBAKü 'l'AKEM, Edith P(JU'I'H, Roberto 'l'AIJON(7WA, Sean TABI, Désiré 

SUGEWE, Denis NOUBISSIE, Jean-Claude DEMBE, Guy NGUEMNAING, 

Jacques DJOKO, Robert ESSONO, J. J. ABENA, Emmanuel POLLA'A. 

Merci pour votre parfaite collaboration. 

ce travail. 

A nlonsieur Paul NüDEM pour l'encadrement réservé tout au long de 

Ma profonde gratitude. 

A Madame MADOUMO Monique, pour votre soutien moral. 

A Monsieur TANDA Clément, pour vos multiples conseils. 

Aux Docteurs FOKONG 

multiples conseils et votre soutien moral. 

Edmond et TIOMELA Bertrand, pour vos 

A l'AEB-FMSB; ensemble, nous avons travaillé en parfaite 

collaboration. 

A tous et à toutes, nous disons merci! ! 1 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB 

XIV


LISTE DES TABLEAUX 

Tableau 1 : 

Tableau 2 : 

Tableau 3 : 

Tableau 4 : 

Tableau 5: 

Tableau 6 : 

Tableau 7 : 

Tableau 8: 

Distribution des patientes en fonction du facteur de risque . 

Distribution des patientes en fonction des tranches d'âges . 

Distribution des gravités et parités moyennes en fonction des tranches d'âge 

Distribution des patientes en fonction des gravités . 

Distribution des patientes en fonction des parités .. 

Antécédents personnels de la population étudiée . 

Rapport circonférence crânienne sur circonférence abdominale . 

Rapport longueur du fémur sur circonférence abdominale . 

pages 

60 

61 

62 

63 

63 

64 

65 

66 

Tableau 9: 

Tableau 10 : 

Tableau 11 : 

Tableau 12 : 

Tableau 13 : 

Tableau 14 : 

Tableau 15: 

Tableau 16 : 

Résultats de l'examen Doppler en fonction de l'âge gestationnel et du facteur de 

risque . 

Poids et tension artérielle des patientes ayant un Doppler pathologique en 

fonction du facteur de risqtle . 

Résll1tat de l'examen Doppler en fonction du score biophysique de MANNING 

Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de POURCELOT 

ombilical en fon~tion de chaque facteur de risque . 

Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de pulsatilité 

ombilicale en fonction de chaque facteur de risque .. 

Poids de naissance des nouveau-nés en fonction de l'examen Doppler . 

Issue de la grossesse et état des nouveau-nés en période néonatale en fonction 

du résultat de l'exam.en Doppler . 

Taux de morbidité et de mortalitté périnatale des nouveau-nés en fonction du 

résultat de l'examen Doppler . 

67 

68 

71 

72 

73 

74 

76 

77 

Tableau 17 : 

Tableall 18 : 

Corrélation entre index de POURCELOT ombilical et état périnatal du nouveaulIé. 

.................................................................................................•............. 78 

Corrélation entre index de ptllsatilité ombilicale et état périnatal du nouveau-né 78 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses Il haut risque - Thése Doc. M'd. - FM5B 

xv


LISTE DES FIGURES 

pages 

Figure 1: CirculatioIl utéro-foeto-placentaire 12 

Figure 2: Courbe de croissance intra-utérine...................................................................... 21 

Figure 3: Schéma synoptique d'un échographe '............................ 32 

Figure 4: Courbe de vélocimétrie ombilicale 47 

Figure 5: 

Courbe de référence de l'index de résistance placentaire ou index de POURCELOT 

ombilical . 

50 

Figure 6: Courbe de référence de l'index de pulsatilité ombilicale........................................ 51 

Figure 7: Distribution des patientes en fonction du facteur de risque 60 

Figure 8: Distribution des patientes en fonction des tranches d'âge 61 

Figure 9: Distribution des gravités et parités moyennes en fonction des tranches d'âge · 62 

Figure 10: Spectre Doppler ombilical normal....................................................................... 69 

Figure Il: Spectre Doppler ombilical montrant une inversion du flux diastolique 70 

Figure 12: Spectre Doppler ombilical montrant un flux diastolique nul 70 

Figure 13: Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de POURCELOT 

ombilical en fonction de chaque facteur de risque 72 

Figure 14: Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de pulsatilité 

ombilicale en fonction de chaque facteur de risque............................................. 73 

Figure 15: Index de POURCELOT ombilical normal en fonction du poids de naissance 74 

Figure 16: Index de POURCELOT ombilical pathologique en fonction du poids de naissance.. 74 

Fi~ 17: Index de pulsatilité ombilicale normal en fonction du poids de naissance 75 

Figure 18: Index de pulsatllité ombilicale pathologique en fonction du poids de naissance ... 75 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 41 haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B 

XVI

Prélim.inaires 

RESUME 

Introduction 

I~es grossesses à haut risque se caractérisent par le fait qu'elles 

mettent en jeu le pronostic vital fœtal et / ou maternel. Elles nécessitent 

ainsi une prise en charge adéquate. 

Par ailleurs, la croissance et le bien-être du fœtus dépendent de la 

qualité de la perfusion placentaire. Dans les conditions physiologiques, les 

résistances vasculaires chutent progressivement et le débit sanguin 

fœtoplacentaire augmente régulièrement tout le long de la gestation avec 

une valeur de l'ordre de 110 à 120 ml jmmjkg. Dans certains cas 

pathologiques (prééclampsie, retard de croissance intra utérin, grossesse sur 

diabète insulinoréquérant, hydramnios) le placenta présente une 

augmentation des résistances vasculaires qui se traduit au niveau de l'artère 

olnbilicale, dernier vaisseau avant l'obstacle placentaire par une diminution 

de la vitesse circulatoire en diastole. 

La vélocimétrie Doppler consiste à mesurer les vitesses circulatoires 

sa.nguines en systole et en diastole à partir des ultrasons. 

Cette technique permet d'évaluer de manière atraumatique les 

vaisseaux maternels (artère utérine), placentaire (artères ombilicales) et 

fœtaux (aorte, artère cérébrale, rénale, fémorale, mésentérique). Elle est à 

visée cliagnostique, thérapeutique et pronostique. 

Au niveau de l'artère ombilicale, l'étude vélocimétrique Doppler est un 

bon reflet de la perfusion fœtoplacentaire. A cet effet, des index (rapport des 

vitesses circulatoires) ont été définis pour faciliter cette étude et parmi ces 

inrlex, nous avons: l'In(Iex de STUART et DRUMM, l'index de MILLIEZ et 

PERONNEAU, l'index de résistance placentaire ou index de POURCELOT et 

l'index de pulsatilité. 

Au Cameroun, il n'existe pas une étude à visée pronostique fœtal dans 

les grossesses à haut risque. Compte tenu de la fréquence de la 

SAGNE - Dopplor ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. MtJd. - FMSB 

XVII


prééclampsie, de l'hydramnios et du retard de croissance intra-utérin dans 

notre milieu, nous avons pensé qu'il serait judiciellx pour ces trois cas de 

faire une étude susceptible d'élargir le champ d'application de cette nouvelle 

technique. 

But et objectif 

Le but de notre étude était d'améliorer l'évaluation du pronostic fœtal 

d'une grossesse à haut risque notamment dans le cas de la ptééclampsie, du 

retard de croissance intra-utérin et de l'hydramnios. 

L'objectif général était d'évaluer à partir du Doppler ombilical le 

pronostic fœtal dans la pr~éclatf1psie, le retard de croissance intra-utérin 

(RelU) et l'hydramnios. 

Méthodologie 

Pour atteindre ce but, nous avons recensé 52 grossesses à haut risque 

à partir de la 28 e semaines d'aménorrhée. L'échantillonnage était consécutif 

non probabiliste dans une étude longitudinale et analytique. Cette étude 

s'est déroulée à Yaoundé pendant une période de 14 Mois. Les patientes ne 

pouvant pas être suivies à Yaoundé ou celles ayant des grossesses multiples 

étaient exclues de cette étude. 

Il s'agissait dans cette étude de déterminer chez les patientes 

recensées, l'index de POURCELOT [IRP=(S-D)/S) et l'index de pulsatilité 

(IP=(S-D)/M] de l'artère ombilicale à partir du Doppler ombilical. Les données 

périnatales étaient ensuite corrélées avec les résultats de l'examen Doppler 

. pour évaluer le pronostic fœtal. 

Résultats 

Nos sujets avaient entr~ 16 et 44 ans avec une moyenne de 31 ans. 

Nous avons réalisé 58 examens Doppler sur 52 grossesses (27 cas de 

prééclampsie, 15 cas d'hydramnios, 9 cas de RelU, un cas de prééclampsie · 

associé au RelU) et nous avons obtenu 12 cas pathologiques pour lesquels 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Th'se Doc. M'd. - FMSS 

XVIII


les deux index étaient anormaux (5 cas de prééclampsie, 4 cas de RelU, 2 

cas d'hydramnios et un cas de prééclampsie avec RelU associé). 

Le taux de morbidité périnatale était globalement de 36,53% (19 cas de 

mauvais état de périnatal sur 52 nouveau-nés.) Le taux de mortalité 

périnatal glot>al était de 15,38% (8 décès sur 52). Parmi les décès 

enregistrés, 7 cas avaient un Doppler pathologique (soit un taux de mortalité 

(le 58,33% dans ce groupe). 

