Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
depuis le 1 er avril 2006 dès lors qu'ils présentent une attestation valable du droit aux prestations. Ceci est étonnant puisque
l'OFSP a pourtant informé en commun, par deux circulaires, les assureurs LAMal, les gouvernements cantonaux et les
associations de prestataires sur l'entrée en vigueur du Protocole relatif à l'extension de l'Accord sur la libre circulation des
personnes aux dix nouveaux Etats de la CE ainsi que sur les effets y afférents pour l'assurance-maladie. L'Institution
commune LAMal a par conséquent rédigé une feuille d'information et l'a adressée à H+, l'association des hôpitaux, en la
priant d'orienter ses membres sur l'extension de l'entraide aux dix nouveaux Etats de la CE. H+ a repris ces informations
dans son Flash du 28 septembre 2006.
En raison de l'extension de la CE à dix nouveaux membres au 1er mai 2004, les formulaires E de la série E 100 ont
nécessité une adaptation. La commission administrative européenne pour la sécurité sociale des travailleurs migrants a pris
une décision à ce sujet le 17 mars 2005. A cette occasion, la Suisse - qui utilisait uniquement des versions provisoires de
ces formulaires E depuis l'entrée en vigueur de l'Accord sur la libre circulation des personnes - a été incluse dans les
adaptations. Les formulaires E adaptés ont été publiés dans la Feuille officielle de l'UE le 15 mars 2006 et s'appliquent donc
depuis le 1er avril 2006. Sur demande de l'OFAS, l'Institution commune LAMal a converti chacun de ces formulaires en un
format PDF remplissable et l'a mis à disposition sur son site Internet en version allemande, française et italienne. L'OFSP a
informé les assureurs-maladie suisses à ce sujet. Les modifications dans le formulaire E 125 (cas différés, cas supprimés et
nouveaux cas), qui est utilisé pour l'établissement de factures aux institutions responsables pour les frais effectivement
encourus, ont nécessité des adaptations dans Valsana via la société BBT Software SA. Ceci a entraîné des retards dans la
facturation du premier trimestre 2006 (Allemagne, France et Italie).
Jusqu'à présent, les modifications du programme Valsana ont été testées par le chef du Groupe en collaboration avec
le service informatique. Environ dix releases par an ont dû être testés. Il a fallu consacrer une journée à cet effet par release.
Théoriquement, il y a cependant plusieurs milliers de cas de figure. Il s'est avéré que les releases doivent être testés plus
complètement que jusqu'ici, afin que des erreurs cachées puissent être découvertes avant qu'un release ne soit mis en
production. Comme la plus grande charge liée aux tests ne peut plus être maîtrisée par une seule personne, une équipe ad
hoc est constituée à chaque fois, qui est composée d'env. quatre collaborateurs. De plus, un Manuel (programme test) sera
établi, dans lequel seront documentés les cas de figure à tester (tests standard). Grâce aux tests standard, le risque que des
inexactitudes ne soient pas remarquées à temps est réduit au minimum.
La société Publicare SA de Dättwil assume la livraison directe des patients en produits prescrits pour l'estomac, des
blessures et l'incontinence. Elle n'a cessé d'envoyer les factures à l'Institution commune LAMal, alors même que le système
du tiers garant était applicable. Après plusieurs interventions, Publicare a fait remarquer qu'elle avait passé des conventions
de paiement direct avec la plupart des assureurs-maladie. L'Institution commune LAMal s'est déclarée disposée à conclure
une convention similaire. Dans dite convention, Publicare s'est engagée à adresser les factures par voie électronique et à
accorder un rabais de 10 pour cent. La convention est entrée en vigueur le 1 er novembre 2006.
L'Ofac a déposé recours auprès de la Commission paritaire (PVK) SAV/santésuisse parce que l'Institution commune LAMal
avait renvoyé des factures sous le motif que le médicament était assorti d'une limitation thérapeutique. Selon un arrêt du
TFA du 13 janvier 2006, le pharmacien peut également facturer à l'assureur-maladie les médicaments pour lesquels la
limitation thérapeutique n'est pas réalisée. Le pharmacien n'a pas connaissance du diagnostic et ne peut donc pas établir si
les conditions d'une limitation thérapeutique sont données. L'Institution commune LAMal a communiqué à la PVK qu'elle ne
renvoyait plus les factures contenant des médicaments assortis d'une limitation thérapeutique. Lorsque des élucidations
établissent que dite limitation n'est pas réalisée, le montant doit être débité au membre. Là-dessus, l'Ofac a envoyé
plusieurs listes de factures rejetées à l'Institution commune LAMal. Les refus n'avaient pas seulement eu lieu en raison de
limitations thérapeutiques non réalisées. Ainsi l'Institution commune LAMal ne peut plus rembourser, par exemple, les
perceptions de médicaments des habitants de Campione d'Italia dans des pharmacies tessinoises qui ont eu lieu après le
28 février 2006, même s'ils disposent d'un formulaire E 112 valable. Les habitants de Campione doivent payer eux-mêmes
les médicaments perçus et faire valoir le remboursement des frais auprès de l'Azienda Sanitaria Locale (ASL). Les
pharmacies tessinoises ont été informées à ce sujet par l'ASL di Como en février 2006. Malgré cela, des acquisitions de
médicaments sont toujours facturées via l'Ofac lorsque les pharmacies ne remarquent pas que le client est un habitant de
l'enclave de Campione.
Le système du tiers soldant (l'hôpital encaisse auprès du patient séjournant temporairement en Suisse la participation aux
coûts et déduit le montant dans la facture du total des prestations) pratiqué avec le CIGES (Centre d'information, de gestion
et d'économie de santé), canton de Neuchâtel, en l'an 2006 en tant que projet pilote a fait ses preuves. Par ce moyen, on
peut éviter des pertes sur débiteurs des deux côtés. Les parties ont convenu de poursuivre la collaboration et ont prolongé
la convention existante. L'Institution commune LAMal tend à une collaboration de ce genre avec d'autres hôpitaux
également (en particulier dans les régions touristiques ainsi que dans les cantons dotés d'un encaissement centralisé). Elle a
d'abord informé par écrit l'OFSP, la CDS et H+ sur le projet pilote mené avec les hôpitaux publics dans le canton de
Neuchâtel ainsi que sur l'intention d'étendre ce système à d'autres hôpitaux et a demandé à ces services de donner leur
opinion à ce sujet jusqu'à fin avril 2006. La CDS et H+ n'ont exprimé aucune réserve contre le projet. L'OFSP a pris une
position contradictoire. D'un côté, il trouve l'introduction du système du tiers soldant pertinente puisqu'il apporte des
avantages à tous les intéressés. Mais d'un autre côté, il considère cette procédure non fiable. Il voit un problème dans le fait
que les conventions avec les hôpitaux ne sont pas seulement là pour transférer dans le système du tiers payant la
perception de la participation aux coûts sur les hôpitaux, mais aussi pour changer le système tarifaire pour les assurés
d'Etats de la CE/AELE en cas de traitements ambulatoires à l'hôpital (du système du tiers garant au système du tiers
payant). L'Institution commune LAMal n'a pas le droit de passer des conventions tarifaires. Sur la base de l'article 19, al. 4
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