Groupe de travail - Psychologie communautaire

En matière de complémentaire, plusieurs expériences visent à proposer des complémentaires dont lepanier de soins est mieux adapté aux besoins, et à des coûts accessibles aux personnes à basrevenus. On connaît au moins deux expériences de ce type. La première a été menée par l’associationAides. Partant du constat que la prise en charge au titre de l’ALD ne suffisait pas et qu’une couverturecomplémentaire était nécessaire pour limiter les renoncement et report de soins, l’associations AIDESpropose depuis 2004 une complémentaire santé aux personnes touchées par le VIH et/ou une hépatite,ainsi qu’à leurs proches. Le dispositif a progressivement évolué. En 2012, le panier de garanties estadapté à leurs besoins, il prévoit par exemple une prise en charge illimitée des hospitalisations, unecouverture forfaitaire des médecines alternatives validées et un « PACK VIH HEPATITE » pour les fraisliés à la pathologie non ou mal couverts par l’assurance maladie. L’association s’est efforcée de limiterdans le même temps le coût de cette complémentaire (tarif indépendant de l’âge et de l’état de santé).Elle prend à sa charge 20% de la cotisation (11€/mois/adulte), grâce aux donateurs privés et à un fondsde dotation, alimenté par l’abandon d’une part des rémunérations des professionnels de l’assurance(courtier, assureur, gestionnaire). Les bénéficiaires ont ainsi à leur charge une cotisation mensuelle de45 €/adulte, solvabilisée le cas échéant par une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Entrois ans, les effets positifs de cette complémentaire se sont faits ressentir : moins d’hospitalisation, plusde dépenses dentaires et optiques. Le projet de soins des bénéficiaires évolue globalement etprogressivement, leur consommation se rapproche de celle d’un régime « classique ».Une démarche expérimentale identique a été développée en Lorraine par l’association Aide à toutedétresse (ATD Quart-Monde). Elle permet d’accéder à une mutuelle dont le panier de soins comprendun régime prévoyance et une garantie obsèques.Sur la base de ces expériences, la logique de labellisation pourrait constituer une réelle avancée si elleétait mise en œuvre. Une convention tripartite Etat/UNOCAM/Fonds CMU doit déterminer les« modalités de cette labellisation », et donc définir précisément le contenu des contrats en termes degaranties offertes et, idéalement, de prix opposables, cette notion de rapport qualité/prix permettant derépondre à l’objectif fixé par la loi consistant à offrir des « prestations adaptées aux besoinsspécifiques » des bénéficiaires de l’ACSAucune solution alternative à la convention n’est prévue pour mettre en œuvre le dispositif en casd’échec des négociations.Le label repose sur une démarche volontaire des organismes complémentaires pour proposer descontrats labellisables. Dans ce cadre, le Fonds CMU a émis des propositions :- Les OC resteront libres de soumettre un (ou plusieurs) de leur contrat à la labellisation, dedéterminer, pour le prix défini, des garanties d’un niveau supérieur ; les prestations définies par lelabel ne constitueront ni un « contrat repère », ni un « panier de soins » de type CMU-C.- le bénéfice de l’ACS n’est pas réservé aux contrats labellisés et les OC restent libres deproposer des contrats labellisés aux personnes qui ne sont pas bénéficiaires de l’ACS ;- le succès du label ACS repose donc sur l’intérêt que peuvent trouver les organismescomplémentaires à proposer de tels contrats afin de figurer sur la liste remise aux bénéficiairesde l’ACS par les caisses d’assurance maladie, et sur le nouveau public ainsi potentiellementcapté 55 sur le marché saturé de la complémentaire santé.Un dernier problème est posé par l’existence de l’aide médicale d’Etat qui relève plus d’une logiqueancienne d’aide sociale, mâtinée de considérations idéologiques et sécuritaires, y compris dans lechamp de la santé publique, que d’une rationalité d’accès aux soins. S’agissant du contenu du panier55 On compte près de 915 000 bénéficiaires de l’ACS fin août 2012. Parmi ces bénéficiaires, 740 000personnesont effectivement utilisé leur attestation auprès d’un organisme complémentaire (chiffre fin août 2012).40