Deux cas avaient un examen Doppler hautement pathologique (un cas 

de flux diastolique nul et un cas de flux diastolique inversé). Il s'agissait 

successivement d'un cas de prééclampsie et d'un cas de retard de 

croissance intra utérin. Tous les deux cas se sont soldés par une mort in 

utero. 

En ce qui concerne l'index de pulsatilité dans l'évaluation du pronostic 

fœtal, la spécificité était de 9,070/0, la sensibilité 94,7%, la valeur prédictive 

positive 37%, la valeur prédictive négative 75% ; en d'autres sens, la valeur 

pronostique fœtale de cet index était faible quand l'index était pathologique 

et satisfaisante quand l'index était normal. Au contraire, l'index de 

POURCELOT avait une valeur très significative vis-à-vis du pronostic fœtal 

(P= 0,000006). Sa sensibilité était de 57,g0A>, la spécificité 97°~. Sa valeur 

prédictive positive était 91,7 % , la valeur prédictive négative 80%. 

Conclusion 

Il ressort de cette étude que le pronostic fœtal est bon quand les index 

sont normaux et mauvais quand les deux index sont pathologiques. Ce 

pronostic est très péjoratif en cas de flux diastolique nul ou inversé; ce qui 

n~cessite une extraction fœtale en urgence. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" haut risque - Th'se Doc. M'd. - FMSB 

XIX


AB8TRACT 

Introduction 

High risk pregnancies are characterised by the fact that the vital foetal 

and / or maternai outcomes are imperilled. They therefore need adequate 

care. 

Furthermore, the growth and weIl being of the fœtus depends on the 

quality of the placental perfusion. Under normal physiological conditions, 

vascular resistance decreases gradually while foeto-placenta! blood flow 

increases throughout the gestation period with a value of about 110 ta 

120mljminjkg. In sorne pathological cases [preeclampsia, intra-uterine 

growth retardation (IUGR), hydramnios, pregnant subject with insulin 

required diabetus mellitus], there is an increase in placenta! vascular 

resistance which has an effect at the level of the umbilical artery, the last 

blood vesse! before the placenta! obstacle, by a decreased of diastolic blood 

flow velocity. 

The Doppler velocimetry consists of measuring the systolic and 

diastolic blood flow velocity using ultrasound. This technique is used in an 

atraumatic manner to assess the maternaI vessels (uterine artery), placenta! 

vessel (umbilical artery), foetal vessels (aorta, cerebral artery, ~enal artery, 

femoral artery, mesenteric artery). It is generally used for diagnosis, 

treatment and prognosis assessment. 

At the level of umbilical artery, the Doppler velocimetric study is a 

good reflection of the feoto-placental perfusion. 

In this regard, indexes (blood velocity ratio) were defined to facilitate 

the study. These indexes include : the STUART and DRUMM index, the 

MILLIEZ and PERONNEAU index, the POURCELOT index and the pulsatility 

index. 

In Cameroon, there has been no study on fœtal prognosis in high risk 

pregnancies. 8ince there is a high frequency of preeclampsia, intrauterine 

growth retardation and hydramnios in our society, we though it will he 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses et hBut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB 

xx


helpful to study the three above mentioned cases which will widen the scope 

of application of this new technique. 

Aim and objective 

The aim of our study was to improve the assessment of fœtal prognosis 

in high risk pregnancies particularly in cases of preeclampsia, intrauterine 

growth retardation and hydramnios. 

Our general objective was to use the umbilical Doppler to assess fœtal 

prognosis in preeclampsia, intrauterine growth retardation and hydramnios. 

Methodology 

To attain our goal, we sampled 52 high risk pregnancies from the 28 th 

weel< of amenorrhoea. Our sampling was consecutive and not based on 

probability in a longitudinal and analytic sUIVey. This survey was conducted 

in Yaounde over a period of 14 months. The sUIVey did not include patients 

who could not be monitored in Yaounde or those with multiple pregnancies. 

The survey aimed at determining among the patients sampled, the 

POURCELOT index [IRP = (S-D)/S) and the pulsatility index [IP = (S-D)/M] of 

the umbilical artery using the umbilical Doppler. The perinatal data was 

then correlated with the finding of the Doppler test in order to assess fœtal 

prognosis. 

Results 

Our patients were aged between 16 to 44 with the average being 31 

years. We performed 58 Doppler tests on 52 high-risk pregnancies (27 cases 

of preeclampsia, 15 cases of hydramnios, 9 cases of intrauterine growth 

retardation (IUGR) and one case of preeclampsia combined with intrauterine 

growth retar(lation) and obtained 12 pathological cases for which the two 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses. I»But risque - Th'S8 Doc. M'd. - FMSa 

XXI


indexes were abnormal (5 cases of pre,eclampsia, 4 cases of IUGR, 2 cases of 

hydramnios and one case of preeclampsia combined with IUGR). 

The perinatal morbidity rate was 'generally 36.53 % (19 cases of poor 

perinatal status out of 52 new-born babies). The global perinatal mortality 

rate was 15.38 % (8 deaths out of 52). Out of the recorded deaths, 7 cases 

had a pathological Doppler (equivalent to a mortality rate of 58.33 % within 

this group. 

In two cases, umbili(~al Doppler was highly pathological (one case of 

absent end diastolic blood flow). In both cases, death resulted in the womb. 

We noticed that the 11mbilical pulsatility index was negligible in fœtal 

prognosis when it was pathological (p = 0.6179). The specificity of that index 

was 9.07 0/0, its sensitivity was 94.7 % and its positive predictive value was 

75 %. Therefore, the prognosis value of that index is low when it is 

pathologie and satisfactory ·when the index is normal. 

Furthermore, the unlbilical POURCELOT index was very significant 

according to the fœtal pro~~nosis (p = 0.000006). Its sensitivity was 57.9 °ib 

and its specificity 97 °ib. It:s positive predictive value was 91.7 °ib while tqe 

negative predictive value ~7as 80 0/0. The prognostic value of the index is 

therefore very high when it is normal or pathological. 

Conclusion 

The study shows that the fœtal prognosis is good when the two 

indexes are normal and unfavourable when the two indexes are pathological. 

The prognosis is highly unfavourable in cases of absent or reverse end 

diastolic blood flow, which would therefore require emergency fœtal 

extraction. 

SAGNE - Doppler omblical et pronostic fœtal c'es grossesses à haut risque - Thése Doc. M~d. - FM5B 

XXII

Introduction générale 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses; haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB 1


Toute parturiente souhaiterait mettre au monde un enfant vivant et bien 

portant. La réalisation de ce souhait demeure incertaine pour les grossesses à 

haut risque. Elles se caractérisent par le fait qu'elles mettent en jeu le 

pronostic vital fœtal et/ou maternel. Elles nécessitent donc une prise en charge 

adéquate. 

La croissance et le bien-être du fœtus dépendent de la qualité de la 

perfusion placentaire. Dans les conditions physiologiques, les résistances 

vasculaires chutent progressivement et le débit sanguin foetoplacentaire 

augmente régulièrement tout au long de la gestation avec une valeur de l'ordre 

de 110 à 120 mml/min/kg. Dans certains cas pathologiques, le placenta 

présente une augmentation de sa résistance vasculaire qui se traduit au 

niveau de l'artère ombilicale, dernier vaisseau avant l'obstacle placentaire par 

une diminution de la vitesse circulatoire en diastole. (8) 

Dans le domaine des investigations, l'exploration de la circulation fœtomaternelle 

occupe une place de choix pour certaines grossesses comme la 

prééclampsie, la grossesse sur diabète insulinorequérant avec atteintes 

microvasculaires, le lupus érythémateux disséminé, le retard de croissance in 

u tero et l'hydramnios. (62) 

Le développement rapide de la technique d'imagerie médicale a proçluit à 

partir des années 70 des appareils d'ultrasonographie de plus en plus 

performants. Grâce à l'informatique, les ima~es sont devenues plus précises. 

Par ailleurs, la vélocimetrie Doppler introduite en pratique courante vers 1980 

est un paramètre supplémentaire d'étude de la circulation utéroplacentaire et 

de la détection de l'hypoxie fœtale. Elle permet d'évaluer de manière 

atraumatique la circulation dans les vaisseaux maternels (artère utérine), 

placentaire (artère ombilicale), et fœtaux (aorte, artère cérébrale, rénale, 

fémorale, mésentérique). 

Les applications cliniques de l'ultrasonographie Doppler sont à visée 

diagnostique, thérapeutique et pronostique. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses,} haut risque - Thèse Doc. M'd. - FM5B 2


L'étude vélocimétrique Doppler des vitesses circulatoires au niveau de 

l'artère ombilicale est un bon reflet de la perfusion foetoplacentaire. Certains 

chercheurs ont défini des index (rapport des vitesses de circulation sanguine) 

qui reflètent la circulation fœto-maternelle et parmi ces index, nous avons : 

l'index de STUART et DRUMM, l'index de conductance placentaire de MILLIEZ 

et PERONNEAU, l'index de résistance placentaire de POURCELOT et l'index de 

pulsatilité (8, 17, 37) 

Aux Etats-Unis, en Europe, en Asie du Sud-Est et dans certains pays 

d'Afrique, des travaux ont été réalisés sur le Doppler ombilical et il existe de 

nombreuses publications. 

YOON et coll. (61) ont trouvé qu'un Doppler artériel ombilical anormal 

chez les patientes prééclamptiques serait un signe précurseur d'un devenir 

perinatal défavorable. 

