REF FFE N°102 Février 2009 Page 13 - Comité Régional d ...

DEMANDE DE CODE EXAMINATEURA renvoyer à FFE Club Parc Equestre 41600 Lamotte Fax 02 54 94 46 20NOM* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N° de licence du millésime en cours* : |__|__|__|__|__|__|__|__| NE(E) LE* : ____/____/___________* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP* |__|__|__|__|__| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Première demande ❑Renouvellement ❑DIPLÔME DATE D'OBTENTION DIPLÔME DATE D'OBTENTION❑ BEES 1❑ BEES 2❑ BEES 3❑ BPJEPS equitation❑ BPJEPS trad & travail❑ BPJEPS western❑ BPJEPS attelage❑ AQA TE❑ AQA poney❑ AQA horse ball❑ AQA voltige❑ AQA western❑ AQA attelage❑ BPJEPS TE ❑ BFEE 1❑ GTE ❑ BFEE 2❑ ATE ❑ BFEE 3❑ Autorisation d’enseignerPour les titulaires du BEES 1, AQA Poney ou BPJEPS depuis plus de 3 ans souhaitant délivrer des galops de1 à 9, cochez ici ❑Nota : le code examinateur sera attribué avec des droits de validation spécifiques en fonction du diplôme.PRÉCISIONSLe code examinateur reste valide à deux conditions :1 - être titulaire de la licence en cours de validité,2 - avoir validé au moins un galop dans l’année.DOCUMENTS À JOINDRE Photocopie du diplôme ou de l'attestation Justificatif du changement de nom éventuelDate ____/___/_______Signature« Conformément aux dispositions de l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les données du club sont collectées par la Fédération Françaised'Equitation pour assurer la gestion des licenciés. Les informations assorties d'un * ont un caractère obligatoire, en cas de défaut de réponse, votre dossier nepourra être traité. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant auprès de FFE Club - Parc Equestre - 41600 LAMOTTE.Par ailleurs, les coordonnées du club sont susceptibles d'être cédées à des tiers (sociétés, associations, etc...), dont le Groupement Hippique National(12 avenue de la République 41600 LAMOTTE), à des fins de marketing et de prospection commerciale ou non commerciale. Si vous ne le souhaitezpas, cochez cette case : ❑ »REF N° 102 - FÉVRIER 2009 - DOS DE FEUILLE D’EXPÉDITION