Journal ASMAC No 4 - Août 2012

No 4 août 2012
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
JOURNAL ASMAC
L’art et la médecine
Le NON et ses conséquences
Métabolisme: diabète

Sommaire
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne
Éditorial
5 Quand la difficulté semble facile
politique
6 Une décision populaire sans équivoque
8 «Je souhaite fidéliser les jeunes»
11 Le principal en un clin d’œil
Il y a loi et loi
formation continue
13 MEDIfuture 2012:
Orientation de carrière
14 Apprendre à lire: Remettre en question
les questions
asmac
16 Section de Bâle
16 Section de Berne
18 Section des Grisons
19 Section de Soleure
19 Section de Vaud
20 Section Valais
21 Section Suisse Centrale
22 VSAO-Inside
23 Conseil juridique ASMAC
24 Un feu d’artifice pour le jubile
point de mire
27 De l’uromancie à la médecine factuelle:
la fin de l’art médical
29 «Il n’y a pas que la Cinquième de
Beethoven »
31 Psychiatrie et création artistique
34 A la recherche de la beauté
37 La compréhension par la création
perspectives
41 Actualités en diabétologie:
Le défi de l’autogestion
49 Aus der Praxis
Intensive Blutzuckerkontrolle bei
Typ-2-Diabetes: Sicher ist, dass das Risiko
schwerer Hypoglykämien steigt
50 Histoires invraisemblables de la
médecine: La fillette aux deux groupes
sanguins
Mediservice VSAO-ASMAC
53 Boîte aux lettres
54 «Diagnostic d’épuisement professionnel
avec perspectives critiques»
56 Zurich parcoursvita ® – sport et nature
pour toute la famille
59 Frais de pension et indemnités pour
soins
54 Impressum
N o No 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
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Éditorial
Photo: Severin Novacki
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef du Journal ASMAC
Quand la difficulté semble facile
Une jeune fille essaie d’enseigner un tour d’adresse à un chat:
le faire s’asseoir sur commande. La tentative est abandonnée
après dix minutes faute de succès. Finalement, seul le chat a
profité de cette expérience. Le petit sachet contenant les friandises
est presque vide. L’observatrice bienveillante se rappellera
du constat laconique du chansonnier allemand Karl Valentin:
«L’art c’est beau mais c’est du boulot.» Car ce n’est que lorsque
les efforts ne sont plus perceptibles, quand l’exercice paraît
naturel, facile et évident qu’il devient véritablement une œuvre
d’art ou un tour d’adresse. Cela se manifeste par exemple dans
le travail de Matthias Kuhn. Le chef de l’Orchestre des médecins
de Berne dirige cet ambitieux orchestre amateur depuis environ
dix ans. Il souligne d’ailleurs que ce ne sont pas toujours
les morceaux prétendument difficiles qui sont les plus durs à
maîtriser. En effet, bien interpréter une valse de Vienne peut
aussi être une tâche très ardue. Eva Neuenschwander Fürer
aussi doit maîtriser son art. La chirurgienne plasticienne est
certes consciente de l’importance d’un physique avantageux,
mais s’engage pour une utilisation adéquate et raisonnable
des possibilités offertes par la chirurgie plastique. L’efficacité
de cette dernière étant optimale lorsque l’observateur ne remarque
(presque) rien. Nous donnons la parole à Eva Neuenschwander
Fürer et Matthias Kuhn dans notre rubrique Point
de mire. L’art peut être un moyen de s’exprimer lorsque toutes
les autres voies de communication ne suffisent plus. Notamment
dans le traitement des personnes atteintes de troubles
mentaux et psychiatriques, il joue un rôle important. Deux
articles abordent ce sujet. Vous les trouverez également dans
la rubrique Point de mire. L’un traite de l’art-thérapie au sens
strict, l’autre des œuvres d’art de patients psychiatriques. Le
directeur de la Collection Prinzhorn, Thomas Röske, présente
la collection la plus grande et la plus variée de ce genre. Quant
à Oswald Oelz, il ouvre la rubrique en nous expliquant ce qu’il
considère être l’essence même de l’art médical.
Le 17 juin est passé depuis longtemps, mais le «non» massif au
projet de Managed Care reste d’actualité. Dans la partie Politique,
Rosmarie Glauser porte son regard sur la campagne de
votation passée et remercie tous les membres qui se sont engagés
dans la campagne. La secrétaire politique de l’ASMAC
s’intéresse tout particulièrement à l’avenir qui laisse déjà
entrevoir de nouvelles propositions de réduction des coûts.
L’élection de Daniel Schröpfer, qui a déjà bien pris ses marques
dans sa fonction de président de l’ASMAC, remonte aussi
déjà à quelques mois. Dans l’interview, il explique sa politique
et montre dans quels domaines il aimerait mettre l’accent à
l’avenir.
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VSAO JOURNAL ASMAC
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Politik
Politique de la santé
Une décision populaire
sans équivoque
Le 17 juin 2012, les citoyens ont très nettement rejeté le projet de Managed Care. En effet, il n’a été
accepté dans aucun canton. Ainsi, la population suisse a pour la deuxième fois rejeté un projet qui
aurait accordé plus de pouvoir aux caisses-maladie. Il faut espérer que le Parlement en tirera les enseignements
qui s’imposent.
Rosmarie Glauser, secrétaire politique de l’ASMAC
Les citoyens ont rejeté le projet de Managed
Care par 76 % des voix, Dans le
canton Vaud, le non s’élevait même à
91 %. C’est grâce à l’engagement de nombreuses
organisations, partis et individus,
qui ont continuellement rendu attentifs
aux points faibles du projet, que cet excellent
résultat a pu être obtenu. L’ASMAC
aussi s’est activement engagée pour
le non. J’adresse donc mes chaleureux
remerciements à toutes
celles et ceux qui se sont engagés
dans la campagne de votation.
Le NON et ses
conséquences
Déjà le jour de la votation, des propositions
et des menaces bien connues ont été sorties
des tiroirs. Ainsi, certains ont exigé la
liberté de contracter pour les caisses, c’està-dire
la suppression de l’obligation de
contracter, ou la réintroduction de limitations
d’admission.
S’il y a bien une chose que la votation a
montré, c’est en tout cas que la population
attache une grande importance au libre
choix du médecin et qu’elle n’accepte pas
que les caisses-maladie se voient accorder
plus de pouvoir dans ce domaine. La liberté
de contracter équivaudrait donc clairement
à un mépris de la volonté populaire.
La demande de limitations d’admission
est également dangereuse. La clause du
besoin en vigueur jusqu’à l’année dernière
a empêché que des projets novateurs
voient le jour et a ainsi contribué à l’actuelle
pénurie de médecins. Cela ne changerait
rien non plus si les médecins de
premier recours seraient exclus des limitations
d’admission. Il serait alors toujours
6 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Politik
encore difficile, voire impossible pour les
jeunes médecins de se regrouper dans un
cabinet interdisciplinaire commun.
Les partisans et les opposants au projet de
Managed Care étaient d’accord que la
prise en charge intégrée est une bonne
chose et qu’elle peut faire avancer le système
de santé. Pourquoi n’essayons nous
alors pas de véritablement encourager la
prise en charge intégrée, sans responsabilité
budgétaire, sans conventions secrètes,
sans liberté de choix pour les caisses, etc.
On pourrait par exemple s’imaginer
mettre en place des financements de départ
pour les réseaux ou des offres qui
faciliteraient aux propriétaires de cabinet
l’engagement de jeunes médecins. Nous
devons absolument nous éloigner des
modèles d’assurance et nous concentrer
sur les modèles de prise en charge.
Nouvelles initiatives parlementaires
––
Stéphane Rossini, PS/VS, demande
au Conseil fédéral d’analyser les effets
de la levée de la clause du besoin pour
les médecins sur la démographie médicale
dans les cantons. Concrètement, il
s’agit de procéder à une analyse des
conséquences globales, en termes de
localisation des nouveaux cabinets, de
disciplines, de conséquences sur les
coûts de la santé et d’effets sur les éléments
de pénurie d’offre médicale.
––
Felix Gutzwiller, FDP/ZH, demande
la liberté de contracter entre les caissesmaladie
et les médecins spécialistes
dans le domaine ambulatoire.
––
Margrit Kessler, PVL/SG, demande
que soit examinée une interdiction
d’ouvrir des cabinets pour les médecins
spécialistes.
––
Ruth Humbel, PDC/AG, a déposé une
motion demandant au Conseil fédéral
de réintroduire, en cas de rejet populaire,
le 17 juin 2012, de la révision de
la LAMal portant sur les réseaux de
soins intégrés (Managed Care), dans la
LAMal une disposition qui permette
aux cantons de gérer le nombre de
médecins spécialistes admis à pratiquer
à la charge de l’assurance-maladie, que
ce soit en cabinet privé ou dans le secteur
ambulatoire des hôpitaux.
Visite de présentation
chez le Conseiller fédéral
Berset
Le 22 mai 2012, le Conseiller fédéral
Berset a reçu une petite délégation de
l’ASMAC pour un entretien. L’entretien a
principalement porté sur les conditions de
travail dans les hôpitaux, sur la pression
sur les coûts, sur le nouveau financement
hospitalier et sur la pénurie de médecins.
Le Conseiller fédéral Berset et son équipe
se sont montrés très ouverts à nos revendications
et propositions.
Entretien avec
le surveillant des prix
Le 20 juin 2012, le Comité directeur de
l’ASMAC s’est entretenu avec le surveillant
fédéral des prix Stefan Meierhans.
Stefan Meierhans a expliqué de quelle
manière il parvient à ses recommandations
tarifaires. L’ASMAC a pour sa part
tenté de montrer quelles répercussions
les recommandations du surveillant des
prix ont ou peuvent avoir sur les hôpitaux,
sur la qualité et sur les conditions
de travail, comme par exemple des
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique. Ce message n’a apparemment
pas été entendu. En effet, le surveillant
des prix a demandé quelques jours plus
tard que les tarifs de l’Hôpital de l’Ile
soient abaissés de 17 %. Cette recommandation
équivaut à une déclaration
de guerre aux hôpitaux universitaires,
car l’Hôpital de l’Ile est déjà aujourd’hui
l’hôpital universitaire le plus avantageux.
L’ASMAC réfléchit maintenant
avec d’autres associations professionnelles
et d’autres partenaires à la
marche à suivre.
Masterplan «médecine
de famille et médecine de
base»
En réponse à l’initiative populaire «Oui
à la médecine de famille», l’Office fédéral
de la santé publique a élaboré un Masterplan
«médecine de famille et médecine
de base». Le plan prévoit des mesures à
différents niveaux pour encourager la
médecine de premier recours. Vous trouverez
plus d’informations à ce sujet sur
www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik/11772/13262/index.html?lang=fr..
■
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VSAO JOURNAL ASMAC
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Politik
«Je souhaite fidéliser les jeunes»
Depuis la fin avril 2012, Daniel Schröpfer est le nouveau président de l’ASMAC. Il est d’avis que
l’association se trouve dans une situation favorable et considère que les tâches principales sont
d’assurer le respect de la loi sur le travail et de garantir la formation postgraduée. A l’avenir,
il aimerait davantage mobiliser les jeunes membres. Notamment par les nouveaux médias comme
Facebook ou Twitter.
L’entretien avec Daniel Schröpfer, président de l’ASMAC, a été conduit par Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal
ASMAC. Photos: Dominic Büttner
Tu es en fonction depuis environ
trois mois. Quelles sont tes
premières impressions?
Daniel Schröpfer: Je suis impressionné par
la manière dont s’est passé le transfert
entre mon prédécesseur Christoph Bosshard
et moi-même. Je lui suis très reconnaissant.
La Chambre médicale a siégé
peu de temps après mon élection. Les
travaux préparatoires m’ont causé
quelques insomnies, mais globalement,
cela a été une période intéressante.
Qu’est-ce qui t’a incité à être
candidat à ce poste?
Je suis venu à l’ASMAC en 2005, lorsqu’il
était prévu de réaliser des réformes structurelles
à l’hôpital de Granges au détriment
des médecins-assistant(e)s. En
outre, il s’agissait de mettre en œuvre la
semaine de 50 heures. Pour moi, les
conditions de travail et la qualité de la
formation postgraduée restent des sujets
prioritaires. Nous ne disposons certes pas
encore des résultats définitifs de l’étude
bâloise relative aux conditions de travail,
mais les premières données montrent de
graves problèmes. Il est donc indispensable
de continuer à s’engager pour la
mise en œuvre de la loi sur le travail et
pour la formation postgraduée.
Dans quel état se trouve actuellement
l’ASMAC?
Depuis que j’ai été élu au Comité directeur
en 2009, j’ai pu me faire une idée précise
des structures centrales. L’association se
trouve actuellement dans une position très
favorable. Mon prédécesseur a pris ses
fonctions dans une situation difficile,
alors que nous pouvons maintenant continuer
de naviguer dans de bonnes conditions
(il sourit). D’autres associations nous
considèrent comme un partenaire de valeur
égale, et nous sommes représentés
dans de nombreux organes importants.
Quels sont tes principaux objectifs?
L’objectif premier est la mise en œuvre de
la loi sur le travail et en particulier le respect
du temps de travail. Nous devons
empêcher que certaines cliniques parviennent
à contourner la loi par des réglementations
particulières. Depuis l’introduction
des DRG, la pression en matière
d’économie s’accroît, et ainsi le danger de
voir la loi contournée. Pour la sécurité des
patients, nous devons également nous
battre pour le respect de la semaine de
50 heures. Sans parler de la compatibilité
entre famille et profession. Le deuxième
objectif est d’assurer la qualité de la formation
postgraduée. Ici aussi, les DRG
risquent de conduire à une détérioration
de la situation. Pour finir, j’aimerais poursuivre
la consolidation de l’association et
renforcer sa notoriété auprès de nos
membres. Je souhaite une association
dans laquelle s’engagent aussi les jeunes
collègues. Nous devons tenter de fidéliser
les membres dès le passage de l’examen
fédéral. D’autant plus que nous proposons
des offres attrayantes grâce à MEDISER-
VICE VSAO-ASMAC.
Beaucoup de sections souffrent
de la passivité de la base. Que
peut-on entreprendre contre
cela?
La mobilisation des membres est un problème
général. Les membres s’activent le
8 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Politik
plus souvent seulement quand il y a le feu.
J’appartiens au comité de la section de
Soleure. Pendant de nombreuses années,
il était composé des mêmes personnes. Ce
n’est que l’année dernière, que nous
sommes parvenus à recruter de nouveaux
membres pour le comité. Bien sûr que des
plus petites sections comme Soleure sont
dans une situation difficile, étant donné
qu’elles ne se situent que dans des «cantons
de passage». Nous devons d’une
Daniel Schröpfer
Le nouveau président de l’ASMAC est
né à Berlin en 1972. En 2003, il a terminé
ses études de médecine à Hambourg,
qui l’avaient entre autres
conduit à Prague, à la Nouvelle-Orléans
et à Zurich. Daniel Schröpfer a
accompli sa formation postgraduée
dans différents hôpitaux en Suisse. En
2009, il a obtenu le titre de spécialiste
en médecine interne. Depuis 2005, il
est membre du comité de la section de
Soleure, depuis 2010 du Comité directeur
de l’ASMAC CH. Actuellement,
Daniel Schröpfer travaille comme chef
de clinique mbF au Seespital sur le site
de Horgen. En parallèle à cela, il accomplit
sa formation continue interuniversitaire
«Public Health».
manière générale renforcer notre présence
sur place et pas seulement lorsque des
problèmes se présentent. A cela s’ajoute
que nous n’utilisons que très peu les «nouveaux
médias».
Comment comptes-tu réaliser
tes objectifs?
A l’heure actuelle, la situation en Suisse
demeure toujours encore confortable par
rapport à d’autres pays; notre souffrance
reste limitée. La mobilisation des membres
se fera donc le plus facilement par des
contacts personnels. Ensuite, nous devrions
examiner l’utilisation des nouveaux
médias comme Facebook ou Twitter.
Nous avons déjà rajeuni notre site web.
C’est dans ce domaine que nous pouvons
poursuivre nos efforts. Je pense que nous
pouvons encore plus rendre attentif à nos
prestations. Et comme la situation va plutôt
se détériorer à l’avenir, je m’attends à
un engagement accru de la part des
membres.
Comment te positionnes-tu
politiquement? Es-tu membre
d’un parti?
Je me considère comme étant du centre
gauche, mais je n’appartiens à aucun
parti.
Tu es originaire d’Allemagne.
Est-ce que cela joue un rôle?
Au début, j’étais un peu déconcerté et je
me suis renseigné pour savoir s’il était
possible qu’un Allemand soit candidat. Je
vis en Suisse depuis près de dix ans et je
crois que je suis entre-temps si bien intégré
que cela ne me pose plus de problèmes.
Comment parviens-tu à concilier
la fonction de président
avec ton activité professionnelle?
Grâce au soutien de ma médecin-cheffe
Barbara Federspiel, j’ai pu conserver mon
engagement temporaire à 80% pour exercer
mes fonctions de président. Par ailleurs,
je suis des études en santé publique.
Ma cheffe et toute l’équipe se sont montrées
très compréhensives par rapport à
mon engagement pour l’association. Je
dirige les urgences en médecine et en tant
qu’homme travaillant à temps partiel avec
une fonction dirigeante, je reste hélas une
exception (il sourit).
Qu’est-ce qui t’intéresse outre
le travail pour l’association?
J’aime faire du vélo et de la natation. Mais
ce que j’aime tout particulièrement, c’est
voyager. A l’avenir aussi, j’ai l’intention de
m’offrir l’un ou l’autre petit voyage. Me
retrouver dans un nouvel environnement
me permet de me détendre et de me ressourcer.
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Politik
Le principal en un clin d'œil
Il y a loi et loi
Rosmarie Glauser, secrétaire politique de l’ASMAC
Un chef de clinique en service de piquet
est appelé à 5h20 du matin parce qu’un
patient qui souffre d’une occlusion intestinale
vient d’être amené à l’hôpital et
qu’on a donc urgemment besoin de ses
services. Le chef de clinique s’habille,
s’assied dans la voiture et démarre. Il est
5h30, et l’autoroute est encore presque
déserte. A la hauteur d’un chantier, la vitesse
maximale est limitée à 80 km/h.
Aucun autre véhicule n’est en route, et
le chef de clinique sait qu’il s’agit d’une
question de vie ou de mort. Dans cette
situation, il ne réduit sa vitesse qu’à
115 km/h au lieu de 80 km/h et se fait
flasher par le radar. Le cas est porté devant
les tribunaux. Lors du procès, la situation
particulière du médecin est exposée.
Malgré cela, le tribunal prononce
une amende élevée, et le médecin se voit
retirer le permis de conduire pour un
mois.
Dans le cadre du service de piquet décrit,
le même chef de clinique ne peut pas respecter
la durée du repos prescrite par la loi
sur le travail. Il dépasse comme souvent
la durée hebdomadaire maximale de
travail et travaille – ce n’est pas la première
fois – déjà le dixième jour consécutif.
Il se sent fatigué et abattu. Mais en
raison de la pénurie de personnel, qui est
monnaie courante en raison des mesures
d’économie à l’hôpital, il est contraint de
travailler autant. Il assume quotidiennement
la responsabilité pour de nombreux
patients qu’il traite au mieux de sa
conscience. Il est évident que dans un tel
état de fatigue, des erreurs peuvent plus
facilement se produire.
Dans les deux situations, une loi est violée,
une fois la loi sur la circulation routière,
une fois la loi sur le travail. Dans les deux
situations, des personnes sont potentiellement
mises en danger, à l’hôpital avec
une plus grande probabilité que le matin
tôt sur l’autoroute presque déserte. Des
règles visant à éviter la mise en danger de
personnes ont été établies pour les deux
situations. La grande différence, c’est que
la loi sur la circulation routière est tout
naturellement appliquée, alors que personne
ne se soucie du respect de la loi
sur le travail. Toute tentative de changer
cela durablement a jusqu’ici échoué. Il
semble donc que les politiciens, les autorités
et les hôpitaux prennent plus au
sérieux la pression financière que la sécurité
des patients ou la santé et la qualité
de vie des médecins.
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Formation Continue
MEDIfuture 2012:
Orientation de carrière
Samedi 10 novembre 2012, Kursaal Berne, 8h45–16h45
Chaque année a lieu la manifestation
MEDIfuture. Celle-ci s’inscrit dans le
cadre de l’engagement pour la formation
postgraduée de l’association politique
ASMAC et de l’organisation de prestations
de service MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
L’objectif est de montrer aux participants
les multiples facettes attrayantes de la
profession médicale et de leur présenter
les différentes options leur permettant
d’atteindre l’objectif de carrière visé. Car
ce n’est que celui qui est bien informé qui
peut prendre la bonne décision au bon
moment. Pour les jeunes médecins ou les
étudiants en médecine des semestres
avancés, la manifestation est donc l’occasion
idéale de s’informer sur la planification
de carrière et de rencontrer des collègues
qui se trouvent dans la même situation.
MEDIfuture propose également des
informations aux professionnels établis
qui souhaitent se réorienter. Cette manifestation
est par conséquent la meilleure
plate-forme pour réunir les spécialistes,
les entreprises, les institutions de formation
et les médecins.
La manifestation de cette année sera pour
la première fois traduite simultanément
(allemand/français) et à nouveau gratuite
pour tous les participants. Des exposés
relatifs aux groupes thématiques suivants
seront proposés:
• Planification de carrière
• Perspectives dans la politique de la
santé
• Travailler à l’étranger
• Travailler en cabinet
• Travailler en clinique
Les portes seront ouvertes dès 8h45. Outre
les orateurs expérimentés, divers exposants
informeront sur leurs prestations de
service et possibilités de carrière. Pendant
les pauses ou à la fin des exposés, lors du
snack d’adieu, les participants auront suffisamment
de temps pour un échange de
vues et pour visiter l’exposition. La manifestation
se terminera à 16h45.
L’ASMAC et MEDISERVICE VSAO-ASMAC
se réjouissent de vous accueillir le 10 novembre
à Berne. Nous remercions tous les
partenaires et notamment nos partenaires
premium Mepha Pharma SA, santémed
Gesundheitszentren AG et Argomed Ärzte
AG pour leur soutien.
■
Vous avez des questions ou souhaitez
obtenir plus d’informations? Contactez-nous
à l’adresse admin@medifuture.ch.
Vous trouverez le formulaire d’in s-
cription et d’autres informations importantes
sur www.medifuture.ch.
Nous nous réjouissons de votre inscription!
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Formation Continue
A B C D E F ...
a b c d e f ...
Apprendre à lire
Remettre en question les questions
Lukas Staub, membre de la rédaction du Journal ASMAC
Dans le dernier article, j’ai présenté la
hiérarchie des niveaux de preuve à l’aide
desquels nous pouvons identifier dans la
recherche de la littérature les meilleurs
types d’études pour toutes les questions
cliniques. Dans le meilleur des cas, nous
trouvons une revue systématique (p. ex.
une revue Cochrane) qui répond à notre
question. Si une telle revue n’est pas disponible,
nous devons choisir un autre
design d’étude qui convient; pour les questions
interventionnelles, il s’agit d’essais
randomisés contrôlés (en anglais: RCT)
Ensuite, il s’agit d’examiner en détail
l’étude choisie. Lors de cette appréciation
critique (critical appraisal) des études
cliniques, trois questions se posent: 1. Estce
que la formulation PICO de l’étude
correspond à notre question? 2. Quel est le
niveau de qualité de l’étude? 3. Que signifient
les résultats de l’étude et peuvent-ils
être le fruit du hasard?
Abordons la première question. Il est peu
probable que la formulation PICO de
l’étude corresponde exactement à notre
question clinique. Ce sont très souvent les
définitions de la population qui divergent.
Nous trouvons des études réalisées uniquement
sur des adultes, alors que notre
question traite d’une population pédiatrique.
Ou notre question concerne des
patients âgés, mais nous ne disposons
que d’études avec des patients d’âge
moyen.
Mais revenons à notre exemple: peut-être
que la population (voyageurs en avion) et
l’intervention (bas de compression) correspondent
exactement, mais que l’étude
a analysé la prévention à l’héparine
comme comparateur, alors que nous nous
intéressons à un groupe de contrôle sans
aucun traitement. La définition de l’outcome
dans une étude se différencie également
souvent de notre question. L’étude
pourrait par exemple avoir défini comme
critère principal une embolie pulmonaire
manifeste, alors que nous nous intéressons
principalement à une thrombose
veineuse profonde. Il vaut donc la peine
d’examiner en détail l’étude, car il se peut
que l’étude parle de la thrombose veineuse
profonde comme outcome secondaire ou
qu’elle livre d’autres informations pertinentes
à notre question.
Dans la première étape de l’évaluation
critique, nous devons donc estimer si la
formulation PICO de l’étude s’approche
suffisamment de notre question pour soutenir
notre décision clinique. C’est à cela
que revient l’art de lire les études cliniques,
car il s’agit de l’applicabilité de la preuve
sur le patient. Si nous croyons au potentiel
d’une étude, nous devons ensuite examiner
en détail sa qualité (validité interne).
Mais ce sujet sera abordé dans le prochain
article.
■
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité
de la formation postgraduée dans les établissements de
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le concept
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens
d’un feed-back constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Béatrice Bertschi, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (bertschi@
asmac.ch).
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation postgraduée
et continue de bonne
qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse bertschi@asmac.ch
14 VSAO JOURNAL ASMAC N o No 4 Août 2012

