La capacità negativa dello psicoterapista di gruppo

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18 Ricerca clinica Un intervento psicoeducazionale di gruppo per pazienti psicotici Dott. Maria Assunta Carati, Ernesto Nuzzo Psicologi Psicoterapeuti presso Strutture Residenziali di Riabilitazione Psichiatrica, Tutors Project APC Lecce Gian Luigi Dell’Erba Psicologo Psicoterapeuta Servizio di Psicologia Clinica ASL Lecce, Didatta APC Lecce Viviana Armenise, Lorenza Bracci, Annapaola Buquicchio, Francesca Paola Cafarella, Clara Calia, Cosima Camposeo, Giada Caricato, Rossana Cervone, Tania De Iaco, Eleonora De Leo, Rosa Denora, Daria Di liso, Andrea Elia, Fabrizio Lampugnano, Giovanni Mancini, Grazia Moro, Rosa Caterina Mosca, Riccardo Pagliara, Emanuela Pino, Brigida Ruggieri, Rosa Scaringella Psicologi specializzandi APC Lecce INTRODUZIONE Negli ultimi vent’anni è andato radicalmente mutando l’orizzonte teorico e applicativo riguardante i disturbi dello spettro schizofrenico. Nuovi contributi provenienti dalle neuroscienze e dalla ricerca di base sui rapporti tra attaccamento e sviluppo di specifi che funzioni, quali quella di mentalizzazione e quella della teoria della mente, hanno consentito di superare molte delle empasse teoriche a proposito dell’eziopatogenesi di tali disturbi. Attualmente, il nuovo modello di sintesi, chiamato “vulnerabilità-stress-coping”, unitamente al concetto di defi cit delle funzioni meta-cognitive, consentono al clinico una gamma di scelte terapeutiche mai avute in precedenza. Nel campo della psicoterapia, il modello cognitivo-comportamentale si afferma come modello elettivo, sia nella sua versione standard riadattata (Fowler et al., 1995; Birchwood, 1997), sia nelle recenti applicazioni mutuate dall’approccio meta-cognitivo (Frith, 1994; Semerari, 1999). Elemento critico fondamentale (e prioritario) per ogni intervento risulta essere la possibilità di inscrivere qualunque trattamento all’interno di una relazione terapeutica sostenibile, in grado di superare le eventuali e frequenti rotture della compliance ma anche di consentire lo svolgersi del processo terapeutico pur in presenza di schemi interpersonali fortemente disturbati e di emozioni intense e poco modulabili. A tale scopo le recenti formulazioni in ambito cognitivo-comportamentale sulla regolazione della relazione terapeutica con i pazienti gravi (Semerari 1999; Safran e Muran, 2000), rappresentano una risorsa imprescindibile per chiunque operi a contatto con tali pazienti tanto in setting terapeutici quanto in quelli riabilitativi. La specifi cità ma allo stesso tempo la fl essibilità degli strumenti operativi di matrice cognitivo-comportamentale applicati alla schizofrenia (role play, problem solving, superamento dei cicli interpersonali patogeni, tecniche per la gestione dei sintomi positivi, etc.), rappresenta un know-how indispensabile per qualunque clinico che si trovi ad approcciare non soltanto i pazienti schizofrenici, ma in generale tutti i pazienti “diffi cili” (Perris e McGorry, 2000). Con questo termine ci si riferisce a pazienti particolarmente problematici in virtù del tipo di patologia che li caratterizza e soprattutto per la loro parziale e poco collaborativa disponibilità alle cure. Questi pazienti, spesso, presentano qualche alterazione a carico delle funzioni metacognitive, dalle quali dipendono altre diffi coltà che concorrono a determinare la loro complessiva gravità. In risposta alle esigenze di questa categoria di pazienti si realizzano, pertanto, in campo medico diverse tipologie di intervento. La riabilitazione, contemporaneamente o al termine della terapia, si propone l’obiettivo di superare nel migliore dei modi possibili gli impedimenti fi sici che ostacolano il pieno recupero delle potenzialità dell’individuo. Attraverso questo processo, abilità perdute possono essere riacquistate oppure possono essere sviluppate delle nuove strategie di adattamento in modo che il soggetto possa raggiungere il migliore grado di funzionamento (Hume, 1994). I programmi riabilitativi, complessivamente, sono quindi fi nalizzati al miglioramento della qualità della vita della persona svantaggiata, dove con il costrutto “qualità della vita” si intende il maggior livello di autonomia del paziente nello svolgimento delle attività della vita quotidiana e la conquista di un reinserimento sociale e lavorativo dignitoso e soddisfacente. Tuttavia, questo non sempre è possibile; così, in relazione alle caratteristiche del soggetto e alle sue risorse, alla gravità clinica della malattia,
