Les Réseaux de santé Gérontologiques d'Ile-de-France Etat ... - Fregif

Notes sur la coordination des parcours de santé ‐ UNR.Santé (mai‐juin 2011)La problématique de la coordination de la prise en charge d’ un patient ou d’un parcours de santé renvoie en premièreligne au médecin traitant. Cette coordination demande du temps, une méthodologie (outils, dont le PPS e le documentmédical de synthèse), la connaissance des acteurs de santé territoriaux, et des compétences.Le médecin traitant peut exercer cette responsabilité d’autant plus facilement qu’il exerce quotidiennement dans uncontexte pluri‐professionnel. Mais même dans ce contexte, une coordination d’appui peut être nécessaire pourl’accompagner et l’aider de façon ponctuelle ou prolongée pour un certain nombre de situations dites complexes. Lesraisons de cette complexité peuvent être médicales, psychologiques, ou sociales, mais sont le plus souvent intriquées.39Le critère signalant la complexité des parcours de santé peut être un des suivants :‐ un patient en soins palliatifs,‐ une perte d’autonomie justifiant un dossier d’APA,‐ la présence de 3 pathologies en ALD ou plus,‐ une hospitalisation de 5 jours ou plus pour une pathologie chronique,‐ des difficultés d’accès aux soins liées à un problème social.La demande d’aide du médecin traitant est un critère plus subjectif, variable selon ses compétences et son contexte d’exercice,mais qui mérite également d’être envisagée.La coordination de ces parcours de santé fait aussi référence à certaines missions bien reconnues des Réseaux de santé :‐ la coordination du retour et du maintien à domicile des patients en difficulté,‐ en situation complexe, le plus souvent âgés ou en perte d’autonomie,‐ la coordination, l’accès et la réalisation de programmes d’Education Thérapeutique du Patient,‐ les liens formalisés avec le milieu hospitalier,‐ les liens formalisés avec le secteur social.Cette coordination d’appui peut être fournie par des plateformes constituées pour l’essentiel par le rapprochement desRéseaux de santé en exercice. Ce rapprochement peut prendre diverses formes : plateformes constituées, maisons desRéseaux, associations de Réseaux… La coordination d’appui doit s’exercer au niveau de bassins de santé, le plus souventterritoires de maillage pré‐existant entre les acteurs de santé, mais toujours aires populationnelles plus étendues que celled’une patientèle médicale, d’une maison ou d’un pôle de santé. Il est non moins indispensable qu’elle reste gérée avec lesprofessionnels de santé de premier recours, afin qu’elle réponde à leurs besoins et leur permette d’accroitre leur compétenceen la matière. Cette coordination doit être l’espace de partage, de compagnonnage, d’élaboration, et de coopération entreacteurs de santé très divers, aux méthodes différentes, dans un but d’efficience et de qualité pour tous.Il n’est pas licite de limiter la coordination d’appui à des soins de médecine curative, aux dépens de sa fonctionnalité pourrépondre à des objectifs de prévention primaire. Celle‐ci engage de multiples acteurs et concerne plusieurs problématiquesmajeures. Un exemple est celui des personnes en situation précaire qui développent des perturbations sévères de leursdéterminants de santé (réf : loi d’aout 2009), dont les mesures de correction nécessitent une disponibilité et une organisationque les médecins traitants ne peuvent consacrer aux patients, en particulier dans les zones de faible densité médicale. Laprécarité nécessite un prise en charge de la prévention primaire jusqu’au tertiaire ; l’accumulation de dispositifs coexistantset œuvrant indépendamment en parallèle en obèrent les objectifs. De plus, les interventions de santé publiquedans ce domaine sont décevantes quand elles sont réalisées de façon collective, car les populations cibles ne sont pas atteintes(c’est le paradoxe de la précarité qui est de ne pas toucher les « bonnes populations ». La coordination d’appui est àmême de relayer sur le terrain les actions de santé publique entreprises au sein des cabinets médicaux : suivre le patient pourl’amener vers les soins, sensibiliser en parallèle sa communauté, en coordonnant les acteurs aussi bien sur le plan dusoin que du médico‐social. Un autre exemple est celui du dépistage des cancers, même si des crédits spécifiques sont accordéset continueront de l’être. On sait en effet que les résultats de ces actions sont d’autant meilleurs que les professionnels de santéde premier et second recours les accompagnent de façon systématique et organisée.L’élaboration et la révision du Plan Personnalisé de Santé (PPS) doivent être formulées comme l’outil fondamental de lacoordination. Le PPS est un outil qui concrétise les différents aspects éducatifs, médicaux, et sociaux du parcours desanté d’un patient, en permettant leur gestion projective et en impliquant le patient. Cet outil issu de la méthodologie desréseaux de santé a été approprié par le Collège de Médecine Générale et la HAS envisage de le mettre au service desmédecins pour ses guides ALD. Il devrait pouvoir être utilisé par tout professionnel de santé, au besoin sous une formesimplifiée, avec et au bénéfice de tout patient atteint de maladie chronique.LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES EN ILE‐DE‐FRANCE : Etat des lieux et perspectives ‐ Septembre 2011Plus d’informations sur www.fregif.org