ASMAC
En ligne dès maintenant
Aerzteteilzeit.ch est une nouvelle bourse
aux emplois gratuite pour les médecins.
Cette plate-forme a été développée sur
mandat de l’ASMAC Bâle et permet de
chercher et de proposer tous les genres
d’emplois: postes à l’hôpital ou au cabinet
pour chaque phase de votre carrière.
L’accent est mis sur les postes à temps
partiel, mais les postes à plein temps sont
bien évidemment aussi publiés. Car de
nombreux postes à plein temps peuvent
être partagés en postes à temps partiel
dans le cadre du jobsharing.
Jobsharing
La particularité du site Aerzteteilzeit.ch est
la recherche selon des options de jobsharing.
D’une part, les postes proposés
par les hôpitaux peuvent explicitement
être mis au concours comme pouvant être
partagés, d’autre part, les médecins
peuvent chercher, pour des offres d’emploi
à plein temps publiées sur le site, un partenaire
adéquat pour se partager un poste.
Il s’agit d’une des fonctions importantes
du site Aerzteteilzeit.ch. Ainsi, un poste à
plein temps peut par exemple être partagé
en deux postes à 50 %.
Plate-forme de contact
Aerzteteilzeit.ch sert également de plateforme
de contact pour les médecins qui
sont à la recherche d’un partenaire de
jobsharing ad hoc (p. ex. avec le même
niveau de formation ou le même plan de
carrière).
Sur mesure
Pour toutes les formes de recherche –
indépendamment du fait qu’on recherche
un poste ou un partenaire de jobsha -
ring – le site Aerzteteilzeit.ch propose une
solution sur mesure à ses utilisateurs:
chaque requête peut être pondérée individuellement
selon des critères personnels.
Celui qui souhaite par exemple rester dans
la même région, donnera dans sa recherche
un poids important au lieu de
travail, celui qui souhaite acquérir encore
plus d’expérience dans une certaine discipline
donnera la priorité à cet aspect. Cela
ne veut cependant pas dire que seules les
offres correspondant à 100% aux critères
de la recherche sont affichées. Toutes les
offres d’emploi sont présentées dans la
liste des résultats selon leur adéquation
relative.
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lic. iur. Claudia von Wartburg
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Section de Berne
Votation
importante le
23 septembre
Le canton de Berne votera le 23 septembre
sur deux objets très importants
concernant la politique des finances:
sur l’initiative «Des impôts équitables
– pour les familles» et – pour la
deuxième fois – sur le projet populaire
pour l’abaissement de la taxe sur les
véhicules routiers.
Juste avant la pause estivale, le Conseilexécutif
du canton de Berne a informé du
mauvais état des finances du canton. Pour
l’année 2012, il s’attend à un déficit de
300 millions de francs. C’est pourquoi, le
Conseil-exécutif a par exemple décidé
d’économiser 45 millions de francs par
année dans la formation postgraduée des
médecins (cf. ci-après).
Le 23 septembre, nous pourrons décider si
nous voulons atténuer un peu ou brutalement
accroître, la pression en matière
d’économie dans le domaine de la santé,
dans les écoles et les transports publics. Si
les baisses d’impôts sont acceptées lors de
la votation, d’autres mesures de réduction
comme la suppression d’heures d’enseignement,
de millions de francs dans les
budgets des hôpitaux et une baisse des
prestations des transports publics ne pourront
pas être évitées. C’est pourquoi
l’ASMAC s’engage aussi dans cette bataille.
La votation portera sur deux objets: l’initiative
«Des impôts équitables – pour les
familles» et la révision de la loi sur l’imposition
des véhicules routiers (cf. encadré
pour les détails).
• Un OUI à l’initiative fiscale apporterait
des recettes supplémentaires
16 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

ASMAC
d’environ 80 millions de francs – les
associations du personnel recommandent
de rejeter le
contre-projet du Grand Conseil,
car celui-ci conduirait à une réduction
des recettes de 20 millions de francs.
• En ce qui concerne le projet de baisse
de la taxe sur les véhicules routiers,
les associations du personnel
recommandent de voter
NON et d’accepter le projet du
Grand Conseil (Eco-Tax). Si la
baisse de la taxe sur les véhicules routiers
est acceptée, un projet populaire
lancé par le lobby automobile et seulement
soutenu par l’UDC, le canton
perdra 100 millions de francs de recettes.
Lors de la votation, nous devons obtenir
un résultat conforme à nos attentes. Ce
n’est que de cette façon que nous pourrons
empêcher d’autres paquets d’économie sur
le dos du personnel, au détriment des
patientes et des patients, des personnes
âgées et de celles nécessitant des soins,
ainsi que des personnes handicapées.
Les économies toucheraient également
d’autres domaines du service public
comme les écoles, les crèches et les transports
publics. Les associations du personnel
se feront entendre dans la campagne
de votation avec une campagne d’affichage.
Finances cantonales, tendance
catastrophique pour les comptes
2012
L’ASMAC critique sévèrement les mesures
d’économies annoncées par le Conseilexécutif
pour le budget 2013. Une fois de
plus, les hôpitaux sont durement touchés.
En raison du manque de compétitivité
sur le marché du travail, le canton de
Berne se doit d’investir dans l’amélioration
des conditions de travail et salariales.
Déjà maintenant, un chef de clinique
dans le canton de Berne gagne environ
CHF 20 000.– de moins par année que la
moyenne en Suisse alémanique. Il est
donc irresponsable de retirer encore plus
de moyens aux hôpitaux.
L’ASMAC critique aussi la proposition de
réduire massivement les contributions
pour la formation médicale postgraduée.
Même si personne ne sait ce que coûte
réellement la formation postgraduée, on
notera malgré tout que le canton de Berne
ne respecte ainsi même pas les recommandations
minimales de la Confédération.
Cela comporte le risque que les
médecins-assistant(e)s bénéficient d’encore
moins d’enseignement dans leur
travail quotidien et soient laissés à euxmêmes.
Mise en consultation de la révision
de la loi sur les soins hospitaliers
Le 6 juillet 2012, la loi sur les soins hospitaliers
révisée a été mise en consultation.
Celle-ci durera jusqu’au 5 octobre 2012.
Les documents peuvent être consultés sur
le site web du canton de Berne. Bien sûr
que l’ASMAC Berne déposera aussi une
prise de position.
«Réseau hospitalier universitaire
bernois»
Les travaux préparatoires en vue du regroupement
de l’Hôpital de l’Ile avec les
hôpitaux du Réseau hospitalier Berne
avancent. Le conseil d’administration
commun poursuit la stratégie suivante:
L’Hôpital de l’Ile en tant qu’hôpital universitaire
• L’Hôpital de l’Ile en tant qu’hôpital universitaire
pour les soins de la médecine
de pointe.
• Plus de place pour les cas de la médecine
hautement spécialisée, par l’externalisation
d’offres dans les hôpitaux
centraux et régionaux.
• Exploitation d’un service d’urgence.
Hôpitaux centraux
• Les Hôpitaux Tiefenau et Ziegler assurent
les soins de base et font office de
premier interlocuteur pour les hôpitaux
décentralisés, mais assurent des prestations
dans certaines disciplines universitaires
particulières.
• Externalisation d’offres du centre universitaire
dans ces deux hôpitaux.
• Exploitation d’un service d’urgence
24 heures sur 24/7 jours sur 7.
• Le nouvel hôpital central ne sera pas
construit.
Projet 1: Taxe sur les véhicules routiers
En 2009, le Grand Conseil a procédé à la révision de la taxation des véhicules routiers. Ce projet prévoit
que les voitures plus écologiques bénéficient d’un allégement fiscal et que les nouveaux véhicules ayant
une consommation élevée soient taxés plus fortement. En outre, une baisse modérée de la taxe sur les
véhicules routiers est prévue. 105 députées et députés ont approuvé cette révision, seulement 22 l’ont
refusée. Néanmoins, un garagiste a lancé le référendum contre le projet – avec une proposition populaire.
Celle-ci veut que les impôts automobiles soient abaissés d’une manière générale d’un tiers. Cela
provoquerait des pertes fiscales de 120 millions de francs par année pour le canton de Berne.
Les associations du personnel, dont également l’ASMAC, recommandent d’approuver la proposition
équilibrée du Grand Conseil, mais de clairement refuser la proposition populaire pour des raisons financières.
Il est irresponsable de s’accommoder d’une baisse massive des prestations publiques pour simplement
économiser quelques francs d’impôts automobiles. Le secteur de la santé serait particulièrement
touché, car il devrait assumer, conformément à une clé de répartition de la Direction de la santé publique
et de la prévoyance sociale, environ 40% du montant à économiser.
Un point important lors de la votation est la question subsidiaire. Celle-ci permet de trancher en cas
d’adoption des deux projets. Ici, il faut impérativement donner la préférence au projet du Grand Conseil.
Hôpitaux décentralisés
• Ils assurent les soins de base dans la
région et ainsi la proximité avec les
patients et les médecins qui y envoient
leurs patients.
• Fonction comme hôpitaux décentralisés
avec mandat de soins de base et
médecins internes dans le modèle de
prise en charge intégrée (relié via des
chemins de traitement avec l’hôpital
central et le centre universitaire).
• Service d’urgence.
Les associations du personnel et les deux
commissions du personnel ont été invitées
à la mi-juin à une première séance dans
le cadre du «projet partiel personnel». Une
séance de conclave aura lieu en octobre.
Elle sera principalement consacrée à la
CCT.
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
17

ASMAC
Projet 2: Initiative «Des impôts équitables – pour les familles»
L’initiative «Des impôts équitables – pour les familles» a été lancée en 2010 par une large coalition de partis et d’associations.
L’initiative comporte trois points: premièrement, l’abandon de la baisse des impôts sur le revenu, deuxièmement, la suppression
de l’imposition forfaitaire inéquitable, et troisièmement, une légère augmentation des déductions pour enfants, pour alléger la
charge financière supportée par les familles.
Par peur de perdre la votation, le Grand Conseil a décidé d’élaborer un contre-projet à l’initiative. Celui-ci ne veut toutefois qu’adapter
modérément l’imposition forfaitaire. Pour ce qui est de la baisse des barèmes d’imposition, le contre-projet ne demande aucun
changement et empêche donc de soulager les finances du canton de Berne. C’est pourquoi les associations du personnel disent
clairement oui à l’initiative «Des impôts équitables – pour les familles» et non au contre-projet. Dans ce cas aussi, la question
subsidiaire est déterminante – les associations du personnel recommandent de donner la préférence à l’initiative «Des impôts
équitables – pour les familles».
En cas d’adoption de l’initiative «Des impôts équitables – pour les familles», un couple marié avec deux enfants et un revenu de
CHF 100 000.– paiera, d’après les calculs du canton, CHF 174.–d’impôts en moins par année qu’à l’heure actuelle. Pour un revenu
de CHF 150 000.–, l’économie sera encore de CHF 6.–. Une personne seule paiera, avec un revenu de CHF 100’000.–, CHF 315.–
de plus par année qu’à l’heure actuelle, avec un revenu de CHF 150’000.–, la facture augmentera de CHF 544.–.
Si l’initiative est rejetée et que le canton perd ainsi des recettes fiscales, le prix à payer sera bien plus élevé parce qu’il n’y aura par
exemple pas d’augmentations salariales, parce que la compensation du renchérissement sera réduite, parce que l’indemnité pour
heures supplémentaires sera réduite, parce que les contributions pour la formation postgraduée seront réduites, parce que la crèche
coûtera plus cher, etc.
Contrôles de la loi sur le travail
De 2009 à aujourd’hui, le beco, l’instance
de contrôle cantonale, a contrôlé
39 cliniques dans le canton de Berne. En
août et septembre, les résultats seront
résumés dans un rapport qui sera dans
un premier temps présenté au gouvernement.
En février 2013, il est prévu de
proposer des mesures concrètes. Cela est
absolument nécessaire, car de nombreuses
violations de la loi sur le travail
nous sont à nouveau annoncées dans le
cadre du conseil juridique. Nous allons
donc suivre d’un œil attentif l’évolution
de la situation.
■
Rosmarie Glauser,
directrice de l’ASMAC Berne
Section des Grisons
Une relance
réussie
La section ASMAC des Grisons a pris un
nouveau départ avec succès. Lors de
l’assemblée générale extraordinaire du
25 juin 2012, les membres ont approuvé
à l’unanimité la voie entamée par le comité.
Dans le cadre de la restructuration
de la section qui est maintenant terminée,
nous avons également engagé Samuel B.
Nadig comme directeur et juriste de la
section. Par ailleurs, la section dispose
pour la première fois depuis janvier 2011
d’un budget approuvé. En outre, le comité
a pu être élargi à six membres. Avant la
soirée qui s’est terminée dans une ambiance
décontractée autour d’une saucisse,
d’un bretzel et d’une bière, le juriste
de l’association a répondu aux questions
des membres concernant les heures manquantes
et les heures supplémentaires.
Le comité et la direction de la section des
Grisons sont satisfaits des quatre mois
intenses et enrichissants qui se sont
écoulés jusqu’ici et peuvent désormais
exclusivement s’occuper des problèmes
actuels et des sujets pertinents pour les
membres. Alors que le juriste de l’association
a traité de nombreuses demandes
de membres, le comité a créé la structure
personnelle nécessaire à un accomplissement
efficace de ses tâches. Presque
tous les hôpitaux disposent à nouveau
d’un représentant hospitalier, et d’importants
contacts ont été établis avec les
services administratifs de certains hôpitaux
et d’autres associations professionnelles.
La section des Grisons a par ailleurs
pour la première fois de nouveau
pu occuper ses sièges à la Chambre médicale
de la FMH.
Nos prochaines étapes dans l’immédiat
sont une prise de position relative à la
nouvelle réglementation de la durée du
travail de l’Hôpital cantonal des Grisons
et une consultation relative à un concept
de curriculum de formation postgraduée
pour les médecins de premier recours.
Nous attendons également avec impatience
la première rencontre des représentants
hospitaliers lors de laquelle nous
pourrons identifier ensemble d’autres
problèmes et discuter de la marche à
suivre.
Nous remercions tous les membres pour
la confiance qu’ils nous ont témoignée et
pour les réactions positives qui nous ont
été adressées au cours de ces derniers
mois. Cela nous encourage à continuer
dans cette voie et nous réjouit. ■
Stefan Greuter, président; Anja
Gajewski, covice-présidente; Elena
Lardi, covice-présidente; Daniel
Tuchscherer, membre du comité et
caissier; Ro berta Fahrner, membre
du comité; Eva Geisler, membre du
comité; Samuel B. Nadig, directeur
et juriste de la section
18 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