POUI.,AIN et coll. (46) ont fait une étude sur la prédiction de la mortalité 

et de la morbidité périnatale à partir du Doppler ombilical fœtal dans une 

population de grossesses à haut risque (retard de croissance in utero, 

hypertension au cours de la grossesse, mauvaise histoire·· obstétricale). Il 

résulte de cette étude qu'un Doppler ombilical anormal est un indicateur 

prédictif d'une souffrance fœtale chronique dans au moins 1/3 des cas. 

GIOVAGRANDI et coll. (20) ont largement démontré dans leurs travaux 

l'intérêt diagnostique de la vélocimétrie Doppler dans le retard de croissance in 

utéro. 

Par ailleurs, en présence d'un excès dé liquide amniotique (hydramnios), 

l'index de résistance placentaire a une valeur pronostique importante car une 

augmentation de l'index de résistance placentaire s'accompagne d'une forte 

mortalité périnatale en rapport avec un taux de malformation élevé. Par 

ailleurs, l'issue périnatale s'avère rassurant quand cet indice est normal. 

Cependant, on a un risque macrosomie de 40%.(62) 

Pour ce qui est du diabète insulino-dépendant sur grossesse, il ressort 

des travaux de REECE et aIl. (48) que les valeurs du Doppler ombilical sont 

plus élevées chez les patients diabétiques avec vasculopathie que chez les 

patients diabétiques sans vasculopathie. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MId. - FMSB 3


L'utilisation de l'ultrasonographie Doppler dans l'exploration de la 

circulation ombilicale fœtale au cours des grossesses à haut risque a été 

rigoureusement démontrée chez les chercheurs depuis 1980 (1 7) . 

L'étude faite par OMTZIGT sur la valeur clinique de la vélocimétrie 

Doppler ombilicale dans les grossesses à haut risque montre que le Doppler 

pourrait permettre de diminuer la mortalité périnatale et particulièrement les 

morts in u tero tardives. 

Il ressort des travaux de WANG K.G. et coll. (59) qu'une inversion de la 

vélocité du flux sanguin diastolique au Doppler artériel ombilical, dans les 

grossesses à haut risque après 28 semaines d'aménorrhée, représente un 

mauvais état fœtal et une mauvaise issue de la grossesse spécialement dans 

les conditions où l'on associe la prééclampsie et le retard de croissance utérin. 

Le Doppler ombilical couplé à l'échographie bidimensionnelle semble être 

déterminant dans l'évaluation pronostique fœtale. Dans notre environnement, 

et plus précisément au Cameroun, il n'existe pas une étude à visée pronostique 

fœtale du Doppler ombilical dans les grossesses à risque. Compte tenu de la 

fréquence de la prééclampsie, de l'hydramnios et du retard de croissance intrautérin 

dans notre milieu, nous avons pensé qu'il serait Judicieux, pour ces trois 

cas de faire une étude susceptible d'élargir le champ d'application de cette 

nouvelle technique. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. M6d. - FMSB 4

But et objectifs 

......:.:..;.;.:.:.; :;:::::::::::::::::::::::::::::;:;:; :::.;.::::::.:. :.:,:;,..;:.:.:;:.::::::;{:::}.}::;::::;:::::;::::;:::':' . 

::: ::;:::~:~::::::::::::::::;::::::::::::::::::::::::::::: 

SAGNE - Doppler om~cal et pronostic fœtal des I1rossesses Il haut risque - Th~se Doc. MId. - FMSS 

5

But et objectifs 

II - OBJECTIFS 

II.1/ - OBJECfIF GENE~RAL 

Evaluer le pron4Jstic fœtal dans la prééclampsie, le retard de 

croissance intra-utérin et l'hydramnios à partir du Doppler artériel 

ombilical. 

II.2/ - OBJECTIFS SPEt:IFIQUES 

• Déterminer dans ce groupe l'index de pulsatilité et l'index de 

POURCELOT de l'artère ombilicale à partir du Doppler 

ombilical. 

• Etudier la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative, 

la valeur prédictive positive de l'index de pulsatilité et de l'index 

de Pourcelot olmbilical dans l'évaluation du pronostic foetal. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des {1rossesses 1 haut risque - Thése Doc. Mid. - FM5B 6

Revue de la littérature 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. MId. - FMSB 7


111.1 - RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE LA CIRCULATION 

FOETO-MATERNELLE 

m.l.l - Rappel anatomique de l'utérus 

L'utérus est un organe musculaire creux destiné à héberger le fœtus et à 

permettre son développement pendant la grossesse et son expulsion pendant 

l'accouchement. Il est situé dans la cavité pelvienne, au-dessus du vagin, entre 

la vessie en avant et le rectum en arrière. 

L'utérus a grossièrement la forme d'une poche. Sa portion supérie"ure 

large constitue le fond, la partie moyenne est le corps et la partie inférieure est 

le col. La zone de transmission entre le corps et le col se rétrécie; c'est l'isthme 

de l'utérus. Le col de l'utérus se divise à son tour en deux parties: une partie 

intravaginale et une partie sub-vaginale. L'utérus a les faces antérieures, \ 

vesicale, postérieure, intestinale, les bords gauche et droit. Le corps et le col de 

l'utérus forment un angle ouvert en avant. 

Le corps de l'utérus est creusé d'une cavité en forme de fente et le col 

d'un canal (canal cervical). En coupe frontale, la cavité utérine est de forme 

triangulaire aux bords concaves et à sommet inférieur. Les orifices utérins des 

trompes se placent aux deux angles supérieurs et à l'angle inférieur, la cavité 

se prolonge par le canal cervical. Chez la nullipare, l'organe mesure 6,5 cm de 

long, 4 cm de large, 2 cm d'épaisseur et pèse SOg. Il est constitué de trois 

tuniques. 

La séreuse, externe, est en fait un repli péritonéal. 

Le myomètre formé de trois couches musculaires (longitudinale, 

plexiforme et circulaire). 

L'endomètre qui est une muqueuse glandulaire tapissant la face 

interne du corps et de l'endocol tandis que l'exocol possède un 

épithélium malpighien. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 8


La vascularisation utérine est assurée principalement par l'artère 

utérine, branche de l'hypogastrique. Elle s'anastomose dans sa portion 

terminale avec l'artère ovarienne et l'artère du ligament rond. Les artères 

utérines au nombre de deux cheminent chacune sur le bord de l'utérus. Dans 

leur parcours, elles donnent au niveau du tiers moyen du corps utérin des 

artères arquées. Ces artères arquées issues de chaque artère utérine encerclent 

l'utérus parallèlement à la surface et forment de multiples anastomoses entre 

elles à la zone médiane du corps utérin. De ces dernières naissent des artères 

radiées qui dans un parcours presque à angle droit, atteignent le tiers interne 

du myomètre. Elles donnent, à partir de là, naissance aux artères basales qui 

sont les principaux canaux d'irrigation de l'endomètre. De ces artères partiront 

les artères spiralées suppléant la décidua (17,26). 

m.l.2 - La placentation physiologique 

Dès l'itnplantation de l'œuf, le trophoblaste s'organise en compartiments 

distincts. A l'extérieur, la couronne trophoblastique, formée de cellules 

trophoblastiques, progresse dans l'endomètre. De cette couronne partent deux 

types d'excroissances: les premières en détruisant les parois, les envahissent 

et prolifèrent vers la profondeur par l'intérieur de la lumière vasculaire en 

détruisant l'endothelium. Les autres infiltrent les couches profondes de 

l'endomètre et forment les villosités crampons et la jonction déciduo 

placentaire. Ces cordons de cellules cytotrophoblastiques n'ont pas à cet âge 

précoce de la grossesse, la résistance et la solidité qu'ils auront plus tard. En 

deçà de ce bouclier trophoblastique progressant vers la profondeur, les cellules 

s'organisent en cordons séparés les uns des autres par des espaces ou des 

lacunes. Les cordons cellulaires sont les ébauches des futures villosités, les 

lacunes en se raccordant les unes aux autres vont former la' chambre 

intervilleuse ( 29 ). 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ;j haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB 

..........__ 

9


m.l.3 .. La circulation utéro..(oeto..placentafre 

Le sang artériel arrive dans la chambre intervilleuse par des artères 

spiralées branchées aux artères utérines avec une pression de 75 à 80 mmHg ; 

pression qui tombe à 25 mmHg dans les entonnoirs artériels et la chambre 

intetvilleuse. Le sang maternel repart par les veines utéro-placentaires dont la 

pression est de 3 à 8 mmI-lg. Le débit utérin total est de 500 à 700 ml/min. Ce 

débit varie en fonction des contractions utérines, des variations tensionnelle~ 

maternelles, des hémorragies rapides, du repos et de la température 

maternelle. 

Au niveau de la circulation ombilicale, les deux artères ombilicales nées 

de l'aorte abdominale cheminent dans le cordon et se divisent en artères de 

plus en plus petites qui se résolvent en un lit capillaire à l'intérieur des 

villosités choriales (28). 

La veine ombilicale unique draine l'ensemble du réseau capillaire pour se 

jeter en grande partie à travers le canal d'Arantius dans la veine cave 

inférieure. La circulatio'n ombilicale est un système de basse pression. La 

régulation est passive et dépend de la tension artérielle, fœtale et de la 

fréquence cardiaque. Le mélange sang artériel riche venant du placenta et du 

sang veineux venant de la moitié inférieure du corps remonte dans la veine 

cave inférieure, passe dans l'oreillette droite puis dans l'oreillette gauche par le 

foramen ovale. 

