Num. 37 - Febbraio 2010 - Infodiabetes.it

DIABETES CARE, MAY 2009
scuna delle arterie crurali (8.20 [1.35–49.6],
P= 0.022), della dialisi (4.7 [1.9–11.7], P =
0.001) e delle infezioni (2.1 [1.3–3.6], P =
0.004). L’analisi mostra che un alto valore
di TcPO 2 dopo il trattamento ha un effetto
protettivo (0.8 [0.74–0.87], P < 0.001).
Restenosi post PTA
Successivamente all’intervento di PTA,
vi era un totale di 127 casi di restenosi cliniche
in 94 pazienti (incidenza annua:
6.4%). La restenosi era diagnosticata in 100
dei soggetti inseriti nello studio sulla base
della mancata guarigione, in presenza o assenza
di dolore ed in 27 soggetti per nuovo
insorgere del dolore a riposo senza una lesione
al piede. L’arto ischemico veniva rivascolarizzato
ancora una volta in 81 pazienti;
72 pazienti venivano sottoposti ad
un ulteriore intervento di PTA e 9 a BPG.
Questi interventi non erano effettuabili nei
13 pazienti rimanenti; era dunque necessaria
un’amputazione maggiore. In seguito al
secondo intervento di PTA, in 29 pazienti
era necessario un ulteriore intervento per
diastasi della ferita chirurgica.
BPG non riuscito
Il numero totale di interventi di BPG
non riusciti ammontava a 36 (incidenza annua:
8.8%). In 15 di questi si effettuava un
ulteriore intervento di PTA o BPG. In 21
pazienti non in grado di sostenere un’ulteriore
rivascolarizzazione dopo PTA o BPG
era necessaria un’amputazione maggiore.
In tutti i suddetti 21 pazienti l’amputazione
maggiore veniva effettuata per il nuovo
insorgere di dolore ischemico a riposo, in
presenza o assenza di ulcere. Dopo la ricanalizzazione
dell’innesto in 2 pazienti era
necessario un ulteriore intervento per diastasi
della ferita chirurgica.
Ricorrenza di ulcere
In totale 71 pazienti venivano nuovamente
ricoverati presso il nostro ospedale
per la insorgenza di nuova ulcera senza
evidenza di CLI (incidenza annua: 4.3%).
Secondo la scala di Wagner, queste ulcere
erano di grado 1 in 57 pazienti, 2 in 11 pazienti
e 4 in 3 pazienti. Tutte le lesioni guarivano
senza bisogno di una amputazione
maggiore; per 7 pazienti si rendeva necessaria
l’amputazione delle dita dei piedi e
per 64 pazienti non erano necessarie amputazioni
minori. Non si osservavano ulcere
ricorrenti nei pazienti che avevano restenosi
post-PTA o interventi di BPG non riusciti
durante il follow-up.
Incidenza di CLI e amputazione dell’arto
controlaterale
La CLI nell’arto controlaterale si osservava
in 225 (40.6%) pazienti (incidenza annua:
14,76%). Un’amputazione maggiore
nell’arto controlaterale è stata effettuata su
15 (6.7%) pazienti. La frequenza delle am-
14
Tabella 2 – Cause di decesso nella popolazione
studiata (n = 554)
Causa di decesso
n 276
Malattia cardiaca 179 (64.9)
Ictus 35 (12.7)
Cancro 28 (10.1)
Embolia polmonare 4 (1.4)
Aneurisma 2 (0.7)
Insufficienza renale 6 (2.2)
Malattie gastroenteriche 4 (1.4)
Cirrosi 5 (1.8)
Polmonite 4 (1.4)
Deperimento senile 7 (2.5)
Shock settico 1 (0.4)
Suicidio 1 (0.4)
I dati sono n. (%).
putazioni era significativamente più bassa
per l’arto controlaterale rispetto all’arto
originariamente affetto da CLI (_ 2 = 7.3, P
= 0.007).
Sopravvivenza
I pazienti deceduti ammontavano a
276 (49.8%), 4 a 30 giorni e 272 durante il
follow-up, con un’incidenza annua del
12.53%. Nella Tabella 2 sono riportate le
cause del decesso.
L’incidenza annuale dei decessi non
differiva tra i pazienti che erano stati sottoposti
a PTA (n = 202; 48.9%) e quelli sottoposti
a BPG (n = 51, 44.7%; _ 2 0.74, P =
0.391). La Figura 1 riporta le stime di amputazione
e sopravvivenza calcolate col
metodo Kaplan-Meier per i pazienti sottoposti
a PTA, BPG, o non rivascolarizzati.