ASMAC
Section de Soleure
Jours de congé
en péril
La section de Soleure aborde régulièrement
certains points de la CCT et de la loi
sur le travail qui ne sont pas ou insuffisamment
mis en œuvre. Cette fois, il s’agit
de la mise en œuvre de la réglementation
de l’article 253 de la CCT selon laquelle
tous les médecins-assistant(e)s et chef(fe)
s de clinique ont droit à 104 jours de congé
par année en plus des jours fériés légaux.
La réglementation est majoritairement
respectée chez les médecins-assistant(e)s,
étant donné que ces derniers bénéficient
d’un nombre suffisant de jours de compensation
dans le cadre de la réglementation
du médecin de nuit. Les chef(fe)s
de clinique restent cependant confrontés
à des problèmes non résolus. En effet,
suite à notre demande, les services du
personnel ont constaté que cette réglementation
n’est pas respectée chez 8% de
tous les médecins-assistant(e)s et chef(fe)
s de clinique à l’Hôpital cantonal d’Olten
et chez environ 12% d’entre eux au Bürgerspital
de Soleure. Ces chiffres qui ne
semblent à première vue pas très élevés
signifient, d’après notre recherche, que
l’article 253 n’est pas respecté chez une
grande partie des chef(fe)s de clinique.
Après la récolte de ces chiffres, la SoH n’a
rien entrepris, la situation ayant été interprétée
comme le reflet d’une mise en
œuvre suffisante de la CCT. Nous voulions
cependant le savoir plus exactement et
avons effectué un sondage en avril et mai
parmi tous les chef(fe)s de clinique de la
SoH. Les résultats obtenus ont confirmé
nos soupçons. Nous allons maintenant
entamer des entretiens avec la direction
du personnel pour imposer la mise en
œuvre de l’article 253 dans toutes les cliniques
de la SoH.
Dans un autre domaine, nous avons finalement
obtenu, dans le cadre de négociations
très constructives avec le département
du personnel, que toutes les heures
supplémentaires payées le soient dès
maintenant et rétroactivement avec un
supplément de 25%. Cela n’avait pas été
fait dans le passé. Toutes les personnes
concernées ont été contactées personnellement
par courrier, indépendamment
du fait qu’elles travaillent encore pour la
SoH ou non, et les suppléments ont été
payés après-coup. Dans ce domaine, le
service du personnel de la SoH a agi de
manière exemplaire. Il n’a toutefois pas
été possible d’atteindre tous les ayants
droit. Nous rendons ici encore une fois
attentif au fait que toutes les personnes
qui ont bénéficié du paiement d’heures
supplémentaires de la part de la SoH ces
cinq dernières années peuvent s’adresser
au service du personnel de la SoH afin
que les suppléments puissent encore leur
être versés.
■
Felix Kurth,
président de la section de Soleure
SECTION VAUD
Site d’offres
d’emplois sur
asmav.ch
Le site dédié aux offres d’emplois sur
asmav.ch a fait peau neuve! Il est devenu
la première plate-forme internet dédiée
aux offres d’emplois pour les médecinsassistant(e)s
et les chef(fe)s de clinique en
Suisse romande.
L’affichage a été repensé pour être …
––
plus lisible
––
plus facile à utiliser
––
plus facile à imprimer
Il y a aussi la possibilité, pour certaines
annonces, de télécharger un fichier
PDF contenant l’annonce.
Pour consulter les offres d’emplois
Sur le site de l’ASMAV: www.asmav.ch
accès: Menu principal > Offres d’emplois
Enquete 2012:
la parole est
donnee aux
membres de
l’asmav!
La formation que vous recevez
est-elle adéquate en quantité et
en qualité?
Combien d’heures travaillez-vous
réellement chaque semaine?
Comment voulez-vous que l’AS-
MAV défende au mieux vos intérêts?
Pour répondre à ces questions importantes
qui touchent tous les médecinsassistant(e)s
et chef(fe)s de clinique dans
le canton de Vaud et défendre au mieux
leurs intérêts, le comité de l’ASMAV lancera
en septembre 2012 une enquête auprès
de ses membres.
En effet, l’année prochaine sera l’occasion
de fêter le 10e anniversaire de la Convention
cantonale fixant les conditions de
travail et de formation des médecinsassistant(e)s
et chef(fe)s de clinique dans
le canton de Vaud. Toutefois, son application
pose toujours problème dans certains
services ou établissements hospitaliers
vaudois. Des données fiables et indépendantes
sur la manière dont est appliquée
la Convention ainsi que sur vos projets et
souhaits pour l’avenir sont donc essentielles
pour mener à bien le travail du
comité.
Médecins en formation, en pratique ambulatoire
ou hospitalière, avec une activité
universitaire ou en périphérie, interventionnels
et non interventionnels, participez
à l’enquête en septembre prochain!
Le temps à consacrer à cette enquête sera
beaucoup plus court que celui nécessaire
pour remplir un rapport AI …
Vous aurez de plus la possibilité de vous
exprimer librement afin que, pour une
fois, votre avis compte! ■
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
19

ASMAC
Section Valais
Poursuite des
améliorations
Dans les dernières éditions du Journal
ASMAC, nous vous avons informé des discussions
au sein des commissions paritaires
des centres hospitaliers valaisans.
Nous avons maintenant le plaisir de vous
annoncer que ces négociations continuent
à porter leurs fruits, ceci principalement
au sein du Centre Hospitalier du Centre du
Valais (CHCVs) et des institutions psychiatriques
du Valais Romand (IPVR). Les
sujets de discussion sont notamment la
bonne application de la convention fixant
les conditions de travail des médecinsassistant(e)s
et chef(fe)s de clinique et la
surcharge de travail dans certains services
(liée à une dotation en personnel insuffisante,
un dysfonctionnement du service
par exemple, ce qui entraîne des heures
supplémentaires de travail, etc.). Ces problèmes
ont pu être abordés de manière
franche et ouverte avec la direction médicale,
donnant lieu à des interventions
concrètes de sa part, et tout cela dans un
cadre de respect et d’écoute mutuels. Pour
ne citer qu’une intervention, un programme
informatique de gestion du
temps de travail a été mis sur pied pour
comptabiliser les heures supplémentaires.
Il s’agit maintenant de veiller à ce que ceci
soit fait de manière égale dans tous les
services.
Ces commissions méritent d’être mises en
place ou renforcées dans le Haut-Valais.
Nous invitons donc les personnes intéressées
à s’investir pour améliorer les
con ditions de travail et la collaboration
avec la hiérarchie, à s’annoncer auprès du
comité.
Nous rappelons par ailleurs à tous les
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
de prendre connaissance de leurs
droits, à savoir du texte de la convention,
disponible sur l’intranet de l’Hôpital du
Valais, et de nous communiquer les problèmes
d’application de la convention qui
n’ont pas pu être réglés à l’interne.
Au sein du comité, de nouvelles forces ont
fait leur apparition avec des représentants
issus de différents sites romands. Lors de
la dernière assemblée générale de mars,
l’équilibre a été maintenu entre le nombre
de départs et de nouveaux arrivés. Des
membres plus expérimentés et notre
conseiller juridique Maître Haldy font bien
entendu toujours partie de nos rangs afin
d’assurer une certaine continuité.
Durant cette même assemblée générale,
nous avons accepté la révision des statuts
de l’association. Ceux-ci sont aussi disponibles
en allemand. Nous avons ainsi
aligné nos statuts sur ceux de l’organisation
faîtière ASMAC. Le site Internet est en
cours d’actualisation pour une meilleure
communication avec nos membres. Le
montant des cotisations est passé de
CHF 35.– à CHF 50.– pour tous les
membres afin d’équilibrer le budget 2012.
Notre travail pour 2012 consistera principalement
à veiller à l’application des conventions.
De plus, à l’occasion d’une commission
paritaire cantonale qui aura lieu fin
août, nous rediscuterons de certains points
qui ont du mal à être uniformément appliqués.
Nous envisageons également de
mettre en place une commission de négociation
afin de proposer quelques modifications
aux conventions actuelles. Nous
invitons tous ceux qui ont des propositions
concrètes de modification de texte à s’annoncer
au comité dans les plus brefs délais.
Notre but est également de mieux représenter
l’ensemble des assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique du Valais. Nous encourageons
donc les médecins du Haut et
du Bas-Valais à nous contacter pour améliorer
cette représentation.
Pour faire valider vos droits, adhérez à
l’ASMAVal!
■
Pour la rédaction, Manuel Pernet,
secrétaire, et Jessika Métrailler-
Mermoud, présidente
Vous cherchez une place
de crèche – l’ASMAC vous apporte son soutien
Si vous cherchez une place de crèche pour votre enfant, n’oubliez pas que depuis 2011, votre association vous
apporte son soutien pour cette tâche importante. Une demande au moyen du formulaire en ligne auprès de l’ASMAC
suffit, et vous recevrez des informations relatives à des places disponibles dans la région de votre choix ainsi que les données
de contact correspondantes des crèches. Vous trouverez d’autres informations importantes et le formulaire dans
la nouvelle rubrique Profession de médecin et famille sur le site web de l’ASMAC www.asmac.ch.
20 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

ASMAC
Section Suisse centrale
Il vaut la peine
de s’engager
Le 28 mars a eu lieu notre assemblée générale.
Les élections étaient le principal
sujet à l’ordre du jour. Tous les membres
du comité ont été confirmés dans leurs
fonctions. Je remercie mes collègues pour
le travail qu’ils ont accompli jusqu’ici et
me réjouis de poursuivre notre collaboration.
L’année passée n’a pas seulement été intense
pour le comité, mais aussi et surtout
pour notre juriste de l’association Eric
Vultier. Les chef(fe)s de clinique à Stans et
les médecins-assistant(e)s à Lucerne ont
pu constater que nous nous engageons
aussi «derrière les coulisses». Dans les
deux cas, nous avons obtenu un résultat
réjouissant.
Les médecins qui ont débuté leur activité
au cours des derniers mois à Lucerne ont
certainement déjà fait notre connaissance.
Mais nous nous réjouissons bien
sûr aussi de tous les contacts que nous
avons avec nos camarades chevronnés.
Que ce soit pour des questions, des problèmes,
des suggestions ou si vous avez
envie de vous engager pour nos conditions
de travail: nous nous réjouissons de vos
e-mails et appels téléphoniques. Ou
abordez-nous spontanément à l’hôpital.
A bientôt!
■
Regula Wiesmann,
présidente de la section ASMAC
Suisse centrale
regula@wiesmann.ch
Bureau permanent: ASMAC section
Suisse centrale, lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2
8001 Zurich
De gauche à droite: Sebastian Thormann, Christin Siebert,
Regula Wiesmann, Gert Printzen (absent: Eric Vultier, juriste)
téléphone 044 250 43 23
fax 044 250 43 20
e-mail: vultier@schai-vultier.ch
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
21

ASMAC
-Inside
Dami Fabrice
Wohnort: Grandson, Waadt
Lieu de domicile: Grandson, Vaud
A l’ASMAC depuis 2003
Fonction à l’ASMAC: membre du
Comité directeur
Lieu de travail et fonction à
l’hôpital: médecin associé aux
urgences du CHUV, médecin responsable
de la centrale 144 Vaud
L’ASMAC en trois mots: avenir,
politique, enthousiasme
En plus de son travail et de son engagement
à l’ASMAC, Fabrice aime voyager le
plus possible, dès qu’il a 2–3 jours de
congé. De plus, il s’intéresse à la gastronomie
et à l’œnologie. Pour la médecine, il
souhaite que le travail des médecins hospitaliers
soit reconnu à sa juste valeur (par
le salaire, situation qui est bonne en
Suisse) et par le respect des heures de travail
accomplies (respect de la LTr, situation
qui peut être améliorée encore sur de
nombreux sites hospitaliers). En ce qui le
concerne, il aimerait avoir du plaisir tous
les jours en allant travailler … et c’est le
cas depuis qu’il a débuté comme médecinassistant
en 1998. Ses tâches à l’ASMAC
sont la participation aux discussions/décisions
du Comité directeur, la représentation
de la sensibilité romande au sein de
l’ASMAC Suisse et la stimulation de la relève.
Il dit lui-même qu’il est bientôt temps
de faire place aux jeunes. Il a choisi
l’ASMAC parce que c’était une évidence
pour défendre la qualité de la formation
et la reconnaissance du travail. De plus, il
a toujours eu le «virus» de la politique. Il
dit que ses tâches sont peu nombreuses et
modestes, mais il est important que lors
de chaque discussion, le Comité directeur
puisse compter sur la participation du plus
grand nombre de personnes. La diversité
des avis, des expériences pro fessionnelles
et la connaissance des différents sites hospitaliers
rendent les débats plus intéressants
et les prises de décision plus solides.
A son avis, chaque membre des organes
de l’association donne à l’ASMAC ce qu’il
lui est possible de donner. Même une participation
occasionnelle à des séances
dans une section cantonale est une aide
pour l’ASMAC. Il demande donc: même si
vous avez peu de temps à offrir, n’hésitez
pas à contacter votre section! Lorsqu’il
était président de la section Genève
(AMIG), il a beaucoup travaillé pour faire
respecter la loi sur le travail aux HUG. Il
a même consacré sa thèse de doctorat à ce
sujet. Pour Fabrice, il est clair que le travail
pour l’ASMAC peut aboutir à des résultats
insoupçonnés. Fabrice a fait ses études
de médecine à Genève, a été médecin-assistant
à Genève, Nyon et La Chaux-de-
Fonds et a suivi une formation en médecine
interne (titre FMH). De plus, il a fait
un MBA en Management d’Institutions de
santé et une formation en médecine d’urgence
hospitalière et extrahospitalière
(SSMUS/SGNOR).
■
Sylviane Iff
Lieu de domicile: Berthoud,
Berne
A l’ASMAC depuis: 2003
Fonction à l’ASMAC: réception,
téléphone, gestionnaire dép. de
la gestion des membres
L’ASMAC en trois mots: engagée,
bon employeur, compétente
Sylviane Iff accueille depuis 2003 les visiteurs
du secrétariat central de l’ASMAC.
Elle est donc, avec deux autres collaboratrices,
la première interlocutrice pour les
membres. Par ailleurs, elle est responsable
de l’admission des nouveaux membres et
répond aux diverses demandes des
membres. Elle a choisi de travailler à
l’ASMAC parce que les tâches y sont intéressantes
et variées. Ce qui plaît le plus à
Sylviane, c’est le contact avec les membres.
Initialement, elle a suivi une formation
de perforatrice et a par la suite travaillé
comme fonctionnaire aux CFF au service
de la statistique. Ensuite, elle est restée
pendant 15 ans comme femme au foyer.
C’est à La Poste (anciennement PTT)
qu’elle a fait son retour dans la vie professionnelle.
Avant de commencer à travailler
à l’ASMAC, elle était réceptionniste chez
Swisscom Systems. Outre le travail, Sylviane
aime se consacrer à la lecture et la
danse. Mais ce qu’elle aime le plus, c’est
voyager, de préférence dans des régions
chaudes. Pour l’avenir, Sylviane souhaite
surtout rester en bonne santé et encore
pouvoir faire de nombreux voyages. ■
22 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

ASMAC
Patrick Mangold,
juriste de la section Vaud
Je travaille en tant que
médecin-assistant dans un
hôpital universitaire. Au
1 er septembre prochain, je
vais changer de service.
Or, je souhaiterais prendre
deux semaines de vacances
dans le service dans lequel
je me trouve aujourd’hui.
Mon chef de service ne
m’accorde toutefois pas ces
vacances en nature et me
propose de me les payer.
Est-ce que cette manière de
faire est correcte?
Le principe général s’agissant des vacances
est que celles-ci ne peuvent pas être remplacées
par des prestations en argent tant que
durent les rapports de travail. Cette règle
découle du but même du droit aux vacances
qui est de permettre au travailleur de se reposer
et de se détendre et, par ce moyen, de
retrouver sa forme physique et psychique.
La question qui se pose ici est dès lors celle
de savoir si la fin d’activité dans un service
peut être assimilée au terme des rapports
de travail, ce qui rendrait légal le paiement
d’un éventuel solde de vacances.
L’on doit considérer que tel n’est pas le cas,
et ceci essentiellement pour deux raisons:
1. Le rapport contractuel de travail lie le
médecin-assistant à l’hôpital – l’employeur
– et non pas au service auquel il
est rattaché. C’est dire que, quand bien
même le médecin-assistant mettrait un
terme à son activité pour le compte d’un
service, les rapports contractuels de travail
quant à eux perdureraient.
2. Permettre au service de payer des vacances
qui n’auraient pas été prises en
nature, dans un milieu professionnel où
l’on change fréquemment de place de
travail, réduirait à néant le but des vacances
tel que décrit ci-dessus; avec le
risque que, pour des motifs liés aux besoins
du service, le médecin ne puisse
jamais profiter de ses vacances.
Dans une telle situation, le service que
va quitter le médecin doit donc en principe
s’arranger pour que celui-ci puisse
prendre ses vacances en nature avant son
départ. Si tel n’est pas envisageable, pour
des raisons professionnelles impératives
(surcharge de travail imprévue, absence
d’un collègue, etc.), le médecin conservera
l’intégralité de son droit aux vacances
qu’il pourra faire valoir dans le
cadre de son nouveau service.
La question de savoir au budget de quelle
entité ces vacances seront rattachées
n’est pas de la responsabilité du travailleur,
mais un point à débattre entre les
services, le cas échéant avec l’appui de la
direction de l’hôpital.
On relèvera encore que, pour répondre
au but des vacances, il est important
qu’elles puissent être prises durant l’année
en cours, l’employeur ayant même
l’obligation d’accorder une fois par an
deux semaines de vacances consécutives.
Néanmoins, si un solde de vacances devait
demeurer à la fin d’une année de
service, le droit aux vacances ne serait
pas perdu, le délai de prescription pour
le faire valoir étant de cinq ans, comme
pour toutes les prétentions découlant des
rapports de travail.
■
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
23