Des variations rapides et spontanées du débit ombilical sont observées 

lors des modifications de la pression artérielle fœtale, de la prèssion veineuse, 

de la fréquence cardiaque ou des mouvements respiratoires. 

La circulation fœtale se caractérise par des faibles pressions systémiques 

dues à la présence du placenta et des pressions pulmonaires élevées du fait de 

la résistance vasculaire importante. (25,29,51). Voir figure 1 page suivante. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MfJd. - FM5B 10


PI ar"l!! 

chor inlr. 

~ 

---- ~~::-..:,- TrOJlhoblasle 

--Myomè're 

spiralée 

lobe 

pl acentaire 

A ombilicales 

Figllre 1 · Circulation utero-foeto-placentaire (26) 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses S haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB 

Il


m.l.4 .. Les échanges foef:o.maternels 

Ces échanges se font à travers le placenta par diffusion simple, par 

transfert facilité, par transfert actif ou par pynocytose. Ils augmentent au cours 

de la grossesse, car la membrane placentaire est réduite à l'endothelium 

capillaire et à la membrane trophoblastique. Les principales substances 

échangées sont: l'oxygène, le gaz carbonique, les électrolytes, les hydrates de 

carbone, les acides aminés, les acides gras, les corps cétoniques, les 

phospholipides, les triglycérides, le cholestérol, les protéines (IgG), les 

hormones polypeptidiques, les stéroïdes et 'les vitamines. Tous ces échanges 

sont tributaires de l'intégrité de l'unité anatomophysiologique de la circulation 

fœta-maternelle. En cas d'altération de cette dernière, les échanges seront en 

partie ou en totalité perturbés (28). 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Th'se Doc. Mild. - FMSB 

12


111.2 - RAPPELS CLINIQUES SUR LA PREECLAMPSIE, L'HYDRAMNIOS 

ET LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN 

m.2.J - La prééclampsfe (21,31) 

m.2.1.1 - Déjf.nftfon 

C'est une situation clinique SUIVenant généralement au troisième 

trimestre de la grossesse, caractérisée par une augmentation de la pression 

artérielle par rapport à la période prégestationnelle de 30/15 mmHg (30 mmHg 

pour la systolique et 15 mmHg pour la diastolique) associée à une ou plusieurs 

des conditions suivantes: 

Œdème 

Protéinurie> O,5g/1 

Prise excessive de poids 

Par ailleurs, cette pathologie peut survenir avant 28 SA dans les cas de 

grossesse gemellaire, hydramnios et grossesse molaire. 

m.2.1.2 - Epfdémfologle etfacteurs prédfsposants 

Cette pathologie touche environ 8 % de la population totale. L'incidence' 

varie avec le lieu. Les facteurs prédisposants sont: la nulliparité, la race noire, 

l'âge inférieur à 20 ans et supérieur à 35 ans, le bas statut socio-économique, 

les grossesses multiples, les grossesses molaires, l'hydramnios, le diabète 

sucré, l'hypertension artérielle chronique. 

m.2.1.3 - Classf.j1catfon 

L'American College of Obstetrician and Gynaecologist classe la 

prééclampsie en deux catégories : 

a) La prééclampsie légère et modérée 

b) La prééclampsie sévère. 

La prééclampsie sévère se caractérise par: 

Une tension artérielle supérieure à 160 mmHg pour la systolique et 

110 mmHg pour la diastolique. 

Une protéinurie de 24 heures supérieure à 5 g 

Une oligurie avec diurèse supérieure ou égale à 500 ml par 24 heures. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thèse Doc. MId. - FM5B 13


m.2.1.4 - Théories Pathogénfques 

La pathogenèse de la maladie reste inconnue mais il existe plusieurs 

théories explicatives (Brown en 1958 et Chesley en 1978) dont la plupart sont 

remises en cause. Parmi ces théories, nous avons: 

- Coagulopathie 

On a constaté que les patients faisant la prééclampsie ont la coagulation 

intravasculaire disséminée (CIVD). Mais on ne sait pas si c'est la CIVO qui est 

le facteur initiateur de la prééclampsie, ou si elle n'en est qu'une conséquence. 

- Théorie inununitaire 

La prééclampsie serait un phénomène de rejet du placenta et du fœtus 

avec production et dépôt des substances fibinoides (complexes immuns formés 

d1gG et d'IgM) dans les vaisseaux. Cependant, les patientes HIV positif et 

patientes sur corticothérapie prolongée (immunoincompétentes) développent 

aussi la prééclampsie ; d'où la remise en cause de la théorie. 

- Augmentation de la sensibilité des parois vasculaires 

pendant la grossesse due à l'augmentation des substances 

vasopressives 

La protacycline est un vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire produit 

par l'endothélium. La thromboxane A2 a un effet opposé (vasoconstricteur et 

agrégant plaquettaire). Au cours de la prééclampsie, il y a une altération de 

l'équilibre prostacycline/thromboxane A2 à cause de la baisse du taux de 

prostacycline. 

HI.2.1.5 · Physiopathologie 

La prééclampsie est une pathologie qui touche presque tous les 

systèmes: 

- Système nerveux central 

Le tissu cérébral comme la plupart des tissus de l'organisme est capable 

de régulariser son débit de perfusion. Ainsi, la circulation cérébrale est 

maintenue par autorégulation à un débit constant de 55 ml/minI lOOg. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thèse Doc. M'd. - FUSa 14


Quand la tension artérielle est élevée, le mécanisme d'autorégulation est 

dépassé, il y alors perméabilisation de la paroi endothéliale créant ainsi un 

passage des cellules sanguines et du plasma en extravasculaire. D'où œdème, 

pétéchies et hémorragie cérébrale. 

- Système respiratoire 

On peut avoir un œdème du poumon dans la prééclampsie sévère ou 

éclampsie. L'origine peut être: 

• cardiogénique; 

• osmotique: par diminution de la pression oncotique suite à 

l'albuminurie massive. 

- La vue 

Le décollement de la rétine quoiqu'exceptionnel entraîne une cécité 

corticale. 

- Le foie 

Au niveau du foie, on a une congestion et une hémorragie 

intrahépatique. 

- Le rein 

L'élévation des chiffres tensionnels entraîne au niveau du rein une 

glomeruloendothéliose responsable de la réduction de la perfusion et de la 

filtration glomerulaire. Il y a aussi dépôt des complexes immuns dans les 

vaisseaux entraînant leur obstruction et donc une glomérulonéphrite avec 

albuminurie. 

- Système hématopoétique 

Dans ce système, on a une thrombocytopénie et une 

hyperfibrinogénémie. Toutefois, une hyperfibrinogénémie serait en faveur d'une 

mort in utero ou d'un placenta abruptio. 

m.2. J.6 - Clfnique-biologte 

La clinique se résume à l'hypertension, l'œdème et à une surcharge 

pondérale excessive. Cependant, l'hypertension artérielle reste le critère le plus 

important pour le diagnostic. 

La biologie repose sur la protéinurie qui doit être supérieure à O.5g/l. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - ThIse Doc. M4d. - FM5B 15


m.2.1.7 - Surveillance d'une prééclamptlque (20) 

La surveillance d'une femme prééclamptique comportera des examens 

cliniques, biologiques et échographiques réguliers à la recherche des signes en 

faveur d'une complication. 

a) Surveillance maternelle 

Facteurs cliniques de mauvais pronostic: 

• pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg 

• prise du poids rapide avec œdèmes 

• oligurie 

Facteurs biologiques de mauvais pronostic 

• protéinurie supérieure à 1 gjl, à sUIVeiller régulièrement par une 

bandelette urinaire. 

• uricémie supérieure à 60 mg/l ou anomalie de la courbe 

d'évolution. 

• créatinémie supérieure à 80 Jlmol/l 

• plaquettes inférieures à lOO.OOOjmm 3 • 

• coagulation intravasculaire disséminée avec dégradation de fibrine 

positive, consommation du facteur VIII, baisse du fibrinogène. 

• hématocrite supérieur à 40 o~ ou inférieure à 25 o~. 

• perturbation du bilan hépatique avec l'augmentation des 

transaminases et des LDH. 

• troubles de la glycémie. 

h) Surveillance foetale 

SUIVeillance clinique 

• mesure de la hauteur utérine 

• décompte des mouvements actifs du fœtus par la mère qui est un 

facteur de mauvais pronostic si on enregistre une baisse de plus de 

40 % d'un jour à l'autre. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 16


Monitoring du rythme cardiaque fœtal 

Il se fait deux à trois fois par jour. 

Echographie Doppler 

L'échographie conventionnelle surveille: 

• la croissance fœtale et la vitalité 

• la quantité de liquide amniotique à la recherche d'un oligoamnios qui 

reflète une hypovélomie maternelle. 

• L'état du placenta 

Le Doppler de l'artère utérine étudie l'état vasculaire de la mère. 

Le Doppler des vaisseaux cérébraux du fœtus recherche une 

augmentation du flux diastolique qui est un flux prédictif de souffrance fœtale 

aiguë. 

