Le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> déclenchement <strong>de</strong> la coordination renvoie à la porte d’entrée dans un dispositif qui doit intervenir essentiellementà la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du mé<strong>de</strong>cin traitant, mais peut aussi être mobilisé à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’autres acteurs <strong>de</strong>s soins et <strong>de</strong> laprévention, voire du patient et <strong>de</strong> son entourage lui‐même. Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, l’approbation et la participation dumé<strong>de</strong>cin traitant doivent être obligatoirement obtenues. Ceci est une question éthique essentielle pour préserver lesdroits du patient et <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> qualité et à un accès à la santé qui reste conforme à ses besoins : on ne peut exclurel’hypothèse d’une insuffisance ou d’une défaillance du mé<strong>de</strong>cin traitant en matière <strong>de</strong> coordination, et on ne peutenvisager la mise en œuvre d’une prise en charge sans le mé<strong>de</strong>cin référent et <strong>de</strong> terrain au centre du dispositif.La coordination d’appui fournie par une plateforme ou <strong>de</strong>s réseaux <strong>de</strong> santé doit proposer <strong>de</strong>s services auxprofessionnels <strong>de</strong> premier recours et aux patients (avec l’accord et la coopération <strong>de</strong>s professionnels). L’expérience <strong>de</strong>sréseaux <strong>de</strong> santé démontre l’intérêt d’intégrer l’exercice <strong>de</strong> la coordination et la production <strong>de</strong> ces services, qu’onpeut nommer « fonctions supports transversales » :‐ ensemble <strong>de</strong>s expertises indispensables au maintien à domicile <strong>de</strong>s patients en situation <strong>de</strong> soins palliatifs, en manqued’autonomie ou nécessitant <strong>de</strong>s traitements complexes : analyse <strong>de</strong> la situation, évaluation <strong>de</strong>s besoins, mise enplace <strong>de</strong>s prestataires, <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s et <strong>de</strong>s matériels nécessaires, facilitation <strong>de</strong> l’accès aux soins <strong>de</strong> support, apportd’une écoute et spectre d’une ai<strong>de</strong> aux aidants naturels…‐ savoir‐faire concernant la coordination avec les services sociaux : dans ce domaine il est essentiel que lesmissions soient bien délimitées, si possible par un document écrit, afin d’éviter les doublons‐ savoir‐faire concernant la coordination avec les établissements <strong>de</strong> santé, CH publics et privés, EHPAD, SSR … Làaussi il est essentiel que la nature <strong>de</strong>s services rendus et attendus soit bien précisée : coopération avec la personne oula structure chargée <strong>de</strong> la coordination intra‐hospitalière, délégation d’une partie <strong>de</strong> cette coordination intrahospitalièreà la plateforme, ai<strong>de</strong> à l’élaboration et à l’application <strong>de</strong> référentiels comme ceux visant à éviter leshospitalisations non programmées pour les personnes en EHPAD…‐ portage <strong>de</strong> MAIA en tant que pilote sur un territoire en lien étroit avec le Conseil Général,‐ organisation <strong>de</strong> programmes d’accompagnement <strong>de</strong>s patients en difficultés (par <strong>de</strong>s paramédicaux, <strong>de</strong>spharmaciens…), notamment en post‐hospitalisation,‐ organisation <strong>de</strong> filières décloisonnées <strong>de</strong> prise en charge pour <strong>de</strong>s pathologies ou <strong>de</strong>s actions <strong>de</strong> santé <strong>de</strong>ntifiéescomme enjeu <strong>de</strong> santé prioritaires sur le territoire, en lien avec tous les partenaires <strong>de</strong> santé intéressés et en respectantla gradation <strong>de</strong>s soins,‐ ai<strong>de</strong> et facilitation <strong>de</strong> l’accès à la prescription non médicamenteuse : organisation <strong>de</strong> programmes d’éducationthérapeutique du patient en mettant l’accent sur l’association entre la ville et l’hôpital, accès à l’activité physiqueadaptée, référentiels d’ai<strong>de</strong> à la prescription et au parcours <strong>de</strong>s patients‐ formation continue