Journal ASMAC No 4 - Août 2012

Perspectives
Figure 2: Détermination évolutive des objectifs pour l’HbA1c, adaptée à diverses situations
cliniques dans le suivi du patient diabétique.
Tableau 1: critères diagnostiques du diabète
HbA1c: critères selon consensus 2009
Tolérance au glucose normale < 5,7 %
Intolérance au glucose 5,7–6,4 %
Diabète ≥ 6,5 %
HGPO à 75 de glucose: critères OMS/IDF (glycémies veineuses)
Les directives et leurs
limites
Au cours des vingt dernières années, le
cadre de la pratique clinique a été profondément
transformé, tant par l’accroissement
des options thérapeutiques à disposition
que par les résultats de plusieurs
études-clés [4, 5, 6, 7]. Pour le praticien en
quête de repères, il est cependant difficile
de se maintenir à jour par rapport à cette
inflation de connaissances et de moyens
disponibles. Les recommandations élaborées
par les associations spécialisées nationales
et internationales constituent une
des réponses à cette difficulté [8]. Ces
documents de référence, dont certains
sont librement accessibles sur le web [9,
10], visent à définir des standards de pratique
dérivés de connaissances scientifiquement
fondées. Il s’agit d’informations
précieuses, mais jamais suffisantes à elles
seules pour déterminer la prise en charge
du patient individuel. En effet les résultats
des études correspondent à des moyennes
0 min (à jeun) 120 min post HGPO
Tolérance au glucose normale < 5,6 mmol/l < 7,8 mmol/l
Intolérance au glucose 5,6–6,9 mmol/l 7,8–11,0 mmol/l
Diabète ≥ 7,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l
obtenues par la comparaison de groupes
de patients sélectionnés et de stratégies
thérapeutiques limitées. Ces résultats ne
sont donc pas directement applicables aux
patients individuels dans leur diversité.
L’indispensable individualisation de la
prise en charge du diabète de type 2 dans
la pratique, doit donc pouvoir s’appuyer
sur d’autres connaissances et réflexions.
La question des objectifs glycémiques illustre
bien cette problématique. Viser une
hémoglobine glyquée (HbA1c) de 7%, valeur
retenue dans la plupart des recommandations
actuelles, est certainement
approprié pour le patient diabétique
moyen. En cas de diabète de longue évolution
entraînant une labilité glycémique,
ou chez un patient polymorbide, l’objectif
compatible avec l’évitement des hypoglycémies
se situe plutôt vers 8 à 8,5%. A
contrario, une HbA1c autour de 6% peut
souvent être maintenue par des mesures
non pharmacologiques uniquement en
cas de diabète dépisté à un stade précoce
(figure 2). Une logique semblable peut
s’appliquer à la plupart des recommandations
pour le suivi du diabète, des facteurs
de risque associés et le dépistage périodique
des complications, énumérées dans
le tableau 2. La question du dépistage de
la maladie coronarienne silencieuse a
quant à elle suscité de vifs débats ces dernières
années. Jusqu’à récemment, ce
dépistage était recommandé pour tout
patient diabétique de type 2 présentant au
moins deux autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Les dernières études [11]
ont cependant montré que ces critères
conduisaient à un nombre disproportionné
de dépistages inutiles. En l’absence
de consensus, il paraît actuellement raisonnable
de dépister électivement les patients
dont le diabète et les facteurs de
risque associés ont été mal contrôlés pendant
plusieurs années, et/ou qui présentent
déjà d’autres complications du
diabète ou marqueurs d’atteinte vasculaire
(microalbuminurie, rétinopathie,
plaques athéromateuses carotidiennes ou
fémorales). L’enseignement principal à
retenir concernant la prise en charge du
patient diabétique de type 2 reste l’impact
majeur d’une intervention visant le
contrôle simultané des facteurs de risque
cardiovasculaire multiples typiquement
associés au diabète de type 2 démontré
dans l’étude Steno-2 [7]. Alors que dans
des études sur le contrôle d’un seul facteur
de risque, il faut en général traiter plusieurs
dizaines de patients pour prévenir
un événement, dans Steno-2 ce nombre
n’était que de 5 après 8 ans. Ce résultat
remarquable a en outre été obtenu avec
une atteinte des objectifs thérapeutiques
qui n’était que partielle.
Un répertoire thérapeutique
en expansion
Le tableau 3 donne une vue d’ensemble
des principales caractéristiques des classes
pharmacologiques actuellement disponibles.
Il inclut également les mesures non
pharmacologiques, qui font partie intégrante
de la prise en charge du diabète à
chaque stade [12]. En ce qui concerne le
choix parmi les options médicamenteuses,
le nombre de situations où une
seule s’impose est assez limité. Tel est le
cas pour le traitement initial d’un diabète
de type 2, pour lequel la metformine reste
le premier choix indiscuté. Les principaux
arguments sont son faible coût et une
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