Le Doppler de l'artère ombilicale mesure la résistance placentaire du 

fœtus. Celle-ci est corrélée à la sévérité de l'hypertension artérielle, à 

l'importance du retard de croissance intra-utérin et de l'oligoamnios. Toutefois, 

une augmentation de la résistance placentaire du fœtus semblerait être un 

facteur de mauvais pronostic. 

m.2.1.8 - 

Complications 

Elles sont soit maternelles, soit fœtales, soit foeto-maternelles. 

a) complications maternelles 

- Insuffisance rénale 

Elle est due à une baisse de débit sanguin rénal et de filtration 

glomérulaire avec sur la biopsie des lésions d'endothéliose glomérulaire 

réversibles. Elle entraîne une élévation de la protéinurie. 

Eclampsie 

Il s'agit d'une encéphalopathie hypertensive due à une baisse du débit 

sanguin cérébral associée à des lésions artériolaires survenant le plus souvent 

chez la femme primipare. Elle se caractérise par la survenue de crises 

convulsives généralisées. Elle est habituellement précédée des prodromes 

suivants: 

SAGNE - Doppler ombilcal et pronostic fœtsl des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B l~


• céphalées occipitales ; 

• phosphènes; 

• vertiges; 

• acouphènes; 

• douleurs épigastriques en barre. 

Des complications cérébrales peuvent survenir à type: 

~ d'œdème cérébraI 

~ ct'hypertension intracrânienne 

~ d'hémorragie cérébrale. 

HELLP Syndrome (Hemolysis Elevate Liver Enzyme Low Platelets) 

Ce syndrome associe : 

• hémolyse intravasculaire 

• thrombopénie 

• cytolyse hépatique 

b) complications foeto-maternelles 

Hématome rétroplacentaire 

Il est dû à un décollement prématuré du placenta normalement inséré. 

Il peut se compliquer de : 

• choc hypopolémique 

• coagulation intravasculaire disséminée 

• insuffisance rénale aiguë 

• souffrance fœtale 

• mort fœtale in utero. 

c) Complications fœtales 

- Hypotrophie foetale : 

Elle est recherchée par la mesure clinique de la hauteur utérine et par. 

l'échographie. Elle entraîne un retard psychomoteur, un déficit immunitaire, 

une hypocalcémie et une hypoglycémie. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thèse Doc. M~d. - FMSB 18


Mort fœtale in u tero : 

Elle est souvent précédée d'hypothrophie fœtale et d'anomalies sur le 

monitoring du rythme cardiaque fœtal 

Prématurité 

Elle est souvent précédée d'un risque accru de morbi-mortalité 

11éonatale. 

Grandes lignes du traitement 

• repos au lit 

• traitelnent Inédicamenteux: sulfate de magnésium, méthyldopa, 

hydralazine, P-bloquants, diazepam 

• suivi spécialisé obstétrical ci-dessus décrit. 

m.2.2 - Retard de croissance intra-utérin (27,31) 

C'est une affection dont la cause principale est la perfusion placentaire 

inadéquate. Elle inteIVient au cours de la grossesse et correspond à un 

ralentissement de la croissance. Toutefois, les maladies hypertensives de la 

grossesse et notamment la prééclampsie sont à l'origine des perturbations des 

échanges foeto-maternels qui engendrent cette affection. Ce tableau se trouve 

aussi dans les cas de saignement précoce du troisième trimestre. Le diagnostic 

est échographique et repose principalement sur la mesure du diamètre 

abdominal transverse (DAT). Les autres paramètres (diamètre bipariétal (DBP), 

longueur du fémur(LF)] viennent confirmer et affiner le résultat. Par ailleurs, la 

circonférence crânienne (CC) et la circonférence abdominale (CA) sont aussi 

affectées en cas de retard de croissance intra-utérin. C'est ainsi que les 

rapports CC/CA, LFICA et le poids fœtal échographique sont utilisés 

actuellement pour évaluer la croissance fœtale. 

La définition du retard de croissance est à défaut la même que celle de 

l'hypotrophie qui correspond à une insuffisance de nutrition des tissus et se 

caractérise par un poids inférieur à la limite donnée pour l'âge gestationnel. 

Les échographistes classent les hypotrophies en deux groupes: 

les hypotrophies dysharmonieuses qui ne s'accompagnent pas d'un 

infléchissement de la courbe du diamètre bipariétal. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thèse Doc. M'd. - FMSB 19


les hypotrophies harmonieuses pour lesquelles les courbes obtenues 

par les mesures répétées du diamètre abdominal transverse et du 

bipariétal s'infléchissent de manière grossièrement parallèle (24). 

La courbe de référence de la croissance intra-utérine est décrite par la 

figure 2. 

La prise en charge du retard de croissance intra-utérin consiste à 

surveiller cliniquement et échographiquement le fœtus afin de prévoir dans le 

cadre d'une collaboration obstétrico-pédiatrique la décision d'extraction de 

principe avant que ne survienne la souffrance fœtale aiguë. 

m.2.3 · L'hydramnfos (31) 

C'est une affection SUIVenant au cours de la grossesse caractérisée par 

une augmentation anormale du volume du liquide amniotique. Les causes 

peuvent être maternelles (diabète, infection) ou fœtales, malformations fœtales 

(atrésie digestive), trouble de déglutition, anasarque. Le diagnostic peut être 

clinique (augmentation anormale de la hauteur utérine), mais doit être 

confirmé par l'échographie (poche maximale des eaux supérieure à 100 mm). 

A l'accouchement, on a très souvent un risque de procidence de cordon, 

de dystocie dynamique et d 'hémorragie de la délivrance. 

Traitement éventuel: - ponction évacuatrice 

- anti-infiamatoires en cure brève, contrôle 

échographique du liquide amniotique 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses'" haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 20

Revue, de la littérature 

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Se,naines d'élnlénorrhée 

rrémillllré ] A terme 1Post-terme1 

Figure 2: Courbe de croissance intra-utérine: établie d'après le poids de 

naissance en fonction de l'âge gestationnel des nouveau-nés 

vivants. 

Le point A représente un prématuré. ~e point 8 un nouveau-né de même 

poids, à terme mais hypotrophique ; les courbes de croissances visualisent le 

lOème et le 90 ème percentile de la population étudiée.(Merk Manual, 15~me éd., 

1 987, d'après sweet YA. Classification of the low-brith-weight infant. In Klaus 

MH, Fanaroff AA. Care of the High-risk Néonate, 3è ed. Philadelphie, WB 

Saunders, 1986). 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - ThIse Doc. M'd. - FMSB 21


111.3 - ULTRASONOGRAPHIE (2, 10, 27, 49) 

m.3.1 Historique des ultrasons (2, 10,27) 

Nombreux sont ceux qui, depuis la fin du XIXè siècle, se sont intéressés à 

la production des ultrasons et leur utilisation dans divers domaines. A l'instar 

de toutes les techniques d'imagerie médicale, l'ultrasonographie repose d'abord 

sur des phénomènes physiques purs. 

L'échographie naît des travaux des frères CURIE sur la piezo-électricité et 

c'est au physicien français PAUL LANGEVIN qu'est revenu le mérite de trouver 

la méthode permettant le repérage de sous-marins en pleine mer durant la 

première guerre mondiale (1917). C'est également lui qui, le premier, a constaté 

les effets biologiques des ultrasons. 

La deuxième guerre mondiale entraîna de considérables progrès 

technologiques en particulier dans le domaine électronique. Les travaux de 

LANGEVIN servirent de base au développement du «SONAR.. (Sound 

Navigation and Ranging) qui permet la localisation des obstacles sous-marins, 

la mesure de la profondeur des fonds et le repérage des bancs de poissons. Il 

faudra attendre les progrès des oscilloscopes cathodiques pour voir apparaître 

les premiers modes A en laboratoire. 

Avec WOOD et LOOMIS fut lancée, dès 1927, une période d'application 

médicale dans le but thérapeutique des ultrasons. Elle devrait connaître son 

apogée vers 1950 et être progressivement abandonnée ensuite en raison 

d'effets biologiques néfastes. Cependant, le diagnostic ultrasonore n'utilise que 

des doses infiniment moindres et ceci explique l'intérêt croissant qu'on y porte. 

ROKURO UCHIDA met au point en 1949 un premier appareil mode A 

déjà équipé d'une sonde de haute fréquence de 15 MHz. Il sera à l'origine de 

l'édification d'un premier laboratoire qui aboutira à la fondation de la firme 

Aloka. 

En 1954, OKA à Osaka commence à expérimenter le mode B en utilisant 

le procédé d'immersion en baignoire. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des gmssesses ,. haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 22


En obstétrique et en gynécologie, tout démarra en 1958 avec les 

premières communications de IAN Donald et de GLASGOW. Depuis, l'évolution 

a été très rapide, presque explosive grâce aux constantes améliorations 

techniques des appareils, du fait de l'abondance et de la variété des travaux 

effectués un peu partout dans le monde et en raison du terrain favorable à la 

propagation ultrasonore que constitue l'utérus gravide. 

m.3.2 Déflnftfon et nature des ultrasons (49, 53) 

Les ondes ultrasonores sont des ondes de pression. Elles induisent une 

succession de compression et de raréfaction des particules du milieu qu'elles 

traversent. Cette succession de compression se transmet de proche en proche. 

Leur propagation nécessite un support matériel déformable, contrairement à 

celle des rayons X qui peut s'effectuer dans le vide. On qualifie encore les 

ondes ultrasonores de vibrations matérielles. 

Elles sont définies par plusieurs caractéristiques telles que la fréquence, 

la période, la longueur d'onde, la vitesse de propagation. 