ASMAC
Un feu d’artifice pour le jubilé
Des médecins de toutes les générations et disciplines se sont retrouvés le samedi 16 juin à l’Hôtel
Seeburg à Lucerne pour une nuit de bal inoubliable. C’est dans une belle ambiance estivale qu’ils
ont fêté les 10 ans du «Bal des Médecins». Outre la musique, les plaisirs culinaires et les discussions
animées, le bal a une nouvelle fois permis de récolter des fonds. Ainsi, 13 000 francs ont été récoltés
en faveur de Swiss Aids Care International.
Grazia Siliberti, communication «Le Bal des Médecins». Photos: Fabian Biasio
Pour la dixième fois, le comité d’or -
ganisation du Bal sous la direction de
son président, Andrea Vincenzo Braga, a
convié les hôtes à se rendre dans la magnifique
salle de bal de l’Hôtel Seeburg à
Lucerne. 120 personnes venues de toute
la Suisse ont répondu à l’invitation. Pour
la cinquième fois consécutive, la collecte
était destinée à Swiss Aids Care International.
Au nom des invités, des sponsors
et du comité d’organisation, la représentante
de Swiss Aids Care International,
Sabine Lüthy, fille de Ruedi Lüthy et directrice
de Swiss Aids Care International,
a pu réceptionner un chèque d’un montant
de 13 000 francs. Ces moyens serviront
à soutenir le projet du Prof. Ruedi
Lüthy et de la Newlands Clinic au Zimbabwe.
Les invités n’ont pas seulement été gâtés
avec un fantastique menu à six plats et
d’excellents vins, mais également par les
histoires drôles, tristes et étonnantes proposées
par le Integral Gesangstheater a
capella. Après minuit, ce fut au tour du
buffet des desserts d’être ouvert par un
magnifique feu d’artifice. Et jusqu’au
petit matin, les invités ont dansé au
rythme de la musique du Trio Red Sox
de Lucerne.
Les invités ont vécu une nuit du bal véritablement
envoûtante. Cet enthousiasme
et également le généreux engagement financier
des sponsors, sans lequel un tel
gala ne pourrait être réalisé, nous encouragent
à poursuivre notre travail. «C’est
pour moi un grand plaisir de poursuivre
mon engagement après dix ans, quand je
vois comme nos invités s’adonnent aux
plaisirs, à la danse et savourent la magnifique
ambiance», a déclaré le président
Andrea Vincenzo Braga.
La date du Bal des Médecins 2013 sera
prochainement publiée sur le site www.
deraerzteball.ch. Vous y trouverez également
la galerie des photos. ■
Sabine Lüthy (Swiss Aids Care) et le
président du Bal, Andrea Vincenzo
Braga
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VSAO JOURNAL ASMAC
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Point de Mire
De l’uromancie à la médecine
factuelle: la fin de l’art médical
Si jadis, il manquait des possibilités de traitement; aujourd’hui, la pléthore d’alternatives relève parfois
du calvaire. Vers la fin de leur vie, les patients n’attendent pas un foisonnement de différentes
pistes de traitement; ils veulent de l’empathie, du dialogue et de l’orientation. Voilà un aspect de la
médecine que rien ne pourra remplacer.
Oswald Oelz, spécialiste en médecine interne et auteur
«L’esprit de la médecine est facile à
saisir;
vous étudiez bien le grand et le petit
monde,
pour les laisser aller enfin à la grâce
de Dieu.»
Méphistophélès décrit ce qu’était la meilleure
pratique médicale pour les patients
jusqu’il y a un peu plus d’un siècle: le
monde médical se basait sur le pouls et
l’uromancie, avant que les médecins
empathiques ne se résignent selon le principe
du «primum nil nocere». Les médecins
raisonnables prescrivaient des compresses,
des tisanes, du repos, du vin et
occasionnellement du laudanum. A cela
s’ajoutaient compassion et visites à domicile.
Nos illustres prédécesseurs savaient
que soit les maladies guérissaient d’ellesmêmes,
soit elles conduisaient à la mort.
La plupart des mesures médicales ne servaient
à rien ou nuisaient au patient. Ce
jugement était à la base de la médecine
pratiquée. Celui qui, comme Louis XIV,
avait la malchance de se faire traiter par
les médecins les meilleurs, les plus convoiteux
et les plus avides de reconnaissance,
subissait saignées, purges, dents arrachées
et autres charlataneries, et ne survivait
que s’il était doté d’une constitution exceptionnelle.
Que de progrès nous avons faits! Grâce à
la science, à l’évidence et aux systèmes de
gestion de la qualité, notre espérance de
vie et souvent aussi notre joie de vivre se
sont nettement améliorées. Mais parfois,
la prudence s’impose: Il y a quelques semaines,
un ami a fait une chute terrible
lors d’une expédition d’alpinisme. Il est
mort sur le coup. Heureusement. En effet,
il souffrait de métastases cérébrales d’une
tumeur maligne qui l’aurait tué dans
moins d’une année. Et parce qu’il n’a pas
suivi la recommandation de ne pas faire
de la varappe avec des métastases au cerveau,
il est très probable qu’il s’est épargné
d’inutiles souffrances et qu’il est mort
heureux.
Jan Steen, La femme malade (vers 1665)
Intellect, habileté,
empathie
L’essence de la médecine consiste à analyser
un problème par l’intellect, puis de
trouver la meilleure solution possible par
habileté et empathie. Une bonne partie de
la médecine peut s’apprendre, il existe
pour cela des facultés de médecine, des
cours, des professeurs, des check-lists et la
concurrence. Grâce au test d’aptitude, les
éléments potentiellement inaptes sont
écartés dès le début. Lorsqu’aujourd’hui,
je m’essaie à certains de ces tests, je suis
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VSAO JOURNAL ASMAC
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Point de Mire
soulagé qu’ils n’aient pas encore existé à
mon époque, car j’aurais sans doute dû
me résigner à faire des études de droit.
Les autoévaluations et les conseils de professeurs
académiques et autres permettent
un tri supplémentaire: lors de mon examen
d’anatomie, j’aurais dû disséquer le
nerf mandibulaire d’un fœtus. Je ne l’ai
pas trouvé. Probablement que je l’avais
malencontreusement sectionné au début
de mes efforts. L’examinateur m’a dit que
j’avais échoué. Bien qu’il s’agisse d’une
forme de conseil quelque peu archaïque,
elle s’est avérée efficace. J’ai abandonné
mon idée de devenir chirurgien du cerveau.
Mon collègue chirurgien Urs
Metzger m’a parfois envoyé des médecinsassistant(e)s
avec la remarque qu’ils seraient
plus aptes à la médecine interne. Ils
sont effectivement devenus d’excellents
spécialistes de la médecine interne. Ainsi,
pour ceux qui veulent bien l’entendre, les
aptitudes, la prédisposition psychologique
et les instructions conduisent aux carrières
les plus prometteuses.
Les fous de technique se spécialisent plutôt
dans la radiologie, les mauvais communicateurs
se tournent vers les assurances
et les caractères stables et sensibles deviennent
oncologues. Les bons conseils
sont de plus en plus courants; un médecin
chef émérite et professeur de neurologie a
récemment publié dans le «Bulletin des
médecins suisses» un article intitulé «Wer
wird ein guter Chefarzt sein». Les désemparés
trouvent de l’aide partout.
L’humain remplacé par la
technique
Cependant, les plus talentueux ont du
souci à se faire au vu de l’évolution de la
technologie: un jour ou l’autre, les robots
et la nanotechnologie remplaceront les
chirurgiens les plus brillants. C’est du
moins ce que craint Atul Gawande de la
Harvard School of Public Health dans son
exposé sur 200 ans de chirurgie: «Surgical
work will probably become fully automated»
et «A century into the future, a
surgeon will tell the tale – that is, if the
world still makes such people» (NEJM
2012; 366: 1716). Les spécialistes de médecine
interne aguerris aussi seront à l’avenir
certainement soutenus, puis remplacés
par des bio-senseurs, par l’analyse
personnelle du génome et la thérapie individualisée.
Aux Etats-Unis, la psychiatrie sera aussi
modernisée: la probabilité de correspondance
entre le diagnostic de deux
psychiatres pour un même patient ne valant
pas plus que le fruit du hasard, désormais
des check-lists sont prévues pour
éliminer toute incertitude et faire des
économies de temps, d’argent et de psychiatres.
Cela paraît encore plus grotesque
que la situation en Suisse alémanique où
le patient n’est pas autorisé à formuler ses
peurs en dialecte, mais doit le faire en soidisant
bon allemand (NEJM 2012; 366:
1853).
Les check-lists et les directives permettent
d’éviter les erreurs, améliorent la pratique
de la médecine et nous évitent de réfléchir.
Elles sont élaborées par des spécialistes
qui souhaitent mettre en œuvre la meilleure
pratique de l’évidence et qui disposent
d’une vue d’ensemble complète et
précise de leur spécialisation. C’est pourquoi
les patients présentant une fraction
d’éjection inférieure à 20 % sont munis
d’appareils de resynchronisation cardiaque
et de défibrillateurs. L’autonomie
du patient est thématisée durant l’entretien
conseil, mais la longueur d’avance du
corps médical en matière de connaissances
empêche le patient de prendre une
décision «preference based» (NEJM 2012;
366: 1653).
L’évolution de la médecine d’une institution
de réparation pour le manque de joie
de vivre vers l’imbécilité des directives a
déjà donné naissance à un classique il y a
20 ans. Dans «La fin de la médecine à
visage humain», Petr Skrabanek qualifie
ce phénomène de «tyrannie de la santé».
C’est la raison pour laquelle des médecins
interdisent à leurs patients en fin de vie le
fameux verre de vin rouge, celui-ci ne
serait pas compatible avec les nombreux
médicaments prescrits, ou encore les cigarettes
aux patients atteints d’un cancer du
poumon avec métastases. Ne savent-ils
toujours pas que la meilleure des médecines
ne fait que retarder l’inévitable et que
la qualité décisive jusqu’à ce jour reste la
qualité de vie?
Montrer la voie
Gardons une place pour la médecine
empathique et celle de la discussion. Par
exemple pour les entretiens en fin de vie.
La plupart des patients sont dépassés par
la pléthore d’options qui s’offrent à eux.
L’autonomie du patient ne signifie pas
qu’il faut le confronter à des choix sans
fin, mais comme le formulent certains
«lei e il dottore, lei deve sapere». Ces qualités
sont difficiles à enseigner, mais elles
font la différence et qualifient la notion de
médecin. Franz Ingelfinger, célèbre éditeur
du NEJM, est mort d’un cancer de
l’œsophage. Il a rédigé un essai, publié
dans le Journal en 1980 après son décès.
Il y jugeait ses propres médecins vers la fin
de sa vie: «Un médecin qui se contente de
proposer sa marchandise au patient et lui
dit: ‹Choisis, c’est ta vie›, ne mérite pas le
titre, un peu égratigné certes, mais tout de
même insigne de médecin.» ■
28 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Point de Mire
«Il n’y a pas que la Cinquième de
Beethoven»
C’est en 1968 qu’un groupe d’étudiants en médecine a fondé un orchestre. Au fil des décennies,
l’orchestre de chambre d’alors est devenu un orchestre symphonique ambitieux. L’Orchestre des
médecins de Berne dispose d’un répertoire très large, tant sur le plan stylistique que temporel.
Le chef Matthias Kuhn explique ce qui caractérise l’Orchestre des médecins de Berne et pourquoi
il lui est fidèle depuis si longtemps.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC s’est entretenue avec Matthias Kuhn, chef de l’Orchestre des médecins
de Berne. Photo: Severin Nowacki
Il y a quelques années, le
«St. Galler Tagblatt» écrivait
que beaucoup de médecins
sont particulièrement doués
pour la musique. Est-ce que
vous partagez cet avis?
Matthias Kuhn: Oui, en ce qui concerne
mon entourage, c’est vrai. Je connais de
nombreux médecins qui ont un talent tout
particulier pour la musique et qui s’y intéressent
beaucoup. Inversement, je connais
beaucoup de musiciens qui s’intéressent à
la médecine. Peut-être parce que les musiciens
exercent une profession pour laquelle
le corps et par conséquent la santé
jouent un rôle important.
De quel don pour la musique
doit-on disposer pour jouer
dans l’Orchestre des médecins
de Berne?
Il faut être un bon musicien amateur.
L’Orchestre des médecins de Berne est
ambitieux. Il faut donc disposer d’une
certaine indépendance et d’une expérience
comme musicien d’orchestre. Cela
est rendu nécessaire par le fait que nous
avons, outre les répétitions au complet,
beaucoup de répétitions par registre. Les
différents registres doivent pouvoir répéter
sans chef d’orchestre.
Quelle charge de travail cela
implique-t-il?
Nous avons chaque année deux à trois
projets, dont deux qui sont fixes. En janvier
et juin ont lieu nos propres concerts.
En plus de cela sont organisées des manifestations
spéciales. Nous travaillons avec
un chœur ou donnons des concerts lors de
manifestations au bénéfice d’organisations
caritatives. Pour les projets à proprement
parler, nous avons environ dix répétitions
au complet ainsi que les répétitions
par registre et ensuite les deux concerts. A
cela s’ajoutent les répétitions personnelles
au cours de l’année. Comme nous avançons
vite, il est important d’assister aux
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
29

Point de Mire
répétitions. Mais la discipline est étonnamment
bonne. Evidemment qu’il y a
parfois des services de piquet ou des urgences
qui interfèrent dans notre programme.
Mais il s’agit de cas exceptionnels
que l’orchestre peut gérer.
Est-ce qu’il faut être médecin?
Non, ce n’est pas un critère d’admission.
Environ un tiers des membres de l’orchestre
sont des médecins. Cette part n’est
pas fixe. Actuellement, nous avons un
nombre assez important de médecins et
de personnes qui travaillent dans le domaine
médical. Nous ressentons aussi
l’immigration des médecins allemands.
L’Allemagne connaît une longue tradition
des orchestres universitaires. Beaucoup de
médecins allemands ont déjà joué dans
ces orchestres et nous rejoignent ensuite.
Quelle est la composante
«médicale» de l’Orchestre des
médecins?
Eh bien, le corps humain et ses faiblesses
sont un sujet idéal pour agrémenter les répétitions
de quelques remarques amusantes
(il sourit). Mais ce qui est vraiment important,
ce sont les contacts qui découlent de
la proximité avec la médecine. Ainsi, nous
travaillons souvent avec des fondations
comme Théodora ou SwissTransplant.
Ensuite, nous jouons tous les deux ans lors
du Dies academicus de l’Université de Berne
ainsi que lors de la fête de l’examen fédéral
des étudiants en médecine.
Biographie express
Le musicien Matthias Kuhn est né en 1974 à Berne. Il
a suivi sa formation à Freiburg i. Br., sa ville d’origine, et
à Tanglewood (Etats-Unis). Aujourd’hui, il exerce son
activité musicale, qui est large et diverse, comme chef
d’orchestre et comme violoncelliste avec des ensembles
renommés en Suisse et à l’étranger. Il a été chef d’orchestre
invité de l’Orchestre symphonique de Berne, de la
Camerata Berne, des orchestres de chambre de Bâle et
Berne, du Collegium Novum de Zurich et de la philharmonie
de Prague. Il est le directeur musical de l’ensemble
de chambre «La Strimpellata» et de l’Orchestre des médecins
de Berne. Il est également chef d’orchestre permanent
du nouvel ensemble proton bern. Dans le domaine
de l’enseignement de la musique, il a été professeur invité
à la HKB (Haute école des arts de Berne), il enseigne le
violoncelle, la direction d’orchestre et la musique de
chambre. Il organise depuis plusieurs années des concerts
pour enfants.
Cela fait bientôt dix ans que
vous dirigez l’orchestre. Comment
en êtes-vous arrivé là?
Par la voie classique. Le poste était mis au
concours, j’ai déposé ma candidature et
traversé la procédure de sélection habituelle.
Déjà vos prédécesseurs sont
restés fidèles à l’orchestre
pendant très longtemps. D’où
viennent ces liens?
Dans mon cas, il y a différentes raisons à
cela. En premier lieu, bien sûr la qualité
et le potentiel de l’ensemble musical. Ensuite,
la mixité des âges est très grande
dans l’orchestre. Nous avons des membres
âgés de moins de 30 ans à plus de 70 ans.
Cette mixité est idéale pour un orchestre
amateur, parce qu’elle assure une fluctuation
constante et naturelle. Par ailleurs,
cet orchestre a la volonté de ne pas simplement
persister dans la routine, mais de
s’engager dans de nouvelles voies. Nous
jouons aussi de la musique contemporaine
et moins connue. A l’occasion de nos
40 ans d’existence en 2008, nous avons
joué pour la première fois des morceaux
de jeunes compositeurs, qui avaient été
écrits spécialement pour nous. Et cette
année, nous nous produirons pour la première
fois à l’étranger. Cette curiosité est
probablement le motif principal pour rester
longtemps fidèle au même orchestre.
Quel est votre répertoire?
Nous avons un horizon très large. Il
s’étend du 17e siècle aux temps actuels.
Cette largeur reflète aussi mon intérêt
personnel. Si j’étais médecin, je serais
probablement plutôt généraliste que spécialiste
(il rit). Pour ce qui est du style,
nous jouons aussi bien la valse viennoise
que de la musique symphonique. Pour la
Fondation Théodora, nous avons même
effectué un crochet dans le divertissement
et joué des morceaux comme «Send In
The Clowns». Ce qui reste une constante,
c’est l’exigence d’aborder chaque morceau
avec le même engagement. Toucher le ton
léger d’une valse viennoise demande un
travail intense.
Où se situent les limites d’un
orchestre amateur?
Bien sûr qu’il faut tenir compte du niveau
de difficulté, mais les limites ne se situent
a priori pas dans le domaine technique.
Souvent, ce sont des combinaisons de
différentes exigences qui pourraient être
gérées individuellement, mais qui
s’avèrent être trop difficiles dans leur
ensemble. Par ailleurs, les symphonies
très connues sont difficiles. Les orchestres
professionnels de réputation mondiale
sont la référence en la matière et
marquent la musique par leurs interprétations.
Il n’y a donc pas que la Cinquième
de Beethoven, sa Deuxième est
aussi très attrayante.
L’Orchestre des médecins de
Berne est un orchestre complet
qui compte environ 50 personnes.
Y a-t-il outre les amateurs
aussi des musiciens professionnels
qui jouent?
Nous avons quelques musiciens professionnels,
comme par exemple la première
flûte, le premier hautbois et la percussion.
C’est le fruit de l’évolution historique et
c’était déjà le cas lorsque j’ai pris mes
fonctions. Nous mettons cependant clairement
l’accent sur le statut d’amateur et
ne voulons pas simplement occuper les
positions plus exigeantes avec des professionnels.
Avez-vous des problèmes de
relève?
Non, nous sommes complets. Pour certains
instruments, il y a même des listes
d’attente et parfois, nous devons même
refuser certaines demandes.
Dans quelle direction l’orchestre
va-t-il se développer?
Ce qui me réjouit beaucoup, c’est que
l’ensemble progresse de plus en plus en
ce qui concerne son indépendance. Cela
implique autant la discipline concernant
le respect du calendrier des répétitions
que les connaissances techniques. Aujourd’hui,
il suffit souvent d’un mot-clé de
ma part, alors qu’auparavant, il nous fallait
toute une répétition pour corriger
certains points faibles. Ce processus n’est
pas encore terminé, mais nous avons bien
progressé. Notre potentiel de développement
ne se situe plus dans la capacité de
jouer certains morceaux, mais dans des
points de détail. «Comment puis-je trouver
le bon ton?» est une question fondamentale
qui ne peut pas être représentée
par une courbe de performance linéaire.
Ainsi formulée, elle inclut au même titre
le ton et la cadence (c’est-à-dire la signification).
■
30 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Point de Mire
Psychiatrie et création artistique
Les personnes en proie à des problèmes psychiatriques peuvent développer une créativité hors
normes. Indépendamment des matériaux disponibles ou de leur propre talent, elles créent
des œuvres d’une grande intensité expressive. La Collection Prinzhorn de Heidelberg est la plus
importante collection de ce genre d’œuvres, considérées depuis longtemps comme partie
intégrante du monde de l’art.
Thomas Röske, directeur de la Collection Prinzhorn, Heidelberg
Avec la Collection Prinzhorn, la Clinique
de psychiatrie générale de la Clinique universitaire
de Heidelberg possède un trésor
unique en son genre. Depuis 2001, ce
fonds d’œuvres d’art de personnes «ayant
séjourné en psychiatrie» est exposé dans
sa propre aile de musée. Son bien le plus
précieux est constitué par les plus de
6000 dessins, tableaux, sculptures et travaux
sur textile provenant de nombreux
établissements psychiatriques, cliniques et
sanatoriums de différents pays de langue
allemande et envoyés à Heidelberg après
la Première Guerre mondiale. Cette collection
historique, la plus vaste en son
genre, est née suite à un appel lancé par
le médecin et historien de l’art Hans Prinzhorn
(1886–1933). Ce dernier est engagé
Agnes Richter, sans titre [veste cousue main], 1895,
broderies sur lin de l’institution
Photo: Arnaud Conne
en 1919 comme médecin-assistant à Heidelberg
afin d’élargir une petite «collection
didactique» commencée en 1895 par
Emil Kraepelin et de l’évaluer dans une
étude scientifique. Le livre de Prinzhorn
Expressions de la folie a été publié en 1922,
soit une année après qu’il a quitté la clinique.
Ce classique, réédité plusieurs fois
jusqu’à ce jour et traduit en quatre langues,
était à l’époque une œuvre de pionnier.
Jusqu’en 1930, la collection de Heidelberg
s’est agrandie. Mais une continuation du
projet ne concordait pas avec l’idéologie
nazie, et après 1945, le fonds était tombé
aux oubliettes. Ce n’est qu’avec la redécouverte
de la «Collection Prinzhorn»
grâce à une exposition itinérante du
même nom organisée en 1980, que de
nouvelles œuvres de particuliers ou de
groupes, données ou en dépôt, sont venues
compléter la collection à Heidelberg. Aujourd’hui,
la nouvelle collection comprend
plus de 12’000 tableaux, dessins, sculptures
et travaux sur textile.
La pression de s’exprimer
Ce fonds est si varié que l’on peut remettre
en question la légitimité de l’effort fourni
à établir des caractéristiques communes
sur le plan formel ou du contenu, des
œuvres de patients psychiatriques. Une
réflexion que Prinzhorn s’était lui aussi
déjà faite. Et pourtant, il n’est pas insensé
d’articuler le soupçon que derrière ces
formes d’expression se cachent des expériences
psychiatriques d’exception. Prinzhorn
parlait du «reflet de cet horrible solipsisme»,
dans lequel vivaient la plupart
des personnes diagnostiquées comme
schizophrènes. D’autres, plus prudents,
ont parlé d’une «intensité» particulière.
Ce que l’on ressent, à mon avis, est
l’énorme pression qui se cache derrière ces
expressions artistiques, saisissable par
l’harmonie entre les moyens de création
limités et le sérieux évident de l’effort créatif.
Les créateurs de ces œuvres utilisaient
toutes les ressources dont ils disposaient à
faire passer un message, indépendamment
du fait qu’ils ne ‚savent en fait pas
dessiner, peindre ou sculpter – dans le
sens de capacités artistiques généralement
reconnues. Il n’est pas rare qu’ils recourent
à l’écriture en marge du dessin
afin de clarifier davantage leurs intentions.
Toutefois, les contenus ne se nourrissent
pas uniquement d’expériences
psychiques d’exception, ils sont également
influencés par l’imagerie populaire, surtout
de la période précédant l’internement.
Par ailleurs, on y retrouve de multiples
remises en question par rapport à la vie
en institution et à l’exclusion sociale.
L’art, un moyen de survie
De nombreuses personnes qui commencent
à peindre ou à écrire durant la
puberté, à la ménopause ou en période de
grave maladie physique se reconnaissent
dans ce mode d’expression. Probablement
qu’il s’agit là du même élan qui anime les
enfants à dessiner, lorsqu’ils se sentent
menacés sur le plan psychophysique par
leur croissance mentale et physique.
Tout cela peut mener à la compréhension
d’œuvres d’art réalisées par des patients
psychiatriques, même si ce n’est pas vraiment
comparable aux réactions de souffrance
engendrées par une crise psychique.
Les personnes atteintes de psychose
perdent tout repère dans la vie; pour
elles, plus rien n’est comme avant, elles
vivent en décalage permanent. En proie à
des incertitudes aussi radicales, la création
artistique non seulement les aide à
articuler et à réfléchir. Le dessin, la peinture,
l’écriture, etc. peuvent se révéler
comme de réelles béquilles de survie, voire
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
31

