Les Réseaux de santé Gérontologiques d'Ile-de-France Etat ... - Fregif

suivi sera indispensable, notamment pour l’apprentissage de l’utilisation des prothèses, mais aussi de leurmaintenance. Une formation des intervenants auprès du patient est réalisée dans les formations des professionnelsprodiguées par le réseau. Evaluation socialeL’évaluation doit prendre en compte les aspects environnementaux et sociaux qui contribuent au succès du maintienau domicile. C’est la mission des travailleurs sociaux, qu’ils exercent au sein du Réseau ou dans le cadre d’unestructure partenaire. Le travailleur social contribue à l’évaluation et à la prise en charge dans le maintien au domicile,à la mise en place de mesures de protection des biens, à l’obtention d’aides financières ou pratiques aux familles, àl’instruction et à la gestion du dossier d'aide sociale.51 Mise en place et suivi du Plan de Santé Personnalisé (PSP)Le Plan de Santé Personnalisé établi par le Réseau de santé Gérontologique couvre 4 objectifs :1‐ Proposer le Plan de santé adapté au patient après avoir établi un diagnostic médico‐psycho‐social(pathologies, dépendance, contexte économique, relationnel et psychologique, habitat),2‐ Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels (réponses médicales, formations, soutiens,groupe de parole, ...)3‐ Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé,4‐ Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs desoins et services.Le Plan de Santé Personnalisé établi par le Réseau de santé comprend un plan de Soin (médical) et un plan d’aide(social). Plan de soinIl vise à organiser les soins dans un objectif d’adéquation, de qualité, de permanence et de cohérence. Il est établiaprès évaluation de l’état clinique du patient pour assurer une répartition des missions de chaque acteur, il inclut lesuivi et l’adaptation du traitement par le médecin traitant. Le choix du prestataire des soins réalisé avec le médecintraitant est fonction de l’état clinique du patient, de l’intensité et de la durée prévisible des soins, mais aussi del’entourage familial et des possibilités locales de prise en charge (infirmiers et autres intervenants libéraux, SSIAD,HAD). Plan d'aideIl se définit par la nature et le volume des interventions des professionnels de l’aide à domicile, leur fréquence, leurrépartition dans la journée et la semaine. Le Réseau de santé est le partenaire de plusieurs organismes entre lesquelsune coordination peut être nécessaire. En effet, en fonction de l‘intensité de la dépendance et du moment où ellesurvient dans le parcours du patient dans le réseau, différents financeurs peuvent être sollicités, chacun souhaitantavoir la main sur le plan d’aide proposé, ainsi le réseau de santé Gérontologique intègre le Plan d’Aide proposé parl’équipe médico‐sociale (EMS) du Conseil Général du Département dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Pourl’Autonomie.L’équipe opérationnelle du Réseau de santé Gérontologique est chargée de la mise en œuvre du Plan de SantéPersonnalisé, en collaboration étroite avec le médecin traitant, elle accompagne les acteurs de soins et intervient àleur demande en tant qu’expert et soutien, aide à l’orientation vers les structures sanitaires et sociales, ainsi lesLES RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES EN ILE‐DE‐FRANCE : Etat des lieux et perspectives ‐ Septembre 2011Plus d’informations sur www.fregif.org