La fréquence (F) 

correspond au nombre de cycles (alternance des 

compressions et raréfaction) par seconde. Son unité est le Hertz. 

La période (T) correspond à la durée du cycle. Elle s'exprime en unité 

1 

de temps. C'est l'inverse de la fréquence. ( T = F ). 

- La longueur d'onde (À.) est la distance entre deux zones de statut 

identique par rapport à la propagation de l'onde. 

- La vitesse de propagation de l'onde (C), la période (T) et la fréquence 

(F) sont liées par la relation: 

À=CT= _C_ 

F 

Avec 

1 

T=- 

F 

La longueur d'onde est d'autant plus courte que la fréquence est élevée. 

L'atnplitude correspond au maximum de variation de pression induite 

par l'onde par rapport au statut d'équilibre. 

- L'intensité (égale au carré de l'amplitude) correspond à la puissance 

transportée par unité de surface et s'exprime en watts par centimètre 

SAGNE· Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thése Doc. Méd. - FMSB 23


carré (W/cm 2 ). Elle est maximale au voisinage du point focal, là où la 

surface du faisceau est la plus réduite. Elle n'est pas uniforme 

temporellement car les ondes sont émises de façon discontinue pour 

la réalisation de l'imagerie, sous forme de pulses de courte durée. 

La notion de phase est importante: 2 ondes sont en phase si elles 

induiserlt les mêmes modifications (compression ou raréfaction) au même 

instant. Les effets s'additionnent pour les ondes en phase (interférences 

constructives) et s'annulent pour les ond~s en opposition de phase. Le 

déphasage programmé et calculé des différentes ondes élémentaires permet de 

concentrer l'énergie ultrasonore sur une zone étroite pour focaliser le faisceau 

ultrasonore qui tend sinon à diverger. 

m.3.3 Principe de production des ultrasons 

Pfézo-électrfcfté (49, 53) 

Une lame de quartz se charge électriquement lorsqu'elle est comprimée 

ou étirée, inversement, cette lame de quartz soumise à des courants de haute 

fréquence s'allonge et se rétracte alternativement, elle entre donc en vibration 

et fait vibrer le milieu ambiant. 

Si les ondes acoustiques (sons) produites par les vibrations de la lame de 

quartz ont une fréquence qui se situe au-delà du champ de perception de 

l'oreille, c'est-à-dire d'une fréquence supérieure à 20 KHz, nous avons à faire à 

des ultrasons. Ces ondes ultrasonores représentent une vibration du milieu air 

ou liquide, se traduisant par une succession rapide de pressions et de 

dépressions. Toutefois, les sons émis sur les structures à examiner se 

réfléchissent (écho) sur ces dernières et reviennent se heurter sur la lame de . 

quartz entraînant ainsi sa compression et sa traction qui induisent des charges 

électriques et l'apparition d'une différence de potentiel (ddp) entre les deux 

extrémités de la lame. Le signal électrique est ensuite traité dans les circuits 

électroniques de l'appareil et sert à l'élaboration de l'image. 

Le phénomène physique consistant en l'apparition d'une différence de 

potentiel (ddp) entre les deux extrémités d'un cristal soumis à une 

compression ou à une traction constitue la piézo-électricité. Elle est utilisée 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 24


soit pollr transformer un signal électrique en un signal mécanique (oscillation 

mécanique) ou à l'inverse pour transformer un signal mécanique en un signal 

électrique. 

Aujourd'hui, on utilise beaucoup plus les cristaux céramiques PTZ 

(élélnents piézo-électriques) dans la conception des sondes échographiques. 

m.3.4 - Propagation des ultrasons (27,49) 

111.3.4.1 - Notion d'impédance acoustique 

L'onde de pression produite par la céramique piézo-électrique se 

transmet au milieu. Sa vitesse de propagatio~ (C) dépend du milieu traversé. 

Elle est fonction de la déformabilité du milieu (E = module de Young) et de sa 

dellsité p. 

Dans les différents composants tissulaires (eau, graisse, muscle), ces 

valeurs sont très proches et la célérité des ultrasons varie un peu d'un tissu à 

l'autre (de 1100 à 1600 mIs) sauf au niveau de l'os cortical où elle est 

beaucoup plus élevée (4800 mIs). 

Pour des mesures de distance par échographie, on considère que la 

propagation des ultrasons se fait à la vitesse constante de 1310 rn/s. Le délai 

(T) qui sépare la réception des deux échos, correspond à deux fois la distance 

qui sépare les deux interfaces (car cette distance est parcourue deux fois : à 

l'aller par l'onde incidente et au retour par l'onde réfléchie) divisée par C. 

Vitesse ou célérité (C) = 

Distance parcourue 

Temps 

= 

2D 

T 

D'où 

.0= T.C 

2 

Au cours de sa propagation, l'onde ultrasonore traverse des milieux 

différents, certains lui'permettent de se propager facilement, d'autres lui 

opposent une résistance. 



La résistance à l'onde de pression correspond à l'impédance acoustique 

z. Elle dépend de la densité du milieu p, de la célérité des ultrasons dans le 

tnilieu C et est lié par la relation : 

Z=pC 

111.3.4.2 - Phénomènes observés aux interfaces (27, 49) 

Une interface correspond à la limite entre deux milieux d'impédance 

acoustique différente. Au niveau de ces interfaces, on observe les phénomènes 

de réflexion, de transmission et de réfraction du faisceau ultrasonore.. 

La fraction non transmise est réfléchie vers la source d'émission. L'angle 

de réflexion spéculaire (en miroir) qui qualifie la réflexion aux interfaces. 

La réflexion spéculaire est angle dépendant: pour une détection 

maximale du signal réfléchi, l'orientation de la sonde doit permettre d'aborder 

l'interface perpendiculairement. 

Réflexion et transmission s'obsetvent pour des interfaces de grande taille 

par rapport à la longueur de l'onde du faisceau. Lorsqu'une interface est 

abordée obliquement, la fraction transmise subit une réfraction c'est-à-dire 

qu'elle est déviée par rapport à l'axe du faisceau incident. L'intensité de la 

réfraction dépend de la différence de célérité (C) des ultrasons dans les deux 

milieux qui constituent l'interface. Elle est généralement négligeable car la 

célérité (C) est assez constante dans les différents tissus. Le fait de passer vers 

un milieu de plus faible ou plus forte impédance n'influence pas l'importance 

de la réflexion, c'est la différence en valeur absolue qui compte. Si la différence 

est faible, presque toute l'énergie ultrasonore est transmise (interface 

tissus/tissus). Lorsqu'elle est importante (interface os/tissus), la fraction 

réfléchie est élevée, la fraction transmise est faible (interface air/autres 

structures), le faisceau est presque totalement réfléchi. Cela explique pourquoi 

l'air constitue une barrière de propagation des ultrasons. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thèse Doc. M~d. - FMSB 26


II1.3.4.3 - Propagation dans le milieu (27, 49) 

a) Diffusion 

Lorsque l'onde ultrasonore rencontre une cible de petite dimension par 

rapport à sa longueur d'onde et non plus une interface de grande taille, on 

observe au lieu d'une réflexion et d'une transmission partielle une diffusion 

multidimensionnelle. Les microstructures des parenchymes (amas cellulaires, 

fibres collagènes) de taille infra millimétrique, constituent de multiples sources 

de diffusion. La fraction diffusée qui revient vers la·sonde (fraction 

retrodifTusée) donne l'échostructure des parenchymes, alors que les contours 

d'organes sont générés par réflexion séculaire. Les ondes diffusées subissent 

d'importantes interférences entre elles, certaines constructives, d'autres 

destructives, ayant un caractère aléatoire. 

b) Abso~tion - atténuation 

Le faisceau ultrasonore s'épuise lors de la traversée d'un milieu 

homogène. Une partie de l'énergie mécanique de l'onde acoustique est absorbée 

par transformation en chaleur. Du fait des réflexions successives, de la 

diffusion et de l'absorption, l'onde sonore s'atténue progressivement en 

profondeur. La perte d'énergie est exponentielle et s'exprime par la relation 

E = Eoe- kx où 

Eo est l'énergie initiale 

x est la distance parcourue par l'onde 

e est la base des logarithmes népériens 

k est le coefficient linéaire d'atténuation dépend8:nt de 

la densité (p) et la fréquence utilisée. Ce coefficient est relié à l'épaisseur "L" du 

milieu pour laquelle l'énergie transmise sans interaction est la moitié de 

l'énergie initiale. Donc pour 

E= 

Be 

2 

et x = L, on a la relation 

Eo 

--= Eoe- kL 

2 

=> 

l 

-- = e- kL 

2 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB 27


=> Ln (_1_) = Ln(e-kL) 

2 

=> - Ln2 = - kL 

=> KL = Ln2 

=> 

L= Ln2 = 0,7 

k k 

L'absorption a lieu sur le faisceau incident et le faisceau réfléchi. 

L'atténuation augmente de façon linéaire avec la fréquence de la sonde. La 

profondeur d'exploration est de ce fait limitée avec les sondes de haute 

fréquence. L'ordre de grandeur est de IdS/MHz/cm. 