et encadrement <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> santé, notamment à la délivrance <strong>de</strong> l’éducationthérapeutique.40La coordination <strong>de</strong>s parcours <strong>de</strong> santé est une mission globale intégrant au même titre les aspects sanitaires, éducatifs etsociaux. Pour certaines pathologies ou populations, dont les patients âgés, vulnérables (parmi lesquelles les personnesrelevant <strong>de</strong> soins psychiques et/ou psychiatriques), en précarité, ou marginalisées (quelle qu’en soit la cause), les liens entreacteurs sont primordiaux pour obtenir la concrétisation d’objectifs même simples.La méthodologie <strong>de</strong> la coordination d’appui doit prendre en compte divers aspects qui peuvent rendre sa standardisationdifficile et suggèrent un appui, à partir d’éléments <strong>de</strong> structuration spécifique, entre acteurs d’un même territoire :‐ les problèmes liés au secret professionnel, qui n’est pas <strong>de</strong> même nature ni lié aux mêmes réglementationsselon les acteurs ;‐ les cultures professionnelles très diverses, induisant <strong>de</strong>s difficultés <strong>de</strong> compréhension liées à la méconnaissance<strong>de</strong>s autres acteurs et <strong>de</strong> leur champ d’action ;‐ les métho<strong>de</strong>s et outils opérationnels, dont l’extrême diversité selon les acteurs peut induire <strong>de</strong>s freins majeursau partage et la gestion <strong>de</strong>s informations ;‐ les aires <strong>de</strong> déploiement <strong>de</strong>s divers acteurs, assujetties aux missions et à leurs moyens, dont la congruence peutêtredifficile ;‐ la hiérarchisation <strong>de</strong>s priorités d’action, qui varie selon le professionnel, ou peut ne pas correspondre à lapriorité ressentie par le patient.‐ la diversité <strong>de</strong>s dynamiques selon les régions et les territoires.Mais quelle que soit cette diversité certains traits lui sont communs : répondre aux besoins et à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du patient,développer une dimension territoriale, se situer à l’interface <strong>de</strong> la ville et <strong>de</strong> l’hôpital et du médical et du social, favoriserla concertation entre acteurs dans une perspective projective formalisée par la dynamique du PPS, proposer <strong>de</strong>s outilset services pour réduire la complexité <strong>de</strong>s parcours <strong>de</strong> santé, promouvoir la gradation <strong>de</strong>s soins.LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES EN ILE‐DE‐FRANCE : <strong>Etat</strong> <strong>de</strong>s lieux et perspectives ‐ Septembre 2011Plus d’informations sur www.fregif.org
4‐2 Partenariats avec les professionnels du sanitaire, du médicosocialet du social sur un territoire41 les professionnels du sanitaire Le Mé<strong>de</strong>cin traitantLe mé<strong>de</strong>cin traitant est celui à qui le patient ou son entourage s’adressent en premier, celui qui soignehabituellement et a une vision globale <strong>de</strong> la santé du patient. C’est le mé<strong>de</strong>cin choisi comme interlocuteur privilégiétout au long <strong>de</strong>s soins. Il tient à jour un dossier médical : résultats d’examens, diagnostics, traitements… Sinécessaire, il oriente vers d'autres soins, vers un mé<strong>de</strong>cin spécialiste ou un service hospitalier. Malgré l’importante<strong>de</strong>nsité en praticiens libéraux <strong>de</strong> l’Ile <strong>de</strong> <strong>France</strong>, on constate malheureusement que <strong>de</strong> nombreuses personnes âgéesn’ont pas <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cin traitant ou que celui‐ci n’effectue pas <strong>de</strong> visite au domicile (c’est le cas dans Paris intra‐muros).Il revient au Réseau <strong>de</strong> santé Gérontologique <strong>de</strong> proximité <strong>de</strong> trouver un praticien et <strong>de</strong> pallier aux absences dans lescas d’urgence. En effet, l'analyse <strong>de</strong> l'offre <strong>de</strong> soins libérale met en évi<strong>de</strong>nce la forte concentration <strong>de</strong>s spécialistesen Ile‐<strong>de</strong>‐<strong>France</strong>: 25% <strong>de</strong>s effectifs nationaux. Par ailleurs, la <strong>de</strong>nsité régionale <strong>de</strong> généralistes <strong>de</strong>meure plus faiblequ’au niveau national (88,3 pour 100 000 habitants contre 99,9)Sites <strong>de</strong>s Mé<strong>de</strong>cins libéraux <strong>de</strong> l’URPS Union Régionale <strong>de</strong>s Professionnels <strong>de</strong> Santé http://www.urps‐med‐idf.org/ <strong>Les</strong> infirmiers libérauxL’infirmière libérale intervenant à domicile est le professionnel le plus souvent nécessaire à la bonne prise en charge<strong>de</strong>s personnes âgées fragiles, or en région Ile <strong>de</strong> <strong>France</strong>, la pénurie d'infirmiers libéraux se confirme dans le tempsavec une <strong>de</strong>nsité <strong>de</strong>ux fois moins importante que la moyenne nationale (39,2 pour 100 000 habitants contre 84,1).LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES EN ILE‐DE‐FRANCE : <strong>Etat</strong> <strong>de</strong>s lieux et perspectives ‐ Septembre 2011Plus d’informations sur www.fregif.org
- Page 2 and 3: Les Réseaux de santéGérontologiq
- Page 4 and 5: P 76 ‐ ANNEXES :Des chiffres …
- Page 6 and 7: 2‐ LA POPULATION AGEE EN ILE‐DE
- Page 8 and 9: 2‐2 La Dépendance des personnes
- Page 10 and 11: 2‐3 L’état de santé des perso
- Page 12 and 13: 2‐4 L'hospitalisation des personn
- Page 14 and 15: plus mal son masque qu’il arrache
- Page 16 and 17: 1/ 14 2/ 14163/ 14 4/ 145/ 14 6/ 14
- Page 18 and 19: 13/ 14 14/ 1418En savoir plus : www
- Page 20 and 21: hauteur d'homme au niveau de l'indi
- Page 22 and 23: A ce jour, l’Ile‐de‐France co
- Page 24 and 25: 3‐3 Objectifs, missions et organi
- Page 26 and 27: Partenaires du secteur social* :- S
- Page 28 and 29: 3‐4 Territoires des 22 Réseaux d
- Page 30 and 31: 3‐5 PANORAMA 2010 des 21 Réseaux
- Page 32 and 33: LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUE
- Page 35 and 36: LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUE
- Page 37 and 38: LES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUE
- Page 39: Notes sur la coordination des parco
- Page 43 and 44: Les maisons et pôles de santé‐
- Page 45 and 46: salons... Les résidants sont soumi
- Page 47 and 48: 4‐3 Parcours de soin du patient d
- Page 49 and 50: 4‐4 PSP ‐ Plan de Santé Person
- Page 51 and 52: suivi sera indispensable, notamment
- Page 53 and 54: contenu de l’enseignement, en lia
- Page 55 and 56: 4‐7 RechercheLes pratiques en Ré
- Page 57 and 58: Ancrage, Emile : Ces Réseaux se so
- Page 59 and 60: 75 : Réseaux AGEP, ANCRAGE, GERONT
- Page 61 and 62: A partir de l’évaluation qu’il
- Page 63 and 64: ‐ les besoins et les orientations
- Page 65 and 66: Complémentarité CLIC / Réseaux d
- Page 67 and 68: ‐ les professionnels de santé, a
- Page 69 and 70: ‐ Secrétaire Général : Docteur
- Page 71 and 72: Pour faciliter, améliorer et déve
- Page 73 and 74: 1‐ Développer les Réseaux de sa
- Page 75 and 76: 7‐ CONCLUSIONCe rapport, élabor
- Page 77 and 78: 2011Les chiffres clésde l’aide
- Page 79 and 80: LE FINANCEMENT DE L’AIDE À L’A
- Page 81 and 82: LES MAISONS DÉPARTEMENTALES DES PE
- Page 83 and 84: LES AUTRES FINANCEMENTS DE LA CNSA
- Page 85 and 86: L’APPROCHE DU HAUT CONSEIL POUR L
- Page 87 and 88: 05/08/2011Méthodologie (2)Résulta
- Page 89 and 90: 05/08/2011Critères spécifiques en
- Page 91:
05/08/2011Merci aux réseaux d’av
- Page 97 and 98:
Anne PEINY'Tacilitonsla viedes pers
- Page 99 and 100:
Actualités->SantéDiminution de bu
- Page 101 and 102:
27 MAI 11Quotidien ParisSurface app
- Page 103 and 104:
Volet BDonnées complémentaires0 1
- Page 105 and 106:
GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE
- Page 108 and 109:
Protocole médicalAuteur et dateDr
- Page 110 and 111:
Auteur et dateDr Pierre-André COUL
- Page 112 and 113:
Auteur et dateTitreProtocole médic
- Page 114 and 115:
Diagnostic et classification :Proto
- Page 128 and 129:
GLOSSAIRE FREGIFAADPS Annuaire Prof
- Page 130 and 131:
page2PRÉSENTATION DU GROUPE “RÉ
- Page 132 and 133:
page4ANNUAIRE NATIONALDES RÉSEAUX
- Page 134 and 135:
page6ANNUAIRE NATIONALDES RÉSEAUX
- Page 136 and 137:
page8ANNUAIRE NATIONALDES RÉSEAUX
- Page 138 and 139:
page10ANNUAIRE NATIONALDES RÉSEAUX
- Page 140 and 141:
page12ANNUAIRENATIONALDES RÉSEAUX
- Page 142 and 143:
page14ANNUAIRENATIONALDES RÉSEAUX
- Page 144:
68www.traitdunion-com.fr
- Page 154 and 155:
contact2@carmad.fr albertscem
- Page 156 and 157:
odile.cc@live.fr