Point de Mire
August Natterer, Le Berger merveilleux,
env. 1911–1913, aquarelle
Photo: Medienzentrum Universitätsklinikum
Heidelberg
La demande d’œuvres du fonds de Heidelberg
augmente elle aussi. Et, contrairement
à ce qui était le cas il y a quelques
années, on ne s’intéresse pas uniquement
à la Collection Prinzhorn en tant que telle
(au vu de la diversité de la collection, il
serait d’ailleurs très difficile de répondre
à une telle demande). Les organisateurs
souhaitent bien plus reprendre des thématiques
précises de certaines expositions,
par exemple «Irre ist weiblich. Künstlerische
Interventionen von Frauen in der
Psychiatrie um 1900» ou «Todesursache:
Euthanasie. Verdeckte Morde in der Nazi-
Zeit». Ou alors, ils intègrent des œuvres
isolées ou des groupes d’œuvres de la
collection dans des projets d’exposition
plus vastes sur des thématiques comme
«Gespenster, Magie und Zauber» (Neues
Museum, Nuremberg 2012) ou «Ghost in
the Machine» (New Museum, New York
2012). C’est souvent en contrepoint à des
œuvres d’artistes professionnels, que l’originalité
et la profondeur des œuvres de
Heidelberg se dévoilent sous toutes ses
facettes. Car il y a bien plus à découvrir
que le simple aspect artistique. ■
Karl Genzel, sans titre [figurine
hermaphrodite], avant 1920, bois
peint
Photo: Medienzentrum Universitätsklinikum
Heidelberg
comme «ersatz» à la vie, surtout lorsque
les œuvres ont pour leurs créateurs une
signification allant au-delà de l’art, par
exemple qu’ils leur attribuent des pouvoirs
magiques, qui prouvent la réalité de l’état
psychique du patient ou servent à transmettre
des visions.
Demande croissante
Ces dernières années, on constate un intérêt
de plus en plus marqué du marché de
l’art pour ces œuvres qualifiées d’Outsider
Art. Depuis que toujours plus de collectionneurs,
de galeries, de salons de l’art,
de ventes aux enchères et de musées se
sont spécialisés dans ce domaine dans les
années 70, cette forme d’art est peu à peu
intégrée à l’art en général. Les raisons de
ce boom dépassent certainement la simple
fascination pour l’exotisme. D’une part,
l’effroi face à la maladie psychique diminue
peu à peu; les nombreux efforts de
réinsertion de patients psychiatriques
dans la société portent leurs fruits également
sur le plan de l’évolution des mentalités.
D’autre part, à une époque où de plus
en plus de personnes sont contraintes de
vivre dans la précarité et recherchent des
alternatives aux sursauts du néo-capitalisme,
les contre-exemples à la culture de
masse trouvent un écho favorable.
32 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

IFAS2012
Salon spécialisé du marché de la santé
23–26 octobre 2012
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Point de Mire
A la recherche de la beauté
Que ce soit dans l’Egypte ancienne, dans la Grèce antique, au Moyen Age ou aujourd’hui:
les hommes s’abandonnent à la beauté et aspirent à se plaire à eux-mêmes. La signification
socio culturelle de la beauté reste inchangée. Aujourd’hui, la médecine peut plus ou moins facilement
satisfaire au désir de séduction. Malgré cela, il convient d’évaluer si une intervention est
appropriée.
Dr méd. Eva Neuenschwander Fürer, Centre de chirurgie plastique, Klinik Pyramide am See, Zurich
«Celui qui contemple la beauté humaine,
le souffle du mal ne peut rien sur lui: il se
sent en accord avec lui-même et avec le
monde.» Cette citation de Johann Wolfgang
von Goethe symbolise la fascination
vieille de plusieurs millénaires pour la
beauté et le désir de l’être humain de trouver
la beauté et de la revendiquer pour luimême.
Mais que signifie la beauté et comment
influençons-nous cette dernière avec
les possibilités offertes par la chirurgie?
La définition de la beauté
Des chercheurs de différentes disciplines
discutent depuis longtemps de la beauté et
de la question de savoir s’il existe un lien
entre la beauté absolue, le succès et le
bonheur personnels. Tout le monde sait
que la beauté est dans les yeux de celui qui
regarde, raison pour laquelle la notion de
beauté n’a jusqu’à présent pas pu être
définie de manière uniforme. Nous avons
tous nos préférences personnelles concernant
les caractéristiques extérieures
comme le teint, la taille et la couleur des
cheveux. La notion de beauté demeure
d’ailleurs jusqu’ici marquée par une composante
culturelle. Ainsi, l’idéal de beauté
asiatique ou africain se distingue nettement
de celui de l’Occident. Et malgré
cela, il est ressorti, notamment de récentes
études, que les êtres humains ont conservé
un goût pour la beauté semblable à
travers le temps et les cultures. En tant que
chirurgienne plastique, je suis convaincue
que le sens de la beauté découle de la recherche
de la régularité et de la symétrie.
Avec ses aspects parfaits et harmonieux,
la nature nous fournit la mesure pour
notre orientation. C’est d’ailleurs ce que
déclaraient déjà les philosophes antiques.
Ce qui est beau est donc bien proportionné
et régulier. La perfection au sens de la
symétrie et de la régularité se différencie
du hasard, des irrégularités et du chaos,
et peut plus facilement être mémorisée.
Jan Vermeer:
La jeune fille à la perle, env. 1665
Notre cerveau est mieux capable de traiter
de telles impressions. Plus encore, lorsque
nous voyons quelque chose de beau, qu’il
s’agisse d’une fleur, d’un animal, d’un
être humain, la sécrétion d’hormones du
bonheur augmente. La beauté semble
donc nous procurer du plaisir. Mais est-ce
qu’elle nous rend aussi heureux?
Réussir grâce à la beauté
Les gens qui sont beaux semblent effectivement
avoir plus de succès dans leur vie.
Leur succès se fonde sur l’effet de l’aura:
les personnes au physique avantageux
sont mieux notées. On leur attribue des
caractéristiques positives, on les croit capables
de plus que des personnes moins
favorisées par la nature. Nous trouvons des
exemples dans le monde du travail ou en
politique: à qualification égale, on choisit
généralement la personne la plus attirante,
parfois l’aspect extérieur influence
même l’évaluation des compétences. Le
même principe fonctionne déjà pour les
enfants sur la place de jeu. Les enfants
avec des caractéristiques extérieures laides
(p. ex. oreilles décollées, éruptions cutanées,
taille) ont généralement plus de
Ute de Ballenstedt, cathédrale de
Naumbourg, milieu du 13 e siècle
difficultés à s’intégrer et sont moins bien
acceptés. Mon expérience pratique montre
que les personnes qui sont en accord avec
elles-mêmes diffusent un sentiment de
satisfaction. Cet équilibre intérieur, une
interaction entre confiance en soi et apparence
extérieure, explique en partie pourquoi
la beauté est souvent associée au
succès. Celui qui se sent bien dans sa peau
se montrera plus confiant, convaincant et
communiquera plus efficacement. Dans
ce cas, c’est donc moins l’apparence parfaite,
mais la manière de se présenter en
général qui est la clé du succès. Malgré ce
lien, aucune étude n’a jusqu’ici pu démontrer
que les personnes d’apparence
attractive sont aussi plus heureuses. Cela
est probablement dû au fait que les attentes
sont particulièrement élevées envers
les «beaux», ce qui conduit plus souvent
à une déception. Dans la pratique, j’observe
aussi que les personnes particulièrement
attractives ont plus de difficultés à
accepter les signes du vieillissement. Par
contre, les personnes qui ne sont pas parfaites,
mais qui fascinent par leur faciès
ou leur silhouette et qui dégagent une
beauté personnelle intérieure et une assurance,
paraissent plus équilibrées.
34 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Point de Mire
Les principales interventions
de chirurgie esthétique
Interventions chirurgicales
• Chirurgie mammaire (augmentations, réductions, lifting)
• Correction des paupières (supérieures/inférieures)
• Liposuccion
• Correction du nez
• Lifting du cou/du visage
• Lifting abdominal
• Total Bodylifting/-contouring
Interventions non chirurgicales
• Traitements des rides au Botox
• Traitements des rides à l’acide hyaluronique
Source: Centre de chirurgie plastique, Klinik Pyramide am See, Zurich, 2011
Créer la beauté
Le fait que la vraie beauté vient de l’intérieur
ne doit pas signifier qu’il faut toujours
accepter son physique. L’hygiène
personnelle, le rendez-vous chez le coiffeur,
le contrôle dentaire ou le passage
régulier au centre de remise en forme font
depuis longtemps partie de notre quotidien.
On ne le fait pas seulement pour sa
santé, mais aussi parce qu’on veut se faire
du bien. C’est ici que la chirurgie esthétique
entre en jeu. Le traitement des rides
et les opérations esthétiques sont devenus
Néfertiti, Egypte, 1353-1336 av. J.-C.
quelque chose de normal pour beaucoup
de gens (cf. encadré 1). L’émancipation
culturelle et religieuse, mais aussi notre
mode de communication numérique ont
considérablement influencé notre culte du
corps et ainsi la mise en œuvre de certaines
représentations de la beauté. Auparavant,
beaucoup de choses n’étaient pas
possibles parce qu’elles étaient invisibles
et qu’il n’était pas permis d’en parler. Avec
une mode de plus en plus audacieuse, le
désir d’avoir des proportions parfaites a
également augmenté. Et on en parle. Aujourd’hui,
la personne qui souhaite subir
une intervention esthétique dispose de
multiples possibilités pour améliorer son
physique. Qu’il s’agisse de colorer les cheveux,
d’implants dentaires ou de combler
des interstices dentaires, de Botox contre
les rides ou d’un lifting de la poitrine.
La chirurgie esthétique sérieuse pratiquée
par des spécialistes n’a qu’un seul objectif:
établir de façon appropriée et avec des
risques acceptables l’équilibre entre l’apparence
extérieure et la façon d’aborder
l’existence et ainsi renforcer l’amourpropre.
Les principes fondamentaux sont
la beauté et le naturel individuels. Il ne
s’agit en aucun cas de faire le même nez
à chaque patient ou d’éliminer toutes les
rides, afin que le patient puisse récupérer
un peu de sa jeunesse perdue avec un visage
figé. Il ne s’agit pas non plus de se
fabriquer une nouvelle apparence ou celle
d’une idole à travers de multiples opérations.
La chirurgie esthétique n’apporte
pas un rajeunissement et ne permet pas
non plus la perfection. Nous devons accepter
que notre santé, et par là aussi notre
beauté, nous sont données à la naissance
et que nous ne disposons que de moyens
limités, également médicaux, pour influencer
ces paramètres. En tant que
médecin, il est de ma responsabilité de
sauvegarder ou de rétablir la beauté physique
qui va de pair avec la santé. Une
intervention irréfléchie en chirurgie esthétique
qui n’atténue pas les souffrances,
mais qui les renforce, peut avoir des
conséquences funestes pour les patients.
Dans ce contexte, il n’est pas étonnant de
constater que seulement la moitié des
demandes aboutissent à des traitements
(cf. encadré 2).
L’histoire de la chirurgie
esthétique
Sans la chirurgie esthétique, qui n’est
d’ailleurs pas une invention de ces vingt
dernières années, on ne discuterait aujourd’hui
pas de cette manière de la signification
et de l’importance de la beauté.
La chirurgie esthétique a fait son apparition
à la fin du 19e siècle. Ce n’est cependant
que dans les années 50 du 20e siècle
qu’elle est parvenue à s’imposer, notamment
grâce au développement de l’anesthésie.
Même si les premières interventions
à but esthétique, notamment dans la région
nasale, sont déjà rapportées 700 ans
avant J.-C., les possibilités de ce type de
chirurgie étaient autrefois réservées aux
victimes de la guerre et d’accidents ou à
des personnes atteintes de malformations
Critères de décision
pour/contre une opération
• Diagnostic clair et faisabilité médicale
• Souffrance évidente
• Investissement justifiable
• Attentes réalistes du patient
• Risque minimal
➾ 50% des demandes n’aboutissent à aucun traitement!
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
35

Point de Mire
congénitales. Le progrès médical, l’offre
toujours plus importante et la prospérité
ont eu pour conséquence que la propre
apparence n’est plus simplement acceptée
comme une fatalité et que la demande et
de ce fait l’importance de la chirurgie
esthétique ont fortement augmenté au
cours des vingt dernières années. Aujourd’hui,
il est non seulement possible de
traiter des malformations, des séquelles
d’un accident ou des traces d’un cancer,
mais également d’empêcher ou de ralentir
des modifications liées à l’âge. Simultanément,
ce développement a aussi ses
aspects négatifs: la tendance à banaliser
les opérations, l’apparition d’offres pas
sérieuses et la mise en scène médiatique
de cas extrêmes. Ces dérives donnent une
image négative à toute la branche, alors
qu’il ne s’agit que de cas isolés.
Mais malgré toutes ombres au tableau: le
culte et la recherche de la beauté sous
toutes ses formes sont des besoins fondamentaux
de l’être humain qui sont aussi
vieux que l’humanité. Au temps jadis et
dans toutes les cultures, les hommes et les
femmes ont fait d’énormes sacrifices pour
la beauté. Grâce à la médecine moderne,
de nombreux désirs peuvent être satisfaits
sans grande souffrance. Il incombe cependant
aux médecins de se montrer
responsables et de n’effectuer que les interventions
qui sont défendables d’un point
de vue médical et éthique. ■
Contact:
Centre de chirurgie plastique,
Klinik Pyramide am See, Zurich,
direction:
D r méd. Cédric A. George,
www.centerplast.ch
36 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Point de Mire
La compréhension par la création
Il n’est pas toujours possible de trouver les mots qui décrivent une souffrance, et tous les patients
ne s’expriment pas aussi aisément. L’art-thérapie ouvre de nouveaux chemins vers la perception
et la compréhension. Elle renforce également la confiance en soi, la créativité et la joie de vivre.
L’art-thérapie est aujourd’hui une forme de thérapie à part entière, appliquée aussi bien dans les
cliniques que dans les cabinets privés
Dr Ruth Ehemann, responsable de l’atelier Living Museum à la Clinique psychiatrique cantonale de Wil (SG);
Robert Spruit, lic. phil., psychologue spécialiste en psychologie de l’enfance et de l’adolescence FSP, diplômé en art-thérapie (DF)
«C’est une particularité de l’art que d’être
un reflet unique de son créateur: l’art rend
hommage à l’individualité humaine. C’est
un contenant dans lequel sont réunies les
différentes parties de l’esprit afin de révéler
une solution personnelle, intégrée et harmonieuse
de manière analogue au processus
thérapeutique.» C’est en ces termes
que l’artiste anglais Edward Adamson
décrit les effets de l’art qui se manifestent
dans son travail entamé en 1946 avec des
patients de la clinique psychiatrique du
Netherne Hospital de Londres.
Des débuts à aujourd’hui
On connaissait les effets curatifs de l’art
déjà durant l’Antiquité. A cette époque, on
attribuait des pouvoirs magiques à l’art
lors de la guérison de souffrances psychiques
et physiques, car il était reconnu
que le processus artistique permet d’accéder
à l’inconscient. Le fondateur de la
psychanalyse, Sigmund Freud, considérait
l’art – outre le rêve et l’humour – comme
la «voie royale vers la connaissance de
l’inconscient» (Freud, 1900, selon Wieland/Kessler,
18). Plus tard, en poussant
le développement de la psychanalyse, C.
G. Jung a fait de la création, une technique
fondée de la psychologie des profondeurs.
Pour lui, le dessin, l’art pictural et plastique
constituaient une voie permettant
de rendre conscients, c’est-à-dire effectifs,
les contenus de l’inconscient. D’où
sa célèbre phrase «Souvent, les mains
livrent un secret que l’esprit ne parvenait
pas à découvrir» (Jung, 1967, 99). Pour
Ernst Speer (1899–1964) également, le
processus créatif permettait de donner
une forme à la vie et au vécu. En 1921, il
fonda la première clinique spécialisée en
psychothérapie d’Allemagne à Lindau,
après que des ateliers de peinture aient été
ouverts vers la fin du 18 e siècle dans certains
établissements psychiatriques. Il y
appliqua différentes formes d’art dès le
début.
Le psychiatre suisse Leo Navratil s’exprime
ainsi au sujet de patients souffrant de
maladies psychiatriques graves: «La psychothérapie
par la discussion n’est pas
adaptée à ces patients. Pour eux, souvent,
le premier contact humain passe par le
dessin ou l’écriture à l’initiative et en présence
du thérapeute» (Navratil, 1998,
238). Depuis Walter Morgenthaler, cette
forme de thérapie orientée et fondée sur
l’art s’est établie comme partie intégrante
de l’offre thérapeutique dans de nombreuses
cliniques de renom en Suisse
(p. ex. à Berne, Münsterlingen, Pfäfers,
Sonnenhof, Hasel, Königsfelden, Rheinau,
Wil, Kilchberg). Grâce à la force créatrice,
l’art-thérapie permet d’utiliser un langage
allant au-delà de son utilisation conventionnelle
et se différencie ainsi des autres
formes de thérapie.
Parler à travers l’œuvre
L’art-thérapie regroupe différents moyens
artistiques spécifiques appliqués pour
améliorer la santé des patients, mais
aussi pour les aider et les accompagner
dans des situations de pathologies, de
crises et dans les processus de changement.
La thérapie se pratique soit individuellement
ou en groupe. L’art-thérapie
permet de procéder à un diagnostic artthérapeutique
et d’assurer un suivi des
troubles psychiques, psychosomatiques et
somatiques. En fonction du domaine de
travail, l’art-thérapie constitue une forme
de thérapie à part entière, ou alors elle
complète d’autres formes de traitement.
Appliquée de manière préventive et stimulante,
elle favorise un développement sain.
Depuis 2011, le titre «art-thérapeute (DF)»
est reconnu et protégé au niveau fédéral.
L’art-thérapie différencie les spécialisations
suivantes:
• thérapie intermédiale
• thérapie plastique et picturale
• musicothérapie
• dramathérapie et thérapie par la parole
• thérapie par la musique et par la danse
Les éléments principaux de la thérapie à
médiation plastique et picturale sont le
travail d’une œuvre visuelle, l’acte artistique
et la confrontation avec le matériel.
Cette spécialisation permet d’appréhender
les ressources, les problèmes et les dysfonctionnements
de façon imagée et sensorielle;
elle favorise l’élaboration de solutions
créatives. La thérapie à médiation
plastique et visuelle active des facultés de
changement et de développement. Lors de
son activité créatrice, le patient expérimente
ses propres forces créatrices et renforce
ainsi sa capacité à agir sur son état
intérieur comme sur les circonstances
extérieures. Les conséquences de ses
propres agissements et de sa propre attitude
peuvent être vécues au travers de la
confrontation avec l’œuvre. En établissant
un rapport conscient entre l’œuvre et le
patient, on accède à son corps, à sa vie
affective et à sa biographie. En se «mettant
en scène» avec tous les aspects de son
existence, le patient s’explore et se reflète
lui-même, donnant ainsi un sens aux
phénomènes de sa propre existence. L’activité
créatrice favorise la connaissance de
soi. Grâce à la prise de conscience et à la
poursuite de l’activité créatrice, des changements
dans la perception des phénomènes
internes et externes deviennent
possibles. Le plaisir du jeu et de la création,
l’envie d’agir et de se percevoir peuvent être
expérimentés. La thérapie à médiation
plastique et picturale favorise la perception
des couleurs et des formes. Elle renforce
la capacité à rencontrer l’autre et à
établir une relation avec lui. (Image professionnelle
et fonction d’OdA KSKV-
CASAT, 2010).
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
37