La malattia cardiaca era la principale causa
di decesso, con un’incidenza annua
dell‘8.1%. La malattia cardiaca era dovuta
a infarto acuto del miocardio in 89 (49.7%),
collasso cardiaco in 72 (40.0%), e morte improvvisa
in 18 (10.1%) pazienti.
L’analisi multivariata delle variabili che
risultavano associate nell’analisi univariata
ha confermato i ruoli indipendenti di età
(hazard ratio 1.05 per 1 anno, P < 0.001,
95% CI 1.03–1.07), rivascolarizzazione periferica
non effettuabile (3.06, P < 0.005,
1.40–6.70), dialisi (3.00, P < 0.001, 1.63–5.53)
e anamnesi di malattia cardiaca (1.37,
1.05–1.79). Nei pazienti con anamnesi di
malattia cardiaca la frazione di eiezione
compromessa era indipendentemente associata
al decesso (1.08 per un punto percentuale,
P < 0.001, 1.05–1.09).
CONCLUSIONI
La PAD è una complicanze del diabete
sottostimata (12). La CLI è una complicanza
ancora più sottostimata (13,14). Per i pazienti
diabetici l’insorgenza della CLI costi-
tuisce un evento drammatico; il rischio di
amputazioni maggiori e di decesso è notevole.
Un’adeguata gestione della CLI potrebbe
migliorare le cose. Rispetto ai dati
riportati in letteratura, la frequenza delle
amputazioni maggiori era decisamente minore
nei nostri pazienti rivascolarizzati, sia
nelle fasi iniziale che durante il follow-up
(15). Ciò è molto probabilmente dovuto alla
capacità del nostro centro di cura del
piede di eseguire tecniche di rivascolarizzazione
sia endoluminali che chirurgiche e
di applicarle su > 95% dei pazienti. La frequenza
delle amputazioni era notevolmente
più bassa nei pazienti rivascolarizzati rispetto
a quelli che non potevano essere
sottoposti a rivascolarizzazione (16). Inoltre,
la frequenza delle amputazioni sarebbe
stata certamente più alta se in quest’ultimo
gruppo di pazienti non vi fosse stata una
elevata mortalità. Nonostante i livelli ottimali
di rivascolarizzazione del nostro centro,
è ancora necessario diminuire la frequenza
delle amputazioni maggiori. È anche
necessaria un’eccellente capacità diagnostica
e un programma adeguato per la
gestione delle ulcere dopo la rivascolarizzazione
(17).
Nella recente letteratura, particolarmente
nell’ultima relazione Cochrane, è
stato evidenziato che le rivascolarizzazione
chirurgiche ed endoluminali avevano esiti
simili in termini di mortalità e amputazioni
maggiori (18,19). Anche noi abbiamo riscontrato
frequenze simili per le amputazioni
con le due procedure nella fase iniziale,
ma durante il follow-up le amputazioni
erano più frequenti del gruppo BPG
rispetto al gruppo PTA. Tale differenza era
evidenziata dalle curve di Kaplan-Meier
nella fase finale del follow-up. Al momento
dell’inserimento nello studio, tra i due
gruppi l’unico parametro significativamente
diverso era il livello di TcPO 2 . Nel
nostro protocollo, tuttavia, l’intervento di
BPG veniva effettuato soltanto quando la
PTA era impossibile; è stata quindi effettuata
una selezione dei pazienti con arteriopatia
più severa. Comunque, il messaggio
più importante emerso da questo studio
riguardo al trattamento dei pazienti
diabetici con CLI era nell’enorme differenza
nel numero di amputazioni tra i pazienti
rivascolarizzati e non; tale differenza era
evidente sia nella fase iniziale che durante
tutto il follow-up. Si è dunque riscontrato
che la riuscita di una rivascolarizzazione
era più importante della tipologia di rivascolarizzazione
adottata.
Un nuovo ricovero si verificava frequentemente,
a causa di un fallimento tardivo
della rivascolarizzazione (per restenosi
post-PTA o per BPG non riuscito). Abbiamo
riscontrato che la terapia antipiastrinica
giocava un ruolo importante sia nella
restenosi post PTA che nel BPG non riuscito
(abbiamo cioè osservato che spesso ai
pazienti erano state prescritte dosi di ticlo-
DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010