all’ambiente sociale e familiare nel quale vive, nonché sulla base delle risorse possedute dagli operatori socio-sanitari del programma riabilitativo, dovranno essere individuati obiettivi specifi ci e mirati per ciascun singolo individuo. Per quanto riguarda l’approccio cognitivo-comportamentale esistono diversi tipi di trattamenti riabilitativi possibili. Questi possono essere in primo luogo distinti in base all’utenza verso cui sono destinati, ovvero con il singolo individuo o con gruppi di persone che condividono la stessa disabilità o con la famiglia del paziente e/o con gruppi di famiglie. In riferimento al primo gruppo menzionato si possono trovare l’insegnamento di abilità sociali e programmi di terapia psicologica integrata, mentre risultano rivolte alle famiglie gli interventi di tipo psicoeducativo e quelli che aiutano specifi catamente i familiari ad affrontare la malattia e promuovono il loro reciproco aiuto. Infi ne, sempre rivolti ai singoli individui sono gli interventi psicoterapici cognitivocomportamentali. Vediamo, in particolar modo, in cosa consistono i programmi di social skills training (SST) e la terapia cognitiva standard (TCS) in favore del paziente grave. I programmi di insegnamento delle abilità sociali o social skills training si basano sulla teoria dell’apprendimento e sul modello della vulnerabilità-stress-coping-competence, proposto principalmente da Lieberman (1997). Solitamente, le persone con malattie psichiatriche hanno molti problemi di relazione con gli altri, inclusi gli operatori, i membri delle loro famiglie e gli altri pazienti. Questi problemi si manifestano nell’adattamento sociale e in un impoverimento della qualità della loro vita, legato, tra l’altro, al possesso di abilità sociali inadeguate. In generale l’insegnamento di queste abilità utilizza gli stessi metodi sviluppati nell’ambito dei training per incrementare i comportamenti assertivi e prevedono anche interventi diretti a migliorare le capacità del paziente per l’inserimento nel mondo del lavoro o per una gestione più consapevole delle sue relazioni. Per quanto riguarda la terapia cognitiva standard al paziente grave, Alford e Beck (1997) sostengono la rilevanza di questo tipo di intervento Ricerca clinica nel trattamento di vari disturbi, partendo dalla concezione che la TCS ha un potere di integrazione maggiore di altri modelli di psicoterapia, occupandosi dei pensieri, delle emozioni e di complessi processi interpersonali disturbati dei pazienti. Le principali tecniche utilizzate effi cacemente in questo approccio sono: l’empirismo collaborativo, il dialogo socratico e la scoperta guidata nella forma dell’A-B-C di Ellis (1962, 1991; Birchwood, Chadwick, Trower, 1997). Il trattamento cognitivo-comportamentale alla schizofrenia è stato sottoposto da parte del GDG (Guideline Development Group - National Collaborating Centre for Mental Health 2004) ad un’analisi delle prove di effi cacia rispetto a: riduzione dei sintomi, ricadute, permanenza in trattamento e prevenzione dei comportamenti suicidari. Il GDG utilizza una defi nizione della CBT intesa come un intervento psicologico distinto che: • • • Incoraggia coloro che ricevono l’intervento a stabilire dei collegamenti fra i pensieri, i sentimenti o le azioni e i sintomi attuali o pregressi; Consente a coloro che ricevono l’intervento di rivalutare le proprie percezioni, credenze o ragionamenti sui sintomi bersaglio; Implica la presenza di almeno uno dei seguen- ti aspetti: a) monitoraggio dei pensieri, sentimenti o comportamenti di coloro che ricevono l’intervento, rispetto ai sintomi; b) promozione di modalità alternative per gestire i sintomi bersaglio; c) riduzione dello stress. I risultati ottenuti evidenziano che “ nel complesso, esistono buone prove d’effi cacia che la CBT riduca i sintomi nelle persone affette da schizofrenia fi no ad un anno di follow-up, rispetto all’”assistenza standard” e ad altri trattamenti. Le prove d’effi cacia sono più consistenti quando la CBT è utilizzata per il trattamento dei sintomi psicotici persistenti piuttosto che per i sintomi acuti. Le prove d’effi cacia per l’utilizzo della CBT nella fase acuta di un primo episodio di schizofrenia non sono chiare. Questa terapia può anche migliorare l’insight e l’adesione al trattamento farmacologico e può avere un effetto positivo sul funzionamento sociale. I van- 19
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