Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
compensation des risques a été ensuite intégrée dans le droit ordinaire le 1 er janvier 1996, au moment de l’entrée en
vigueur de la LAMal.
La compensation des risques a pour but de niveler les disparités existant dans les effectifs d’assurés, disparités qui
provoquent de fortes différences au niveau des coûts des soins médico-pharmaceutiques et donc au niveau des primes. Il
s’agit donc d’instaurer une solidarité entre les assurés.
La transcription de la compensation des risques n’a pas changé quant au fond. L’article 105, alinéa 1 LAMal a la teneur
suivante: “Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de
l’ensemble des assureurs doivent verser une redevance à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les
effectifs de femmes et de personnes âgées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser
entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants.”
Comme les coûts entre les cantons présentent des écarts considérables, la comparaison entre effectifs d’assurés est
toujours faite à l’intérieur de chaque canton (art. 105, alinéa 3 LAMal).
La compensation des risques ne constitue pas une garantie de déficit. Elle ne repose pas sur le résultat de l’exercice mais
sur la structure de risques telle qu’elle a été objectivement constatée. L’âge et le sexe sont pris en considération comme
paramètres du risque. Les assureurs qui présentent une structure favorable en comparaison des autres (peu de femmes,
peu de personnes âgées) doivent verser une redevance à l’institution commune. Cette redevance bénéficie entièrement aux
assureurs qui ont une structure comparativement défavorable (beaucoup de femmes, beaucoup de personnes âgées).
Dans l’art. 105, alinéa 4 de la LAMal qui est entrée en vigueur au 1 er janvier 1996, la compensation des risques était limitée à
dix ans suivant l’entrée en vigueur de cette loi (c.-à-d. jusqu’à fin 2005). Avec l’introduction dans la LAMal de la liberté du
choix de l’assureur octroyée aux assurés, on s’attendait à un mélange des collectifs de risques des assureurs-maladie qui
rendrait alors la compensation des risques inutile. Cependant, malgré l’introduction de cette liberté, il s’est révélé que les
assurés âgés et malades changent d’assureur bien moins souvent que les jeunes assurés en santé. L’adaptation des
structures de risques des assureurs n’a pas été réalisée dans la mesure espérée.
C’est la raison pour laquelle le Parlement a prolongé la compensation des risques pour une durée de cinq ans (c’est-à-dire
jusqu’au 31 décembre 2010), à la faveur d’une révision partielle de la LAMal qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 2005.
Durant la session d’automne 2004, le Conseil national a transmis un postulat à la commission pour la sécurité sociale et la
santé publique. Le Conseil fédéral se voit ainsi intimer l’ordre de vérifier de nouvelles variantes se rapportant à la
compensation des risques et ce durant la période de validité limitée de la compensation des risques.
A la session de printemps 2006 des Chambres fédérales, le Conseil des Etats a, sur proposition de sa commission de la
sécurité sociale et de la santé (CSSS-CE), décidé les modifications suivantes de la compensation des risques:
La compensation des risques n’est plus considérée comme une solution transitoire mais est intégrée définitivement dans
la loi (nouvel art. 18a LAMal).
En plus des critères de l’âge et du sexe, il faut tenir compte aussi du fait qu’une personne assurée a effectué durant
l’année précédente un séjour dans un établissement hospitalier ou dans un établissement médico-social. De cette
manière, l’état de santé des personnes assurées sera davantage pris en considération dans la compensation des risques.
La compensation des risques est calculée de manière prospective.
Le Conseil fédéral peut désigner d’autre critères ou tenir compte d’autres critères dans la compensation des risques, qui
représentent un risque de maladie élevé.
Le Conseil national n'a pas encore traité de la révision de la compensation des risques décidée par le Conseil des Etats.
Le DFI propose d'introduire un pool de hauts risques parallèlement à la compensation des risques. Il s'agit de financer par là
les coûts des assurés dont les diagnostics font augurer des coûts de traitement élevés.
Le Parlement a introduit en date du 16 décembre 2005 l'art. 105a dans la LAMal. Selon cette disposition, les requérants
d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de
séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la
compensation des risques. La modification est entrée en vigueur le 1 er janvier 2007.
En vertu de l’article 18, alinéa 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations
légales en lieu et place des assureurs insolvables. Selon la modification de l'OAMal (introduction du nouvel article 19b)
du 26 avril 2006, les redevances dans la compensation des risques sont aussi comprises dans les prestations légales.
Ordonnance
L’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR) toujours en vigueur a été introduite au 1 er janvier
1996 en même temps que la LAMal. Depuis son entrée en vigueur, elle a déjà été adaptée par le Conseil fédéral à plusieurs
reprises.
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