Pour que deux interfaces également réfléchissantes mais situés à des 

profondeurs diffêrentes aient la même traduction à l'écran, les appareils 

d'échographie sont dotés d'un système TOC (Time Gain Compensation) qui 

permettent d'augmenter l'amplitude de l'êcho suivant la profondeur dont il est 

issu. 

m.3.5 Technologie 

111.3.5.1 - Composition d'un transducteur (10, 49) 

Un transducteur comporte 4 types d'éléments constitutifs, qui ont 

chacun une fonction différente: 

• L'élément plézo-électrique qui produit l'impulsion sonore et 

transforme les échos réfléchis en un signal électrique. Chacune de ses 

faces est matérialisée pour constituer une électrode. 

• Les électrodes permettent d'exciter l'élément actif et réceptionnent 

les informations électriques après conversion par l'élément actif, des 

ondes ultrasonores réfléchies. L'électrode distale est recouverte d'un 

revêtement dont l'impédance doit être la plus proche possible des 

tissus biologiques pour permettre une transmission optimale du 

faisceau. Cette couche adaptatrice également appelée lame quart \ 

d'onde (car son épaisseur correspond au quart de la longueur d'onde 

du faisceau émis) est au contact direct avec la peau. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses d haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB 28

Revue de ia littérature 

• Un bloc amortisseur situé à l'arrière de l'élément actîf absorbe les 

ondes émises par la face arrière et limite la résonance propre de 

l'élétnet1t piézo-électrique, pour réduire la longueur du train d'onde. 

L'ensemble de ces éléments est contenu dans un boîtier qui est relié au 

corps de l'appareil. 

111.3.5.2 - Technologie des sondes 

Il existe deux catégories de sondes : 

Les sondes mécaniques contenant un ou deux éléments mobiles, 

montés sur un système oscillant ou rotatif pour réaliser le balayage 

du champ. 

- Les sondes électroniques faites d'un alignement d'éléments fIXes, · 

activés succes,sivement pour commutation électronique. Ces sondes 

sont encore appelées à barrette de transducteurs. 

m.3.6 Traitement du signal 

111.3.6.1 Prétraitement 

Les échos générés sur le trajet du faisceau paIViennent au transducteur 

où ils sont convertis en un signal électrique appelé radiofréquence. Le signal 

analogique de faible densité est amplifié puis soumis à plusieurs traitements 

qui précèdent la mise en mémoire, regroupés sous le terme prétraitement (préprocessing). 

L'importance de l'amplification peut être ajustée par l'opérateur: 

elle correspond au réglage du gain global. Un'e compensation de l'atténuation 

liée à la profondeur (TGC: Time Gain Compensation) est réalisée 

automatiquement par évaluation du temps écoulé depuis l'émission. 

La sensibilité actuelle des capteurs permet la détection d'échos de très 

faible intensité. La dynamique du signal recueilli est de ce fait très étendue, 

supérieure à IOdB, soit un rapport de 1010 e.ntre les échos les plus forts et les 

plus faibles. La restriction à l'écran nécessite une réduction de cette échelle car 

la dynamique de brillance de l'écran n'est que de 20 dB pour cette raison, une 

compression du signal est effectuée, elle utilise une échelle logarithmique qui 

"tasse" les échos les plus forts et permet de traduire sur l'échelle de gris les 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ét haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB 29


échos les plus faibles. L'opérateur peut inteIVenir sur ce paramètre·. Une 

gamme dynamique faible de l'ordre de 40 dB supprime les échos dans les 

lumières vasculaires et donne un aspect de fort contraste à l'image. Cela réalise 

l'équivalent d'un seuillage. 

La démodulation est une opération qui associe un redressement du 

signal radiofréquence et un filtrage pour ultérieurement lui attribuer une 

valeur numérique. 

Amplification, compensation, compression et démodulation ont une 

cllronologie variable d'un appareil à l'autre. D'autres opérations de 

prétraitements peuvent être réalisées (zoom d'acquisition, interpolation, 

rehaussement des contours, ...). 

111.3.6.2 Conversion analogique en numérique 

Cette opération est obligatoirement réalisée avant mise en mémoire mais 

peut s'effectuer plus ou moins précocement, dès le recueil du signal analogique 

ou à l'issue des prétraitements. Elle traduit en langage binaire l'amplitude du 

signal. La mémoire est organisée sous forme d'une matrice pour laquelle 

chaque pixel a une adresse représentée par la cordonnée Y correspondant à la 

profondeur et la situation de la ligne de tir indique la coordonnée X. La valeur 

numérique de l'écho est notée dans la case mémoire correspondante. 

La traduction en binaire de l'amplitude de l'écho nécessite un nombre de 

cases pour chaque pixel qui correspondent au nombre de niveau de gris que 

l'on souhaite obtenir. 

111.3.6.3 - Post traitement 

Une fois la mise en mémoire effectuée, d'autres traitements sont 

possibles, tels que les opérations de lissage spatial ou temporel qui moyennent 

les données sur plusieurs images successives. Les opérations effectuées dans 

la mise en mémoire correspondent au post traitement (post processing) et 

peuvent être réalisées après le gel de l'image, ce qui les distingue des 

prétraitements. D'autres opérations peuvent être réalisées (zoom de lecture, 

modification des échelles de gris, mesure de distance, ...) 



m.3. 7 Visualisation 

La lecture de la mémoire permet d'aboutir à la visualisation. La brillance 

d'un point sur l'écran est déterminée par l'amplitude de l'écho dont la valeur a 

été st.ockée dans la mémoire numérique. Les mémoires numériques des 

échographes sont appelées "convertisseurs numériques de balayage" (Digital 

Scan Converter) car elles permettent la conversion du balayage échographique 

en un balayage vide standard. La lecture de la mémoire s'effectue ligne par 

ligne à une cadence qui correspond au balayage de l'écran. Elle' est 

indépendante de la cadence image qui correspond au rythme de 

renouvellement des données à l'écran et qui dépend du temps d'acquisition. 

Celui-ci est fonction de la profondeur de champ, du nombre de lignes par 

image et du nombre de niveaux de localisation. La touche ((gel" permet de figer 

les données notamment pour effectuer les mesures de distances. 

Les mémoires usuelles sont de type RAM (Random Access Memory: · 

mémoire d'accès aléatoire). Elles ne stockent l'information que transitoirement. 

Sur les appareils récents, il est possible d'effectuer une sauvegarde plus 

durable sur support optomagnétique ou disque dur. 

m.3.B - Synoptfque d'un apparefl échographfque (45) 

Les appareils d'échographie fonctionnent pour l'imagerie sur un mode 

pulsé. Un système d'horloge interne est nécessaire pour calculer en fonction du 

temps écoulé la profondeur dont est issu l'écho réceptionné et pour compenser 

l'atténuation liée à la profondeur. 

Même s'il existe des simplicités liées à la marque des appareils, 

l'organisation générale et les opérations effectuées par chaque partie sont 

similaires (voir figure 3). 

Le générateur est à l'origine des impulsions électriques qui commandent 

la production des ultrasons par le transducteur. L'information parvient au 

transducteur via le formateur de faisceau qui permet la focalisation à 

l'émission. Il génère le nombre d'éléments mis en jeu et règle électroniquement 

les retards appliqués de chaque élément de façon à focaliser le faisceau. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thf}se Doc. MId. - FMSB 31


Lt:~ ~igllaux éleciriques produits au niveau du transducteur par les 

échos réfléchis palViennent au récepteur via formateur de faisceau, qui réalise 

une focalisation à la réception en utilisant les mêmes retards que lors de 

l'émission. Les différentes opérations de prétraitements sont réalisées au 

niveau du récepteur. Le convertisseur analogique numérique (CAN) digitalise le 

signal plus ou moins précocement et les traitements sont effectués selon les 

cas sur le signal analogique ou numérisé. Le convertisseur numérique 

analogique (CNA ) traduit les données de la mémoire numérique en signal 

vidéo. Des mémoires tampons (buffers) servent de relais à la mémoire RAM 

avant présentation des données à l'écran ou pour l'identification des données X 

et Y. 

Excitateur 

Commande 

Microprocesseur (f.lp) 

a....-_SO_nde ~ ~ Dét7 Récepteur 

Mise en 

~lAmplificateur 1-- fonne 

Contrôle de 

gain 

Traitement 

(analogique et 

numérique) 

r Affichage 

~ ou 

visualisation 

Figure 3 : Schéma synoptique d'un échographe 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. Mdd. - FM5B 32


m.3.9 Facteurs de qualité 

La qualité d'un échographe dépend de ses capacités en terme de 

résolution spatiale et de contraste ainsi que la résolution temporelle, c'e,st-àdire 

de la rapidité d'acquisition et de construction des images. 

111.3.9.1 - Résolution en contraste 

Il s'agit de la capacité à distinguer des structures d'impédance voisine. 

Elle dépend de plusieurs facteurs dont la sensibilité du transducteur, c'est-àdire 

de sa capacité à convertir en signal analysable les échos de faible intensité. 

L'amélioration des transducteurs aboutit à des dynamiques actuelles de 

150dB~ ce qui permet la détection des échos de faible intensité. 

Parallèlement, la réduction du bruit électronique et l'amélioration du 

filtrage permettent de mieux les exploiter. Outre la sensibilité du transducteur, 

le nombre de niveaux de gris de la mémoire intervient également. Plusieurs 

post traitements permettent d'intervenir sur le contraste de l'image et par 

exemple d'accentuer les différences de contraste. 

111.3.9.2 - Résolution spatiale 

Elle permet la distinction des cibles de topographie différente de l'axe de 

propagation du faisceau (résolution axiale) ou dans les deux autres plans 

(résolution latérale et en épaisseur). 