Point de Mire
Mode d’action
thérapeutique
Mais qu’est-ce qui distingue l’art-thérapie
des autres formes de thérapie? Quel est son
mode d’action thérapeutique spécifique?
D’après Karin Dannecker (2006), l’art met
à disposition les moyens par lesquels communiquer
l’expérience humaine. L’œuvre
d’art est le résultat d’activités psychiques
pouvant être saisies par les outils de la
psychologie. Voici un résumé du processus
thérapeutique selon Verena Kast (1987,
30s.):
1. Première prise de conscience: Prise de
conscience du problème
2. Phase de préparation: On tente par tous
les moyens de résoudre un problème,
mais sans y parvenir. On rassemble du
matériel, des idées ainsi que des méthodes.
Peu à peu, cela engendre de la
confusion; cette phase s’accompagne de
tensions.
Illustration 1: Force intérieure; photo: Robert Spruit
3. Phase d’incubation: On perd sa concentration,
on se sent mis sous pression et
ressent de la frustration. Des solutions
se manifestent, puis sont rejetées. On se
sent incompétent, inefficace et l’on
doute de soi. Dans cette phase, il s’agit
de laisser son inconscient s’atteler au
problème, de laisser les choses se passer
et d’être confiant qu’une idée viendra
mettre de l’ordre dans le chaos.
4. Phase d’illumination: Une nouvelle
prise de conscience a lieu, tel un déclic
pouvant être lié à de nouveaux modes
d’expérience et de comportement. Le
moment de créativité jaillit de la crise
et engendre un sentiment de joie et de
soulagement.
5. Phase de vérification: Dans cette phase,
on donne forme à ce qui a été compris
de manière concentrée jusqu’à ce qu’il
en émerge une expression précise et
parlante. On tente de définir ce qui a
changé.
Il s’agit donc de délaisser la volonté de
contrôle de la pensée consciente et de
s’abandonner au processus créatif. Le psychologue
Mihály Csikszentmihalyi (1997)
décrit cette immersion dans un état aux
antipodes de la crainte et de l’ennui
comme une expérience-flux qui dissout
les tensions intérieures.
Illustration 2: Croix; photo: Robert Spruit
A cette qualité spécifique de l’art-thérapie
s’ajoutent quatre autres aspects thérapeutiques,
résumés par Robert Spruit (2000)
sur le modèle d’Ingrid Riedel (cf. Riedel,
1992, 25ss):
1. Le processus créatif: Outre ce qui a été
évoqué, l’acte créatif englobe également
la stimulation par les sens ainsi que le
ressenti de l’efficacité sur soi. Dans un
espace protégé, loin de toute pression de
réussite ou de concurrence, les patients
font l’expérience d’un nouveau potentiel
d’expression auquel ils ont accès surtout
en période de crise. C’est ce qu’illustre
la peinture (ill. 1) réalisée par une
jeune femme qui a trouvé une manière
d’exprimer son énergie intérieure et sa
joie de vivre retrouvées.
2. Le processus d’imagination et de symbolisation
peut avoir lieu avec, pendant
et après le processus créatif, en fonction
du moment où l’intervention thérapeutique
entre en jeu. Ci-dessous, ce processus
est illustré par le travail d’une
patiente qui a représenté sa vie comme
une croix fleurie (ill. 2). Par là, elle a
voulu symboliser, en référence à la
croix du Christ, d’une part le fardeau
de sa vie, et d’autre part également sa
force, sa beauté et sa vivacité.
3. Le processus de discussion et d’interprétation:
Sur le plan inconscient, l’image
fait de l’effet à travers le processus créatif,
même lorsqu’elle ne fait pas l’objet
d’une discussion. Le «troisième œil»
(ill. 3), travail d’un jeune homme qui,
38 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Point de Mire
montré, sur la possibilité de communiquer
vers l’extérieur un vécu humain – parfois
indicible, au travers de la création artistique.
L’acte créatif lui-même peut
déjà engendrer des processus d’autoguérison
et de prise de conscience. Par la
communication vers l’extérieur, le travail
du processus thérapeutique devient accessible.
■
Contact:
ruth.ehemann@gd-kpdw.sg.ch
robert.spruit@gpk.ch
Illustration 3: Le troisième œil; photo: Robert Spruit
au terme d’une longue phase de dépression,
est parvenu à accepter et à intégrer
sa part masculine et féminine dans un
triangle violet, indique également le
potentiel créatif que renferme l’art-thérapie.
L’œuvre a permis de comprendre
la signification profonde qui ne s’exprime
que difficilement par la parole.
4. Le processus de rencontre et de relation
entre thérapeute et patient: La discussion
d’une œuvre peut se référer à la
manière dont a été vécu le processus
créatif, aux commentaires sur l’effet
actuel d’une image, aux différents éléments
créatifs, au manque ou à l’esquive
de certains éléments ainsi qu’aux
possibilités d’approfondir la création.
Mais ce qui caractérise réellement l’artthérapie,
c’est la constellation triangulaire
qui s’établit entre le thérapeute, le
patient et l’œuvre. La rencontre a lieu
dans la réflexion suscitée par l’œuvre.
Le potentiel de transformation offert par
l’art-thérapie repose, comme nous l’avons
Bibliographie:
Adamson, E. (1984). Kunst als Heilungsprozess.
Paderborn
Csikszentmihalyi, M. (1997). Kreativität. Wie Sie
das Unmögliche schaffen und ihre Grenzen
überwinden. Stuttgart
Dannecker, K. (2006). Psyche und Ästhetik. Die
Transformationen der Kunsttherapie. Berlin
Jung, C. G. (1967). Die transzendente Funktion.
G.W. VIII. Zürich
Kast, V. (1987). Der schöpferische Sprung. Olten
Navratil, L. (1998). Psychiatrie und Kunst. Ein
Aufruf an die Schweizer Ärzte.
Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie,
5/1998, vol. 149. S. 236–239
Riedel, I. (1992). Maltherapie. Stuttgart
Spruit, R. (2000). «… und plötzlich eine Riesenwut
im Bauch!» Farbe als therapeu tischer
Wirkfaktor in der Maltherapie. In: Psychoscope
3/2000, Zeitschrift der Föderation der
Schweizer Psychologinnen und Psychologen,
vol. 21
Wieland, E., Kessler W. ( 2005). Plastisches Gestalten
in der Kunsttherapie, Ton, Gips, Holz,
Stein. Dortmund
(Plus de titres auprès des auteurs)
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
39

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Perspectives
Actualités en diabétologie
Le défi de l’autogestion
Le diabète de type 2 est devenu l’un des principaux enjeux de santé publique dans les sociétés développées.
Certes, les moyens existent pour les prévenir efficacement, mais la mise en œuvre des mesures
nécessaires n’est pas simple. Le principal défi est de trouver un suivi individualisé permettant
au patient de développer les capacités nécessaires pour autogérer cette maladie chronique à long
terme.
Dr méd. Marc Egli, chef de clinique, Département de médecine interne, CHUV, Lausanne
Le diabète et sa progression à l’échelle planétaire
ont fait l’objet d’une médiatisation
croissante au cours des dernières années.
En effet, s’il n’y a pas de statistiques nationales
pour la Suisse, les données tant locales
[1] qu’internationales [2] indiquent
des prévalences ayant dépassé 5% de la
population générale dans les pays développés.
Ce chiffre approche les 10% aux Etats-
Unis et va sans doute rapidement les dépasser
dans de nombreux pays en développement.
Dans 90 à 95% des cas, il s’agit d’un
diabète de type 2, qui sera presque toujours
associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire
(hypertension, dyslipidémie,
surpoids en particulier). Leur effet cumulatif
en termes de risque d’atteintes à la santé
potentiellement sévères fait de la prise en
charge du diabète un des enjeux de santé
publique majeurs de notre époque. Pour les
patients et professionnels de la santé
concernés, la situation est contrastée. D’une
part, la survenue des complications du diabète
n’a plus rien d’une fatalité, suite aux
avancées enregistrées depuis une vingtaine
d’années dans le développement de moyens
d’agir efficacement sur les facteurs de
risque. D’autre part, leur mise en œuvre
présente de nombreux défis et difficultés
tant pour les patients que les professionnels.
Cet article propose un bref aperçu de leurs
implications cliniques. Compte tenu de la
fréquence du diabète en médecine ambulatoire
et hospitalière, toutes les spécialités
médicales sont susceptibles d’y être
confrontées à des degrés divers.
Figure 1: Le caractère silencieux et évolutif du diabète de type 2, dont le rythme est
variable d’un individu à l’autre, permet de comprendre son hétérogénéité clinique et la
nécessité d’une prise en charge individualisée.
Un soutien psychosocial
est nécessaire
Les caractéristiques physiopathologiques
du diabète de type 2 permettent d’expliquer
plusieurs particularités de sa prise en
charge (figure 1). Lorsque la glycémie
dépasse les seuils diagnostiques (tableau
1), il y a toujours un déficit relatif de la
capacité de sécrétion d’insuline, combiné
à une insulinorésistance. La sécrétion
d’insuline a ensuite tendance à décliner
progressivement avec les années, de manière
peu prévisible et très variable d’une
personne à l’autre. Cela implique une
grande hétérogénéité clinique parmi les
patients, qui exige une adaptation individualisée
des mesures préventives et
thérapeutiques pour chaque cas. Chez un
patient donné, l’évolution du diabète demande
en général une intensification de
ces mesures avec le temps. En même
temps, le diabète reste une maladie silencieuse
tant que l’hyperglycémie ne
dépasse pas le seuil de glycosurie. Les
complications du diabète elles-mêmes
ne deviennent symptomatiques qu’à des
stades très avancés. Le taux de patients ne
se sachant pas diabétiques est ainsi de 20
à 40% dans les études épidémiologiques
[1, 2]. Cette absence de symptômes pose
évidemment problème lorsqu’il s’agit de
demander au patient un investissement
thérapeutique au long cours, dont le
mieux qu’il puisse attendre est le maintien
de son état de santé actuel. En effet, il n’y
a pas de perspective de guérison proprement
dite, alors que la prévention de la
progression vers de futures complications
reste un argument théorique, dont l’impact
auprès du patient peut être très ambigu
[ ]. Ces constats soulignent l’importance
du soutien psychosocial dans le
suivi chronique, un thème que les recommandations
n’abordent hélas que superficiellement.
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
41

Perspectives
Figure 2: Détermination évolutive des objectifs pour l’HbA1c, adaptée à diverses situations
cliniques dans le suivi du patient diabétique.
Tableau 1: critères diagnostiques du diabète
HbA1c: critères selon consensus 2009
Tolérance au glucose normale < 5,7 %
Intolérance au glucose 5,7–6,4 %
Diabète ≥ 6,5 %
HGPO à 75 de glucose: critères OMS/IDF (glycémies veineuses)
Les directives et leurs
limites
Au cours des vingt dernières années, le
cadre de la pratique clinique a été profondément
transformé, tant par l’accroissement
des options thérapeutiques à disposition
que par les résultats de plusieurs
études-clés [4, 5, 6, 7]. Pour le praticien en
quête de repères, il est cependant difficile
de se maintenir à jour par rapport à cette
inflation de connaissances et de moyens
disponibles. Les recommandations élaborées
par les associations spécialisées nationales
et internationales constituent une
des réponses à cette difficulté [8]. Ces
documents de référence, dont certains
sont librement accessibles sur le web [9,
10], visent à définir des standards de pratique
dérivés de connaissances scientifiquement
fondées. Il s’agit d’informations
précieuses, mais jamais suffisantes à elles
seules pour déterminer la prise en charge
du patient individuel. En effet les résultats
des études correspondent à des moyennes
0 min (à jeun) 120 min post HGPO
Tolérance au glucose normale < 5,6 mmol/l < 7,8 mmol/l
Intolérance au glucose 5,6–6,9 mmol/l 7,8–11,0 mmol/l
Diabète ≥ 7,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l
obtenues par la comparaison de groupes
de patients sélectionnés et de stratégies
thérapeutiques limitées. Ces résultats ne
sont donc pas directement applicables aux
patients individuels dans leur diversité.
L’indispensable individualisation de la
prise en charge du diabète de type 2 dans
la pratique, doit donc pouvoir s’appuyer
sur d’autres connaissances et réflexions.
La question des objectifs glycémiques illustre
bien cette problématique. Viser une
hémoglobine glyquée (HbA1c) de 7%, valeur
retenue dans la plupart des recommandations
actuelles, est certainement
approprié pour le patient diabétique
moyen. En cas de diabète de longue évolution
entraînant une labilité glycémique,
ou chez un patient polymorbide, l’objectif
compatible avec l’évitement des hypoglycémies
se situe plutôt vers 8 à 8,5%. A
contrario, une HbA1c autour de 6% peut
souvent être maintenue par des mesures
non pharmacologiques uniquement en
cas de diabète dépisté à un stade précoce
(figure 2). Une logique semblable peut
s’appliquer à la plupart des recommandations
pour le suivi du diabète, des facteurs
de risque associés et le dépistage périodique
des complications, énumérées dans
le tableau 2. La question du dépistage de
la maladie coronarienne silencieuse a
quant à elle suscité de vifs débats ces dernières
années. Jusqu’à récemment, ce
dépistage était recommandé pour tout
patient diabétique de type 2 présentant au
moins deux autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Les dernières études [11]
ont cependant montré que ces critères
conduisaient à un nombre disproportionné
de dépistages inutiles. En l’absence
de consensus, il paraît actuellement raisonnable
de dépister électivement les patients
dont le diabète et les facteurs de
risque associés ont été mal contrôlés pendant
plusieurs années, et/ou qui présentent
déjà d’autres complications du
diabète ou marqueurs d’atteinte vasculaire
(microalbuminurie, rétinopathie,
plaques athéromateuses carotidiennes ou
fémorales). L’enseignement principal à
retenir concernant la prise en charge du
patient diabétique de type 2 reste l’impact
majeur d’une intervention visant le
contrôle simultané des facteurs de risque
cardiovasculaire multiples typiquement
associés au diabète de type 2 démontré
dans l’étude Steno-2 [7]. Alors que dans
des études sur le contrôle d’un seul facteur
de risque, il faut en général traiter plusieurs
dizaines de patients pour prévenir
un événement, dans Steno-2 ce nombre
n’était que de 5 après 8 ans. Ce résultat
remarquable a en outre été obtenu avec
une atteinte des objectifs thérapeutiques
qui n’était que partielle.
Un répertoire thérapeutique
en expansion
Le tableau 3 donne une vue d’ensemble
des principales caractéristiques des classes
pharmacologiques actuellement disponibles.
Il inclut également les mesures non
pharmacologiques, qui font partie intégrante
de la prise en charge du diabète à
chaque stade [12]. En ce qui concerne le
choix parmi les options médicamenteuses,
le nombre de situations où une
seule s’impose est assez limité. Tel est le
cas pour le traitement initial d’un diabète
de type 2, pour lequel la metformine reste
le premier choix indiscuté. Les principaux
arguments sont son faible coût et une
42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Perspectives
Tableau 2: principales recommandations pour la prise en charge du diabète, des facteurs de risque cardiovasculaire
associés et le dépistage précoce des complications (liste non exhaustive)
Behandlung des Diabetes
Glycémie
Alimentation
Activité physique
Traitements pharmacologiques
Education thérapeutique
Soutien psychosocial
Mesure
Automesure glycémique et mesure trimestrielle
du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
Enseignement adapté, à réactualiser périodiquement
Enseignement adapté, à réactualiser périodiquement
Divers algorithmes pour l’intensification progressive
des traitements
Le suivi de cours d’éducation sur le diabète devrait
être proposé à tout patient diabétique
Relation d’accompagnement attentive aux besoins
et préoccupations du patient
Objectifs
Documentation de l’équilibre glycémique comme support à la discussion
entre médecin et patient, évaluation de l’effet des traitements,
prévention et correction de l’hypoglycémie
Connaissances sur les sources d’hydrates de carbone, leur répartition
dans le cadre d’une alimentation équilibrée. Dépistage et prévention
des troubles du comportement alimentaire
Prévention de la sédentarité, maintien d’au moins 150 minutes d’activité
physique par semaine (p.ex. marche rapide ou équivalent)
Maintien d’un contrôle glycémique efficace à long terme (détails
cf. texte de l’article)
Permettre au patient de développer une compréhension du diabète et
les capacités indispensables à une autogestion compatible avec les
autres aspects de sa vie
Prévenir les conséquences de la lassitude liée au poids de la maladie
chronique
Facteurs de risque cardiovasculaire associés
Hypertension Contrôle au minimum annuel Maintien TA < 130/80 mmHg. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
comme 1er choix médicamenteux
Dyslipidémie Dosage annuel du profil lipidique Valeurs cibles pour HDL, LDL et triglycérides selon catégorie de
risque. En général HDL > 1,3, LDL < 2,6 et TG < 1,7 mmol/l.
Critères pour l’introduction d’un traitement de statine régulièrement
débattus
Surpoids Suivi pondéral régulier Stabilisation, tendre vers une réduction progressive
Tabagisme
Sensibilisation et conseils pour une démarche
d’arrêt
Diminution de la consommation visant un arrêt complet
Dépistage périodique des complications
Rétinopathie Examen annuel du fond d’œil Dépistage précoce de la rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie et
artériopathie des
membres inférieurs
Maladie coronarienne
silencieuse
Dosage annuel du rapport albumine: créatinine
(ACR) sur spot urinaire
Status podologique annuel, à intensifier en cas
de pied à risque
Absence de consensus sur la stratégie de dépistage
des patients à haut risque
Dépistage précoce de la microalbuminurie (positif si ACR > 2,5 mg/
mmol (h) ou 3,5 mg/mmol (f) à 2 reprises sur 3 dosages). Dans ce
cas, indication à un traitement néphroprotecteur (inhibiteur de l’enzyme
de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)
Dépistage précoce des marqueurs pour un pied à risque: polyneuropathie,
artériopathie, répercussions trophiques et biomécaniques.
Prévention des lésions par l’éducation à l’autosoin et le chaussage
orthopédique adéquat
Dépistage et traitement précoce de sténoses coronariennes
asymptomatique.
Optimisation du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
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Perspectives
Tableau 3: options thérapeutiques du diabète de type 2 actuellement disponibles
Biguanides Sulfonylurées Glinides Inhibiteurs de
l’α-glucosidase
Verfügbare Medikamente
Metformine (Glucophage ® )# Gliclazide (Diamicron MR ® )*#
Glimépiride (Amaryl ® )*#
Glibenclamide (Daonil ® )*#
Glibornuride (Glutril ® )
Natéglinide (Starlix ® )
Répaglinide (Novonorm ® )
Acarbose (Glucobay ® )
Miglitol (Diastabol ® )
Glitazones +
Pioglitazone (Actos ® )
Mécanisme d’action
Augmentation de la sensibilité
à l’effert de l’insuline (hépatique
> périphérique)
Stimulation de la sécrétion
d’insuline par liaison au récepteur
des sulfonylurées de la
cellule β
Stimulation de la sécrétion
d’insuline prandiale par
liaison au récepteur des sulfonylurées
(site de liaison différent
de celui des sulfonylurées;
durée d’action brève)
Ralentissement de l’absorption
des hydrates de carbone au niveau
intestinal par inhibition
de leur dégradation enzymatique
Augmentation de la sensibilité
à l’effet de l’insuline (périphérique
> hépatique) par stimulation
de PPAR-γ
Impact glycémique potentiel §
HbA1c de ~ 1–2% HbA1c de ~ 1–2% HbA1c de ~ 1(–2)% HbA1c de ~ 0,5–1,0% HbA1c de ~ 0,5–1,5%
Avantages
Stabilisation/réduction pondérale
de l’hyperinsulinémie
Ne provoque pas d’hypoglycémies
Bon marché
Bon marché Courte durée d’action Ne provoque pas d’hypoglycémies
Amélioration du profil lipidique
de l’hyperinsulinémie
Ne provoque pas d’hypoglycémies
Effets démontrés sur les complications à long terme
des complications micro-/
macrovasculaires
Prévention de la progression
vers le diabète chez l’intolérant
au glucose
Effets secondaires, inconvénients
Intolérance digestive (~5%,
évitable par le dosage progressif)
Acidose lactique (très rare si
contre-indications respectées)
Carence en vitamine B12
Doit être pris 2 × par jour
des complications microvasculaires
Hypoglycémies (particulièrement
si longue durée d’action
et métabolites actifs)
Prise pondérale
Pas de données disponibles
sur le long terme
Hypoglycémies, Prise pondérale
(moins qu’avec les sulfonylurées)
Prix élevé
Multiples prises quoti-diennes
nécessaires
Pas de données disponibles
sur le long terme
Taux élevé d’intolérance digestive
Multiples prises quoti-diennes
nécessaires
Données limitées sur le long
terme
Prise pondérale
Œdèmes, insuffisance cardiaque
Risque de fracture chez la
femme
Prix élevé
Indications typiques
Tout patient diabétique de
type 2 dès le diagnostic
Contre-indications
IR (Ccréat