La résolution axiale dépend de la longueur d'onde et de la brièveté de la 

réponse impulsionnelle, c'est-à-dire du nombre d'oscillations au terme 

desquelles l'élément piézo-électrique a fini de vibrer; ce qui est fonction de la 

qualité d'amortissement du capteur. 

Pour distinguer deux cibles situées à des profondeurs différentes, il faut 

que l'écho que génère la première cible ait fini de faire vibrer la sonde avant 

que l'écho de la seconde ne lui patvienne. Le délai et de réception des échos 

issus des deux cibles est égal à deux fois la distance D qui les sépare divisée 

par C la célérité des ultrasons. 


Ce délai ne doit pas être inférieur à la durée de l'écho, elle-même égale à 

la durée d'un cycle (période T ou ~) multiplié par le nombre de cycles n. 

C 

De ce qui précède, on a la relation: 

2D nÀ 

t= -- -- 

C 

C 

=> 2D = nÀ 

=> D = nÀ 

2 


+ Donc la distance minimale résolue D est égale à dans le cas d'un 

amortisseur complet au bout d'une oscillation unique (n = 1). La résolution 

axiale de la sonde ne peut donc pas descendre au-dessous d'une demi 

longueur d'onde. 

La résolution latérale, dans le plan transversal dépend du diamètre du 

faisceau ainsi que du nombre et de l'écartement des lignes de tir. Si deux cibles 

sont situées au sein d'une même ligne de tir, elles sont confondues. Focaliser 

permet d'augmenter la résolution latérale en diminuant la largeur du faisceau. 

Plus les lignes de tir sont fIXes et nombreuses, plus l'écart entre deux points 

distincts sur un même axe transversal, perpendiculaire aux lignes de tir, peut 

êt.re réduit.. 

La résolution en épaisseur égale à la résolution latérale pour les sondes 

mécaniques où la localisation géométrique est symétrique et intéresse à la fois 

la largeur et l'épaisseur du faisceau ultrasonore. Avec les sondes électroniques,. 

il n'y a pas de focalisation dans l'épaisseur du plan de couple lorsqu'il n'existe 

qu'une seule rangée de transducteurs, ce qui est le cas des sondes actuelles. 

111.3.9.3 - Résolution temporelle 

Le temps d'acquisition de l'image dépend du nombre de lignes qui les 

constituent et du temps nécessaire à l'acquisition de chaque ligne. La rapidité 

de calcul des microprocesseurs actuels permet d'améliorer la résolution 

temporelle et indirectement la résolution spatiale car le nombre de tir par ligne 

et de faisceau de focalisation peut être augmenté tout en conservant des 

cadences images satisfaisantes. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thése Doc. MId. - FMSB 34


m.3.10 

Historique des méthodes d'évaluation du pronostfc 

.fœtal 

En 1966, DRAG'E et BERENDES publient les résultats d'une étude en 

Inettant au point le pronostic du nouveau-né à partir du score d'Apgar à 5 

minutes et du poids de naissance. De cette étude, il ressort que le taux de 

mortalité néonatal est très élevé pour un score d'Apgar < 7 et varie de 20 à 80 

0/0 pour un poids de naissance > 2001 grs et < 2500 grs, 0 et 15 % pour un 

poids (le naissance ~ 2500 grs (11, 39). 

En 1969, HAMMACHER a travaillé sur l'enregistrement du rythme 

cardiaque fœtal et a conclu que cet enregistrement fait partie des éléments du 

diagnostic de souffrance fœtale aiguë. Cet enregistrement a été amélioré plus 

tard par l'adjonction des tests à l'oxytocine ou de tolérance fœtale à la 

contraction utérine (TFCU). 

En 1981, MANNING propose un profil biophysique du fœtus (PBF) à 

partir de cinq paramètres ((quatre paramètres échographiques: mouvements 

respiratoires, tonus fœtal, quantité du liquide amniotique et du paramètre 

cardiotocographique (cœur fœtal)]. Chaque élément est coté de 0 à 2. Le PBF 

est normal lorsque le score est > 6. Un PBF < 6 impose une interruption 

immédiate de grossesse, sinon une mort in utero survient dans un délai de 2 

jours à terme, ou de 5 à Il jours chez le fœtus prématuré. 

Au cours de la même année, VINTZILEOS propose un PBF semblable 

mais en ajoutant aux critères de MANNING un indice de souffrance fœtale à 

long terme: le degré de sénescence placentaire. En effet, l'auteur décrit dans 

son expérience que le grade III placentaire est associé à 14,8 % d'hématomes 

retroplacentaires et à 44,4 % de rythmes cardiaques fœtaux pathologiques 

pendant le travail. 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thf}se Doc. M'd. - FMSB 35


111.4 - ULTRASONOGRAPHIE DOPPLER 

m.4.J Historfque (2) 

Contrairement aux apparences qui feraient des applications Doppler uhe 

acquisition récente, les travaux initiaux remontent bien aux années cinquante. 

Ils furent fait sous l'égide de SATOMURA et NIMURA. Mais avant eux, 

l'autrichien Christian DOPPLER a décrit pour la première fois en 1842 la 

modification de la fréquence des sons émis par une source sonore lorsque 

l'obsetvaleur et la source sonore se déplacent l'un par rapport à l'autre. 

L'objectif original de SATOMURA, qui consistait à mesurer les petites vibrations 

des particules solides sous l'effet des ultrasons lui permettaient de rester 

conslanllnent centré sur cette notion de mouvement. Sous l'impulsion de 

KINJIRO OKABE, SATOMURA, NIMURA et quelques collègues commencent 

leur étude du cœur humain au Doppler. 

En 1960, avec son cardiographe Doppler, le groupe détecte le battement 

des valves mitrales, aortiques et pulmonaires. Par ailleurs, dès 1959, 

SATOMURA, intrigué par le cc bruit» qui s'ajoutait aux échos provenant des 

valves et des parois cardiaques, pense qu'il peut être utilisé pour mesurer les 

flux sanguins. Cette exploitation reçut son plein développement sous l'égide de 

KANEKO et ses collègues à OSAKA. Et, c'est ainsi qu'en 1962, KANEMASA 

KATO était en mesure de confirmer que les signaux sonores représentaient non 

point des turbulences, mais plutôt l'effet de retrodiffusion du faisceau 

ultrasonore sur les globules rouges. 

Un autre groupe majeur dans ce domaine, aux Etats Unis, prit forme à 

Seattle, autour de Robert RUSHMER et DEAN' FRANKLIN, groupe de recherche 

qui s'adjoignait Donald BAKER pour aboutir, vers 1958, à un matériel 

implantable chez le chien, donnant lieu ainsi à une série de fluxmètres. 

Dès 1959, FRANKLIN commençait ses travaux sur les prototypes 

d'appareils Doppler continu. On assiste alors au développement parallèle des 

travaux sur l'animal et les applications humaines; le groupe de Seattle affinant 

les techniques Doppler en application transcutanée. 

SAGNE - Doppler omblllcsi et pronostic fœtsl des grossesses j hsut risque - Th'se Doc. M'd. - FM5B 36


Eugène STANDNESS entreprend, vers 1964, ses premiers tests cliniques 

avec le groupe de Seattle avant de devenir chirurgien vasculaire à l'Université 

de Washington, son orientation initiale lui permet de se consacrer aux 

procédures non invasives du système vasculaire périphérique. En 1967, il 

publie un article sur les différentes variétés d'ondes vélocimétriques normales 

ou pathologiques en analyse spectrale. C'est en 1960 que fut établie et 

généralisée la valeur clinique du Doppler continu: en cardiologie par 

SATOMURA, NIMURA et les pionniers américains; STRANDNESS à 

Washington sur les maladies vasculaires; RUSHMER en gynécologie 

obstétrique. 

Les limites du Doppler continu et I)otamment son impossibilité de 

différencier entre elles les structures vasculaires, il fallut attendre 1966 avec 

John REID et le groupe de RUSHMER pour voir apparaître les premières 

machines à Doppler pulsé; REID procurait les transducteurs à deux 

ingénieurs BAKER et WATKINS avec lesquels ils travaillaient de concert. Les 

travaux de WELLS à Bristol mettent également au point un système. pulsé sur 

le principe des fenêtres de fréquences. Diverses équipes développèrent alors de' 

part le monde l'association d'une imagerie temps réel et du Doppler, les unes et 

les autres, mettant en commun leur préoccupation principale qui pouvait être, 

selon les cas, tantôt le Doppler, tantôt les images à balayage rapide ou les 

mesures de retrodiffusion tissulaire. John REID démontrait la possibilité 

d'obtenir une imagerie en Doppler continu; le libanais Georges TqME 

travaillant avec REID et BAKER mettait au point un système duplex par 

balayage écho-Doppler pulsé incorporant une tête mécanique motorisée. 

Franck BARBER, s'associant au groupe, parvint à y adjoindre le système 

imagerie. 

En France, il faut rappeler les contributions majeures de PERONNEAU 

en imagerie cardiaque bidimensionneille et en analyse des vélocités 

intracardiaques par Doppler pulsé. Avant lui, dans le domaine essentiellement 

de l'échoencéphalographie, Thérèse PLANIOL s'illustrait à Paris en 1962, 

devenant avec Francis WEIL et quelques rares autres le promoteur de 

l'utilisation clinique des ultrasons à partir des années soixante-dix. Son école 

SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MfJd. - FMSB 37

1 Hte4 - minsante-cdnss.cm

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