Perspectives
Suite Tableau 3: options thérapeutiques du diabète de type 2 actuellement disponibles
Inhibiteurs de la DPP-4 + Analoguesdu GLP-1 + Insuline Mode de vie
Médicaments disponibles
Sitagliptine (Januvia ® )
Vildagliptine (Galvus ® )
Saxagliptine (Onglyza ® )
Linagliptin (Trajenta ® )
Mécanisme d’action
Effet incrétine: stimulation de la
sécrétion d’insuline et inhibition de la
sécrétion du glucagon par inhibition
de la dégradation du GLP-1 et du GIP
endogènes
Exenatide (Byetta ® )
Liraglutide (Victoza ® )
Effet incrétine:
stimulation de la sécrétion d’insuline
et inhibition de la sécrétion du glucagon
par analogues du GLP-1 résistants
à la dégradation par la DPP-4
Insulines lentes/basales:
NPH, detemir, glargine
Insulines rapides:
lispro, aspart, glulisine
Insuline humaine
Insulines mélangées
Traitement substitutif:
effets anaboliques dans les organes
sensibles à l’insuline (métabolisme
glucidique, lipidique, protéique)
Freinage de la sécrétion de glucagon
n/a
(alimentation équilibrée, stabilisationdiminution
du poids, activité physique
régulière)
Multiples effets métaboliques, circulatoires,
psychosociaux favorables
Impact glycémique potentiel §
HbA1c de ~ 0,5–1,0% HbA1c de ~ 0,5–1,5% HbA1c sans limite supérieure HbA1c de ~ 1–2%
Avantages
Neutralité pondérale
Ne provoque pas d’hypoglycémies
Diminution du poids par effets
gastro-intestinaux et centrau
XNe provoque pas d’hypoglycémies
Effets démontrés sur les complications à long terme
Pas de données disponibles sur le long
terme
Pas de données disponibles sur le long
terme
Effets secondaires, inconvénients
Prix élevé
Nausées surtout en début de traitement
Rares cas de pancréatite
Doit s’injecter
Prix élevé
Indications typiques
Alternative aux sulfonylurées, particulièrement
si un évitement strict des hypoglycémies
est visé
Patients avec BMI>28, en association
avec le traitement oral si une perte
pondérale est visée
Marge thérapeutique maximale,
souplesse d’adaptation, Amélioration
du profil lipidique
des complications micro-/macrovasculaires
Hypoglycémies, prise pondérale
Doit s’injecter
Traitement initial des décompensations
diabétiques. Perte d’efficacité ou
contre-indications à des autres traitements
Contre-indications
Hypersensibilité Hypersensibilité Aucune Aucune
Remarques
Association avec l’insuline en cours
d’admission
Bon marché, bénéfices au-delà du
contrôle glycémiques
Prévention de la progression vers le
diabète chez l’intolérant au glucose
Aucun inconvénient spécifique
Peut suffire à des stades précoces.
Reste une composante importante du
traitement à tous les stades d’évolution
du diabète
+: limitations au remboursement par les caisses-maladie (consulter la liste des spécialités sur http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/Default.aspx ). #: génériques disponibles. §: valeurs à considérer comme indicatives,
la réponse glycémique effective pouvant varier plus fortement en fonction des caractéristiques individuelles du patient.
Abréviations : SUR-1: sulphonylurea receptor-1 de la cellule bêta; IR: insuffisance rénale; Ccréat: clearance de la créatinine; IC: insuffisance cardiaque; IResp: insuffisance respiratoire; OH: éthylisme
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VSAO JOURNAL ASMAC
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Perspectives
Figure 3: Suivi au long cours du diabète de type 2 à travers un processus collaboratif
d’ajustement entre médecin et patient.
excellente documentation de son efficacité
sur le long terme. Il y a ensuite les
situations dans lesquelles le recours à
une insulinothérapie est incontournable.
Lorsque l’hémoglobine glyquée (HbA1c)
dépasse les objectifs de façon persistante
sous un traitement oral maximal, cela
reflète un épuisement de la capacité de
sécrétion d’insuline, qui est une condition
sine qua non de l’efficacité de tous les traitements
antidiabétiques oraux (ADO). A
noter qu’à l’heure actuelle, il n’existe toujours
aucun traitement qui aurait démontré
un impact véritable sur la tendance au
déclin progressif de l’insulinosécrétion
endogène déjà évoquée. L’introduction
élective d’une insulinothérapie restera
donc nécessaire pour de nombreux patients.
Celle-ci s’impose aussi, mais de
manière plus urgente en cas de décompensation
diabétique, compte tenu du
risque d’aggravation rapide avec mise en
danger du patient. Se pose alors par principe
la question d’une hospitalisation, en
fonction de la sévérité de la décompensation.
En effet si l’administration d’insuline
est rapidement efficace pour écarter la
menace d’acidocétose, les pertes hydriques
et électrolytiques associées peuvent nécessiter
une phase de surveillance et de traitements
intraveineux intensifs. L’estimation
de la sévérité se fait d’après le tableau
clinique global, en intégrant non seulement
la valeur glycémique du moment,
qui est souvent supérieure à 30 mmol/l,
mais aussi l’intensité des symptômes
d’insulinopénie, de cétogenèse (d’une discrète
cétonurie à une acidose franche) et
l’altération de l’état général du patient. En
revanche lorsque l’insuline peut être introduite
électivement, il est possible de
suivre des règles simples, en commençant
par une insuline basale [13].
Avec une prévalence de 20 à 30%, le
nombre de patients diabétiques est très
élevé en milieu hospitalier [14]. Les variations
des besoins en insuline dans le
contexte des soins aigus exigent en général
une insulinothérapie intensifiée au
début, et l’anticipation de la transition vers
le suivi ambulatoire chronique [15]. Le
manque de formation des professionnels
concernés dans ce domaine est toutefois
un problème reconnu à l’échelle internationale
[16].
Faire le bon choix
La plupart des autres décisions thérapeutiques
reviennent à rechercher l’option la
plus appropriée parmi plusieurs envisageables
a priori. Ainsi, en cas d’ajout d’un
deuxième ADO à la metformine, ou de son
remplacement par une autre classe thérapeutique,
chacune d’entre elles sera dotée
d’une série d’avantages et d’inconvénients
(tableau 3). Les sulfonylurées représentent
une option bien documentée et peu coûteuse,
avec toutefois un risque d’hypoglycémie.
La pioglitazone est indiscutablement
efficace en tant qu’antidiabétique,
mais hormis un prix plus élevé, son emploi
est souvent limité par le risque de
prise pondérale et de rétention hydrique,
particulièrement en cas de cardiopathie.
Les glinides et inhibiteurs de l’α-glucosidase
apparaissent comme traitements de
deuxième ligne compte tenu de leur puissance
inférieure aux autres et de divers
inconvénients pratiques. Les inhibiteurs
de la DPP-4 ou gliptines ont pour eux
l’absence de risque d’hypoglycémie et une
efficacité en association avec la metformine
qui paraît comparable aux sulfonylurées.
Comme pour toute nouvelle classe
thérapeutique, leur coût est cependant
plus élevé et leur efficacité à long terme
n’est pas encore assez documentée. Cela
concerne également les analogues du
GLP-1, dont la puissance apparaît supérieure
et associée à une réduction du poids
corporel, mais qui doivent être administrés
par voie sous-cutanée. S’il est important
de connaître tous ces arguments, il
faut encore les pondérer en fonction des
Points-clés pour la
pratique
• Le caractère chronique évolutif du
diabète de type 2 amène la nécessité
d’ajustements thérapeutiques
récurrents et individualisés au fil du
temps.
• En dehors de quelques situations
cliniques où une option thérapeutique
s’impose naturellement, les
choix doivent s’effectuer parmi plusieurs
alternatives envisageables a
priori.
• La prévention efficace des complications
ne se limite pas au contrôle
glycémique, mais passe par le
contrôle de tous les facteurs de
risque cardiovasculaire présents.
• Les objectifs thérapeutiques doivent
être ajustés en fonction du contexte
clinique, selon une évaluation individualisée
du rapport avantages/
inconvénients des mesures nécessaires
sur le court et le long terme.
• Le suivi exige d’abord la construction
d’un partenariat avec le patient
qui assume l’investissement thérapeutique
au quotidien.
46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Perspectives
caractéristiques individuelles de chaque
patient et de son diabète. S’agissant par
exemple de l’impact glycémique d’un
ADO, il peut être nul ou supérieur aux
valeurs figurant dans le tableau 3 selon le
contexte. Ces chiffres n’ont qu’une valeur
indicative, et les études disponibles ne
suffisent pas à départager les différents
ADO selon leur efficacité pharmacologique.
En cas d’insulinopénie, il n’y aura
pas de réponse aux ADO. En cas d’ajout en
tant que troisième médicament, l’impact
d’un ADO sera forcément plus limité, alors
qu’en cas de diabète inaugural, la metformine
seule suffit parfois à faire baisser
l’HbA1c de 3%. Il faut donc procéder par
étapes, en retenant l’option thérapeutique
qui semble la mieux adaptée à la situation
individuelle, puis en la réévaluant selon
les effets produits dans le cadre du suivi.
La question du choix des ADO à maintenir
en association avec l’insuline se pose de
manière semblable. Si la pertinence de la
metformine ne fait aucun doute, les autres
combinaisons sont soit discutables
conceptuellement (sécrétagogues de l’insuline),
soit problématiques (glitazones),
soit peu documentées (inhibiteurs de la
DPP-4). En pratique, certaines de ces
combinaisons peuvent parfois se discuter
d’un point de vue empirique, mais il faudra
en réévaluer régulièrement l’utilité de
manière critique.
Une maladie autogérée
Le diabète est une maladie chronique
autogérée, dans laquelle l’investissement
thérapeutique au quotidien incombe au
patient. L’efficacité du traitement sera
donc toujours conditionnée par sa capacité
et sa volonté à s’en approprier durablement
la gestion. Cette autogestion ne
concerne pas seulement les traitements
médicamenteux, mais aussi divers aspects
du mode de vie du patient. Elle s’imbrique
donc dans la vie qu’il mène, ce qui amène
inévitablement des interférences qu’il faut
gérer à leur tour. Cela exige du patient une
capacité à se positionner face à des choix
souvent complexes, ce qui est bien différent
de la notion de «compliance» à des
prescriptions médicales. Travailler au
développement de cette capacité de choix
est donc un aspect prioritaire du suivi
médical, tout autant que l’acquisition
d’aptitudes pratiques comme l’automesure
glycémique [17]. Ce travail dépend
à la fois de la qualité de la relation pa -
tient-médecin et des multiples collaborations
interprofessionnelles, indispensables
compte tenu des nombreux champs de
compétence requis dans le cadre du suivi
au long cours. Il s’agit d’un processus
d’ajustement continu, dont les composantes
sont résumées dans la figure 3. Un
prérequis y est la rencontre de deux perspectives
souvent très différentes au départ,
celle du médecin et celle du patient, pour
parvenir à une compréhension partagée
de la problématique qui permet de négocier
un compromis. Cela constitue la base
pour une décision initiale mutuellement
assumée. Pour être à l’aise dans la négociation,
il est d’autant plus important pour
le médecin de disposer de bases solides à
sa propre réflexion. La décision doit ensuite
être soigneusement évaluée selon les
résultats obtenus. Pour être pertinente,
cette évaluation ne peut se limiter qu’aux
paramètres cliniques: elle se doit d’inclure
un dialogue ouvert sur la balance entre
les bénéfices et les inconvénients dans
l’expérience du patient. Ce processus permet
ainsi de valider, ou de réajuster la
décision initiale en termes d’objectifs,
moyens et stratégies thérapeutiques. Il
Questions QCM:
1. Parmi les énoncés suivants concernant les objectifs thérapeutiques
dans le suivi du diabète de type 2, veuillez identifier celui/
ceux qui est/sont correct(s) (une ou plusieurs réponses correctes):
A. Il est déconseillé de viser un taux d’HbA1c inférieur à 6,5% chez le patient diabétique
de type 2, sauf si le traitement n’est pas associé à un risque d’hypoglycémies
(p. ex. metformine).
B. Une HbA1c à 8% est un objectif adéquat chez un patient de 75 ans ayant des glycémies
instables avec hypoglycémies fréquentes.
C. Une HbA1c à 8% est un objectif adéquat chez un patient de 55 ans ayant des glycémies
instables avec hypoglycémies fréquentes.
D. Le maintien d’un taux d’HbA1c inférieur à 6,5% est approprié chez un patient
diabétique de 60 ans en bonne santé qui ne présente pas d’hypoglycémies.
Réponses correctes: B, C, D
2. Les sulfonylurées (une seule réponse correcte):
A. Sont préférables à la metformine chez les patients diabétiques de type 2 avec un
BMI normal.
B. Peuvent être remplacées par un inhibiteur de la DPP-4 si le contrôle glycémique
est efficace mais compliqué d’hypoglycémies récidivantes.
C. Sont des médicaments moins puissants que la metformine.
D. Sont un traitement de choix pour remplacer la metformine en cas de contrôle
glycémique inefficace avec celle-ci.
Réponse correcte: B
3. Parmi les énoncés suivants concernant les stratégies de prise en
charge du diabète de type 2, veuillez identifier celui/ceux qui est/
sont correct(s) (une ou plusieurs réponses correctes):
A. Il est envisageable de débuter le traitement d’un diabète de type 2 inaugural sans
symptômes d’hyperglycémie avec une HbA1c de 8% par mesures non pharmacologiques
seules.
B. En cas de diabète déséquilibré avec une HbA1c de 9% sous traitement de metformine
et gliclazide à doses maximales, l’ajout de pioglitazone est une mesure
appropriée.
C. En cas de diabète déséquilibré avec une HbA1c de 8% sous traitement de metformine
et gliclazide à doses maximales, l’ajout d’une injection quotidienne d’insuline
glargine est une mesure appropriée.
D. En cas d’intolérance à la metformine chez un patient traité efficacement par
metformine et gliclazide, le remplacement de la metformine par le répaglinide
est une mesure appropriée
Réponses correctes: A, C
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
47

Perspectives
évite en outre une dynamique aliénante,
dans laquelle le patient se voit attribuer le
rôle de simple exécutant de prescriptions
d’un médecin lui-même exécutant de
guidelines au caractère prescriptif, en
offrant la souplesse indispensable au
suivi au long cours d’une maladie chronique.
■
Bibliographie
1. Kaiser A, Vollenweider P, Waeber G, Marques-
Vidal P. Prevalence, awareness and treatment
of type 2 diabetes mellitus in Switzerland:
the CoLaus study. Diabet. Med. 29,
190–197 (2012).
2. IDF Europe. Diabetes – The Policy Puzzle
3rd ed. 2011. http://www.idf.org/sites/de-
fault/files/idf-europe/ThePolicyPuzzle-
Book.pdf
3. Paterson B, Thorne S. Developmental evolution
of expertise in diabetes self-management.
Clin Nurs Research 2000; 9(4):
402–19.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
5. The Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study Group. Effects of Intensive
Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl
J Med. 2008; 358: 2545–59.
6. ADVANCE Collaborative Group. Intensive
blood glucose control and vascular outcomes
in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72.
7. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH,
Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention
on Mortality in Type 2 Diabetes.
N Engl J Med 2008; 358: 580–91.
8. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.
Management of hyperglycaemia in type 2
diabetes:
9. a patient-centered approach. Position statement
of the American Diabetes Association
(ADA) and the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012.
DOI 10.1007/s00125-012-2534-0.
10. International diabetes federation. Global
guideline for type 2 diabetes. 2005 (82p.)
www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.
pdf
11. Type 2 diabetes; national clinical guideline
for management in primary and secondary
care (update). The National collaborating
centre for chronic conditions 2008 (278p.)
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguideline.pdf
12. Young LH, et al. Cardiac outcomes after
screening for asymptomatic coronary artery
disease in patients with type 2 diabetes; The
DIAD study: A randomized controlled trial.
JAMA 2009; 301: 1547–55.
13. American Diabetes Association. Standards
Of Medical Care In Diabetes. Diabetes Care
2010; 33(s1): S11–S61.
14. Philippe J, Brändle M, Carrel J, et al. Recommandations
sur le traitement du diabète de
type 2: déclaration de consensus de la Société
Suisse d’Endocrinologie-Diabétologie.
Forum Med Suisse 2009; 9(3): 50–55.
15. Carral F, Olveira G, Aguilar M, et al. Hospital
discharge records under-report the prevalence
of diabetes in inpatients. Diabetes Res
Clin Pract 2003; 59: 145–51.
16. Egli M, Sofra D, Puder J, Masmont Berwart
S, Ruiz J. Inefficacité de la gestion de l’hyperglycémie
du patient hospitalisé: origines et
remèdes. Rev Méd Suisse 2008; 4: 1398–404.
17. Cook CB, Castro JC, Schmidt RE, et al. Diabetes
care in hospitalized noncritically ill
patients: More evidence for clinical inertia
and negative therapeutic momentum. J Hosp
Med 2007; 2(4): 203–11.
18. Egli M., J. Ruiz. Quelle place pour l’automesure
glycémique dans la prise en charge du
diabète de type 2? Rev Méd Suisse 2009; 5:
1254–8.
La série documentaire «Die Assistenzärzte» a été tournée à Interlaken
A partir du 24 août, la télévision alémanique Schweizer Fernsehen diffusera la série documentaire en
cinq volets «Die Assistenzärzte». Tournée à l’Hôpital fmi d’Interlaken, elle met en scène des médecinsassistants.
La série sera diffusée le vendredi à 21h00 sur SF 1, aux dates suivantes: 24.8.2012, 31.8.2012,
7.9.2012, 14.9.2012, 21.9.2012.
Les protagonistes de la série documentaire sont des médecins-assistants à différents stades de leur formation. «DOK» les suit dans
leur parcours postgrade de spécialisation, en valorisant leur quotidien: leurs réussites, leurs joies, mais aussi les moments de stress,
les difficultés.
«Die Assistenzärzte» montre la réalité de l’Hôpital d’Interlaken, un établissement suisse type de taille moyenne, avec sa chirurgie,
sa médecine interne, ses urgences, sa maternité. Une place de choix est accordée aux formateurs, les médecins-chefs, qui mettent
à l’épreuve leurs protégés, tout en les soutenant et en leur faisant comprendre que, dans ce métier, tout est souvent question de vie
ou de mort.
A partir du 24 août 2012, 21h00, la série «Die Assistenzärzte» diffusée sur SF 1 suivra les médecins-assistants dans les coulisses
d’un hôpital à la vie trépidante.
48 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

Perspectives
Aus der «Praxis»*
Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Zürich
Intensive Blutzuckerkontrolle bei
Typ-2-Diabetes: Sicher ist, dass
das Risiko schwerer Hypoglykämien
steigt
Frage
Effekt einer intensiven vs. einer konventionellen,
glykämischen Kontrolle bei Typ-
2-Diabetes auf die Mortalität und Komplikationen
des Diabetes?
Hintergrund
Seit Jahren wird diskutiert, wie tief der
HbA1c-Wert bei Typ-2-Diabetikern gesenkt
werden soll. Es besteht kein Zweifel,
dass mit steigendem HbA1c das Risiko
vaskulärer Komplikationen steigt. Es ist
auch unbestritten, dass eine Reduktion
der HbA1c-Werte von 10 auf 7% die Prognose
der Patienten verbessert. Unklar ist,
welche Konsequenzen eine Senkung der
HbA1c-Werte unter 6,5% oder noch tiefer
hat. Drei jüngere, randomisiert kontrollierte
Studien (N Engl J Med 2008; 358:
2545-59; 2560-2572 und 2009; 360:129-
139) zeigten keinen positiven Effekt der
intensiven vs. der konventionellen, glykämischen
Kontrolle auf die kardiovaskuläre
Morbidität und Mortalität. Eine
Studie wurde wegen erhöhter Mortalität
in der intensiv behandelten Gruppe
frühzeitig abgebrochen (ACCORD-Trial,
N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559).
Diese Ergebnisse verunsichern Patienten
und Ärzte in Bezug auf wie tief der HbA1c-
Wert gesenkt werden soll. Das zeigt sich
auch in den Guide lines: Die amerikanische
Diabetesgesellschaft empfiehlt einen
Wert unter 7% und die International Diabetes
Federa tion einen HbA1c-Wert unter
6,5%.
In diesem systematic review wird der
Effekt einer intensiven glykämischen Kontrolle
auf die kardiovaskuläre Morbidität,
Mortalität, Gesamtmortalität und mikrovaskuläre
Komplikationen untersucht.
Einschlusskriterien
• Randomisierte Studien in denen die
Effekte einer intensiven glykämischen
Kontrolle mit denen einer konventionellen
(was immer das heisst) Kontrolle
verglichen wurden.
Studiendesign und
Methode
Systematic review, nach den Vorschriften
der Cochrane Collaboration standardmässig
durchgeführt.
Intervention
• Gruppe 1: Intensive glykämische Kontrolle
• Gruppe 2: Konventionelle glykämische
Kontrolle (diese ist eigentlich nicht exakt
definiert. Das macht die Interpretation
der Studien nicht immer einfach)
Outcome
• Gesamtmortalität, kardiovaskuläre
Mortalität, nicht-fataler Myokardinfarkt,
Retinopathie, Nephropathie und
Hypoglykämien.
Resultat
• Gesamthaft konnten die Ergebnisse von
20 randomisierten Studien mit annähernd
29 000 Patienten eingeschlossen
werden.
• Die Kriterien für eine intensive und
konventionelle glykämische Kontrolle
waren in den Studien sehr unterschiedlich.
Intensive Kontrolle war z.B. definiert
als HbA1c ,6,5%, oder Nüchternglukose
,6,1 mmol/l und zwei Stunden
postprandial ,7,8 mmol/l.
• Gesamtmortalität: Es liess sich kein
positiver Effekt einer intensiven glykämischen
Kontrolle nachweisen.
• Kardiovaskuläre Mortalität: Kein Effekt
einer intensiven glykämischen Kontrolle.
• Nicht-fatale Myokardinfarkte: die Metaanalyse
der Daten zeigt einen positiven
Effekt der intensiven Kontrolle, relative
Reduktion um etwa 15%.
• Mikrovaskuläre Komplikationen: Retinopathien
und Nephropathien wurden
in der intensiv behandelten Gruppe um
etwa 12% relativ reduziert. Der Haupteffekt
ist bei der Retinopathie zu sehen,
auf die Nephropathie scheint die intensive
Kontrolle keinen grossen Effekt zu
haben.
• Schwere Hypoglykämien: die Häufigkeit
an Hypoglykämien war in der intensiv
behandelten Gruppe um das etwa
2,5-Fache erhöht.
Kommentar
• Das Hauptergebnis dieser Metaanalyse
lautet: Eine intensive Blutzuckerkontrolle,
verglichen mit einer gewöhnlichen
Kontrolle, scheint die Gesamtmortalität
und die kardiovaskuläre
Mortalität nicht wesentlich zu beeinflussen.
Das Risiko eines nicht-fatalen
Myokardinfarktes und das Ausmass
einer Retinopathie sind unter intensiver
Kontrolle kleiner.
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Praxis» (2012; 101 (9), S. 617–618). VSAO-
Mitglieder können die «Praxis» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren. Details s.
unter www.verlag-hanshuber.com/vsao.
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
49

Perspectives
• Wichtiges Argument gegen eine allzu
intensive Kontrolle ist das doch deutlich
erhöhte Risiko schwerer Hypoglykämien.
• In sehr viel Arbeit haben die Autoren
diesen systematic review mittels Metaanalyse
erstellt. Die Arbeit zeigt aber
auch ziemlich klar die Grenzen dieser
Methoden. Das, was man unter intensiver
und nicht-intensiver Kontrolle
versteht, ist in fast jeder Studie anders
definiert, auch ein Myokard infarkt ist
unterschiedlich definiert, die Nachbeobachtungszeit
ist sehr unterschiedlich
und das, was man unter schwerer Hypoglykämie
versteht, ist von Studie zu
Studie unterschiedlich.
• Es ist aber die derzeit am besten bekannte
Methode, um Ergebnisse verschiedener
Studien zu kombinieren
und so klarere Antworten auf klinisch
sehr relevante Fragen zu bekommen.
• Eine allzu scharf eingestellte Blutzuckerkontrolle,
was immer das genau
heisst, ist auch beim Typ-2-Diabetes
nicht gesund.
• Das Beispiel zeigt auch den zentralen
Schwachpunkt der Guidelines auf. Die
Ersteller der Guidelines mögen dem
Leser doch bitte die Konsequenzen einer
intensiven und einer weniger intensiven
Blutzuckerkontrolle beschreiben und
von den paterna listischen Empfehlungen
Abstand nehmen. ■
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Johann Steurer
Horten-Zentrum für praxisorientierte
Forschung und
Wissenstransfer
Universitätsspital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich
johann.steurer@usz.ch
Bibliographie
Hemmingsen B, et al.: Intensive glycemic control
for patients wirh type 2 diabetes: systematic
review with meta-analysis and trial sequential
analysis of randomized clinical trials.
BMJ 2011; 343: d6898.
Histoires invraisemblables
de la médecine
La fillette aux deux groupes sanguins
Jusqu’à sa greffe du foie, Demi-Lee Brennan, alors âgée de neuf ans, avait le groupe
sanguin zéro négatif. Normalement, le groupe sanguin d’une personne reste inchangé
pendant toute son existence. Chez Demi, les choses se sont passées différemment. Neuf
mois après la transplantation, elle a déclenché la stupéfaction chez ses médecins: en
plus du foie, elle avait également repris le groupe sanguin du donneur – zéro positif.
Les cellules hématopoïétiques du greffon s’étaient introduites dans la moelle épinière
de la fillette et avaient presque entièrement supplanté ses propres cellules souches du
sang. Ainsi, il n’y avait plus de risque que les cellules de défense, qui ressemblaient
maintenant à celles du donneur, rejettent l’organe étranger. Grâce à ces cellules immunitaires
de «seconde main», la fillette pouvait se passer des médicaments immunosuppresseurs.
Demi avait donc finalement eu de la chance dans son malheur. Toutefois, ce cas médical
unique avait un petit inconvénient pour l’enfant: Demi devait se faire vacciner une
deuxième fois contre la rougeole et les oreillons. Car le donneur âgé de douze ans n’avait
pas de cellules immunitaires dans le sang qui produisent les anticorps protecteurs contre
ces deux maladies. Mais par rapport à tout ce que la fillette avait vécu précédemment,
la vaccination n’était plus qu’une formalité.
■
50 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

ische Onkologie Allergologie Klinische Immunologie Nephrologie
nmedizin Neurochirurgie Anästhesiologie Neurologie
uklearmedizin Arbeitsmedizin Ophthalmologie Chirurgie Orthopädische Chirurgie Traumatologie
gie Venerologie Oto-Rhino-Laryngologie Endokrinologie Diabetologie
ogie Gastroenterologie Pharmazeutische Medizin
logie Geburtshilfe Physikalische Medizin Rehabilitation Hämatologie
urgie Ophthalmologie Plastische
ische Chirurgie Herzchirurgie Thorakale Gefässchirurgie Pneumologie Infektiologie Innere Medizin
tion Intensivmedizin Psychiatrie Psychotherapie Kardiologie Radiologie
rchirurgie Gesichtschirurgie Radio-Onkologie Strahlentherapie Kinder-
endmedizin Rechtsmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Rheumatologie Kinderchirurgie
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Boîte
aux lettres
Klaus Hasler
Versicherungsexperte
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
J’aimerais acheter une voiture en Allemagne, étant donné que le prix
neuf est nettement inférieur à celui en Suisse. Quelle valeur dois-je
annoncer à l’assurance, la valeur suisse ou allemande?
Le prix catalogue officiel du véhicule en Suisse. Normalement, la base de calcul de la
prime casco par les assureurs suisses est le prix catalogue officiel du véhicule (prix des
importateurs de véhicules) en Suisse, également pour les véhicules importés directement.
Les assureurs partent habituellement du prix catalogue brut, c’est-à-dire sans déduction
pour paiement comptant, rabais de flotte, échange ou rabais Euro par exemple.
Pour estimer le coût des futurs sinistres et les primes nécessaires pour un certain type
de véhicule, un assureur utilise une base de calcul uniforme applicable à tous les assurés.
La raison en est que la majorité des sinistres couverts par les assureurs sont surtout
des dommages partiels dont la réparation ou la remise en état s’effectue normalement
en Suisse. En conséquence, l’assureur paie des frais de réparation ou autres (tels que
véhicule de remplacement, service de dépannage ou remorquage) tout aussi élevés pour
un véhicule importé que pour un véhicule acheté en Suisse – étant donné qu’aucun
rabais ne s’applique en cas de dommage partiel.
La valeur inférieure à l’achat n’entre en ligne de compte pour le calcul de la prestation
d’assurance que dans le cas d’un dommage total. Mais comme elle est liée à l’âge du
véhicule, son effet s’amenuise avec le temps. La prestation d’assurance en cas de dommage
total est établie selon le modèle d’indemnisation (avec «valeur vénale majorée»
ou sans), qui a été convenu dans la police d’assurance, et les conditions générales
d’assurance (CGA). Si la prestation ainsi définie est supérieure au prix d’achat payé,
l’indemnisation est limitée à ce prix d’achat, mais s’élève au moins à la valeur actuelle
du véhicule. Enfin, de ce montant seront déduites la franchise convenue ainsi que la
valeur de l’épave.
■
N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
53

mediservice VSAO-asmac
«Diagnostic d’épuisement
professionnel avec perspectives
critiques»
La caisse de pension avait déjà mis environ 2 millions de francs de côté. La PME était quant à elle
confrontée à la défaillance totale d’un spécialiste et membre de la direction hautement qualifié. Un
cas pour le Case Management de CONCORDIA.
Le diagnostic du médecin traitant: épuisement
professionnel accompagné de dépressions
sévères, incapacité de travail à
100 % pour une durée indéterminée, retour
hypothétique au travail.
Werner Zurflüh dirige depuis plus de cinq
ans le Case Management de CONCORDIA
Assurance-maladie et accidents à Lucerne.
Il a suivi ce cas pour le compte du
client d’entreprise de CONCORDIA, et en
parle dans une interview:
Monsieur Zurflüh, pourquoi
une entreprise doit-elle faire
appel en pareil cas au Case
Management de l’assurance
maladie?
Le case manager est pour ainsi dire un
coordinateur et conseiller externe et
neutre, qui peut présenter des solutions
de réinsertion en cas d’incapacité de travail
de longue durée et initier des mesures
en ce sens. Nous analysons la situation
dans le contexte professionnel et
privé du collaborateur, et recherchons le
contact personnel avec la direction et le
service du personnel, les personnes chargées
du suivi médical et les services
d’assurance.
Quel avantage supplémentaire
pouvez-vous proposer à l’entreprise?
Nous pouvons recourir à l’assistance
d’un vaste réseau de spécialistes et coordonner
la collaboration avec l’assurance-invalidité
et la caisse de pension.
De ce fait, nous déchargeons l’entreprise
tout comme le salarié lors du retour ou
de la réorientation sur le marché de
l’emploi. Pour la clientèle d’entreprise de
CONCORDIA, ces prestations de services
sont comprises dans l’assurance d’indemnités
journalières de maladie et
l’assurance-accidents, et représentent un
élément central du suivi des clients d’entreprise.
CONCORDIA est le partenaire d’assurance de MEDISERVICE VSAO-ASMAC pour
l’assurance-maladie.
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nous contacter.
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54 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

mediservice Vsao-asmac
Quel résultat le Case Management
de CONCORDIA a-t-il
réussi à obtenir dans ce cas
précis?
L’évaluation du collaborateur concerné a
montré qu’il voulait et pouvait continuer
à travailler pour l’entreprise, sans toutefois
assumer de responsabilité au sein de la
direction. L’entreprise, quant à elle, ne
voulait en aucun cas perdre ce spécialiste
et était prête à accompagner un programme
de mesures à long terme. D’entente
avec le médecin, CONCORDIA a financé,
conjointement avec l’AI et la caisse
de pension, un coaching professionnel
pour le repositionnement et la réinsertion
dans l’entreprise.
Comment la réinsertion s’estelle
déroulée exactement?
Après cinq mois d’absence, le spécialiste a
fait une tentative de reprise du travail avec
un degré d’occupation de 20% et des
tâches plus légères. En l’espace de dix
mois et après des entretiens de bilan réguliers,
il a pu augmenter son degré d’occupation
à 80% et reprendre son activité
d’origine – sans rechutes à ce jour.
Quels enseignements avez-vous
tirés de ce cas?
Si toutes les personnes et instances impliquées
définissent un objectif commun, se
font mutuellement confiance et acceptent
des solutions simples et non conventionnelles,
il est possible d’éviter détours et
malentendus, et d’augmenter les chances
de réussite d’une réinsertion. Tout le
monde en profite: le salarié, l’entreprise et
aussi les assurances – une situation gagnant-gagnant-gagnant,
si l’on peut dire.
Et comment cela s’exprime-t-il
en chiffres et en francs?
Pour la caisse de pension, une incapacité
de travail complète et une rente AI totale
auraient signifié des paiements à hauteur
d’environ 2 millions de francs. Ainsi, elle
n’a eu qu’à assumer la participation
au coaching. CONCORDIA a économisé
environ 43 000 francs sur la base de la
réduction progressive et de la suspension
précoce du paiement des indemnités
jour nalières. Le risque de perte de savoirfaire
ainsi que les conséquences pour tout
le personnel et les clients ne peuvent guère
s’exprimer en chiffres. En outre, l’entreprise
a pu éviter des augmentations de
primes dans l’assurance d’indemnités
journalières de maladie et la caisse de
pension.
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N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
57

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Frais de pension
et indemnités pour soins
par Werner A. Räber
franchises valables pour un canton donné
peuvent soit être consultés dans le guide
pour l’établissement de la déclaration
d’impôt ou alors dans une notice disponible
sur le site web de l’intendance des
impôts responsable.
Si les prestations fournies par le contribuable
en faveur de la personne âgée ne
sont pas entièrement indemnisées, on peut
éventuellement faire valoir la déduction
pour aide. Pour que la déduction soit admissible,
la personne soutenue doit être en
incapacité de gain et nécessiteuse. Par
ailleurs, le contribuable doit pouvoir fournir
la preuve que la prestation non indemnisée
dépasse le montant minimum valable
dans le canton correspondant.
Les contributions pour frais de pension et
les indemnités pour soins que le contribuable
touche pour les parents âgés vivant
dans le même ménage, ou pour la prise
en charge d’enfants recueillis, ne sont pas
exonérées de l’impôt comme on le croit
souvent. En effet, ces indemnités doivent
être déclarées comme revenu, pour autant
qu’elles excèdent les charges matérielles.
Les revenus de la prise en charge d’enfants
recueillis ou de parents âgés sont généralement
considérés comme des revenus
d’une activité lucrative indépendante, ce
qui implique également l’obligation de
cotiser aux assurances sociales. Toutefois,
les coûts résultants pour les repas, le logement
et les soins peuvent être déduits du
revenu brut. Pour qu’il ne soit pas nécessaire
de tenir une comptabilité à ce sujet,
la plupart des cantons ont fixés des forfaits
ou des franchises. Dans le canton de Berne
par exemple, cette franchise annuelle
s’élève actuellement à CHF 9 600.– pour
les contributions de frais de pension et à
CHF 6 000.– pour les indemnités pour
soins, au total donc CHF 15 600.–. Dans
le canton de Berne, ces franchises ne sont
admissibles qu’en cas de communauté
domestique avec la personne imposable.
Un rapport de parenté n’est par contre pas
nécessaire. Les coûts sont ainsi indemnisés
de manière forfaitaire et ne peuvent
pas être déduits en plus. Si toutefois, le
contribuable supporte des coûts plus élevés
que les franchises, ce dernier peut les déduire
à condition de fournir la preuve
correspondante. Les forfaits de coûts ou les
Il n’est pas rare que les prestations de soins
soient indemnisées par un versement
unique plus important, soit du vivant de
la personne ou alors dans le testament
du défunt. Ces versements uniques sont
considérés comme des indemnités en capital
découlant d’une activité exercée pour
le compte d’autrui. Ils sont également
imposables et sont imposés au taux applicable
aux rentes. Les franchises annuelles,
respectivement les coûts effectifs
prouvés, sont cependant déduites pour
toute la durée des soins. Si la prestation de
soins est indemnisée par voie testamentaire,
il convient d’éviter, d’un point de vue
fiscal, de mentionner la prestation de
soins dans le testament. Il vaut alors
mieux parler de legs en espèces. A l’heure
actuelle, un legs en espèces des parents
aux enfants n’est imposé dans quasiment
aucun canton.
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N o 4 Août 2012
VSAO JOURNAL ASMAC
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mediservice VSAO-asmac
SÉMINAIRES «DEVENIR INDÉPENDANT»
La clause du besoin a été abrogée; une très forte demande émane des médecins assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique pour nos séminaires d’information:
1 Devenir Indépendant, quels changements dans ma vie professionnelle?
Aspects administratifs, les diverses autorisations.
Obligations nouvelles; AVS, comptabilité, fiscalité.
Encaissement d’honoraires.
Crédits bancaires.
2 INFORMATIQUE ET PRATIQUE INDÉPENDANTE
Quatre développeurs de solutions vous présentent leurs logiciels et vous permettent
une expérimentation pratique des outils de gestion, facturation et dossiers médicaux.
Consacrer une après-midi à ces séances est une démarche INDISPENSABLE pour tous ceux qui
envisagent une carrière d’indépendant.
Nous venons à votre rencontre, au CHUV à Lausanne et au HCUG de Genève.
La première partie se déroulera de 14 à 16h. La présentation des logiciels suivra, de 16h30 à 18h30.
La date: Genève, mercredi 14 novembre 2012
La façon la plus simple pour vous inscrire: http://www.rcpont.com/
Merci de retourner le bulletin: R.C. Pont Assurances, C.P. 128, 1226 Thône
Bulletin d’inscription
aux sÉminaires
«devenir indÉpendants»
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du 14 novembre 2012:
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60 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2012

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N o 4 • 31 e année • Août 2012
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Sur mandat de l’ASMAC
Rédaction
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Jan Vontobel (jv), Sophie Yammine (sy)
Lukas Staub (ls)
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FR
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Geschäftsleiterin und Sekretariat: lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin,
Hauptstrasse 104, 4102 Binningen, téléphone 061 421 05 95,
Fax 061 421 25 60, sekretariat@vbao.ch, www.vbao.ch
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Comité directeur
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Raphael Stolz, vice-président
Christoph Bosshard, Fabrice Dami, Marie-Claire
Desax, Guillaume Favre, Lars Frauchiger, Gert
Printzen, Nicola Rüegsegger (swimsa), Miodrag Savic,
Urs Sieber, Ryan Tandjung, Kristina Tänzler,
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ASMAC Section Jura, Dr méd. Carlos Munoz,
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21 016 exemplaires imprimés
20 372 exemplaires certifiés REMP, base 2011
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition no 5/2012 paraîtra en octobre 2012.
Sujet: Envolée
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Gütesiegel Q-Publikation
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