Num. 37 - Febbraio 2010 - Infodiabetes.it

DIABETES CARE, JUNE 2009
Documento di consenso dell’American
Association of Clinical Endocrinologists e
dell’American Diabetes Association sul
controllo glicemico nei pazienti ricoverati
ETIE S. MOGHISSI, MD, FACP, FACE 1 IRL B. HIRSCH, MD 6
MARY T. KORYTKOWSKI, MD 2 SILVIO E. INZUCCHI, MD 7
MONICA DINARDO, MSN, CRNP, CDE 3 FARAMARZ ISMAIL-BEIGI, MD, PHD 8
DANIEL EINHORN, MD, FACP, FACE 4 M. SUE KIRKMAN, MD 9
RICHARD HELLMAN, MD, FACP, FACE 5 GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, FACP, FACE 10
Rispetto ai soggetti non diabetici, per i
diabetici vi è una maggiore probabilità
di ricovero in ospedale, e tale ricovero
sarà mediamente più lungo. Da
una recente indagine negli USA è risultato
che il 22% del totale dei giorni di degenza
negli ospedali viene trascorso da
pazienti diabetici, e che i costi delle cure
ospedaliere corrispondono alla metà dei
174 miliardi di dollari USA spesi in questo
paese per questa malattia (1). Ciò è in
parte dovuto alla continua espansione a
livello mondiale del diabete di tipo 2.
Nei soli Usa vi sono ~1.6 milioni di nuovi
casi di diabete ogni anno, con una prevalenza
complessiva di 23.6 milioni di
soggetti (7.8% della popolazione, con un
quarto dei casi non diagnosticati). Vi sono
inoltre 57 milioni di americani adulti
ad alto rischio di diabete di tipo 2 (2).
Sebbene non si conoscano i costi relativi
all’iperglicemia da stress collegata alla
malattia, è probabile che siano alti, considerata
la scarsa prognosi per questi pazienti
(3-6).
È obiettivamente evidente che vi è un
collegamento tra i livelli di iperglicemia
dei pazienti ricoverati (diabetici o non
diabetici) e gli esiti clinici. Da alcuni stu-
1 Department of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California; 2 Department
of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, University of Pittsburgh, Pittsburgh,
Pennsylvania; 3 Division of Endocrinology and Metabolism, Veterans Affairs Pittsburgh Health Center
and University of Pittsburgh School of Nursing, Pittsburgh, Pennsylvania; 4 Scripps Whittier Diabetes
Institute, La Jolla, California, University of California San Diego School of Medicine, San Diego,
California, and Diabetes and Endocrine Associates, La Jolla, California; 5 Department of Medicine,
University of Missouri-Kansas City School of Medicine, and Hellman and Rosen Endocrine Associates,
North Kansas City, Missouri; 6 Department of Medicine, University of Washington School
of Medicine, Seattle, Washington; 7 Department of Medicine, Section of Endocrinology, Yale University
School of Medicine, and the Yale Diabetes Center, Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut;
8 Department of Medicine, Physiology and Biophysics, Division of Clinical and Molecular
Endocrinology, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; 9 Clinical Affairs, American Diabetes
Association, Alexandria, Virginia, 10 Department of Medicine/Endocrinology, Emory University,
Atlanta, Georgia. Corresponding author: Dr. Etie S. Moghissi, emoghissi@pol.net.
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di di coorte, così come in alcuni trial controllati
randomizzati (RCTs), si è osservato
che il trattamento intensivo dell’iperglicemia
migliora gli esiti clinici (5-8).
Nel 2004 tale evidenza ha portato l’American
College of Endocrinology (ACE) e
l’American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE), in collaborazione
con l’American Diabetes Association
(ADA) ed altre organizzazioni mediche,
a effettuare la stesura di una serie di raccomandazioni
per il trattamento dell’iperglicemia
nei pazienti ricoverati (9).
Nel 2005, l’ADA ha aggiunto alle proprie
linee guida (Standards of Medical Care)
(10) una serie di raccomandazioni per il
trattamento dell’iperglicemia nei luoghi
di cura. Le raccomandazioni dell’ACE e
dell’ADA normalmente sostenevano un
rigido controllo glicemico nelle unità dedite
alla cura dei pazienti in condizioni
critiche. Per i pazienti nei reparti chirurgici
o di medicina generale, ove non vi
era evidenza data dagli RCT riguardo ai
target del trattamento, si indicavano
obiettivi glicemici simili a quelli consigliati
per i pazienti ambulatoriali (9,10).
Nel 2006 l’ACE e l’ADA hanno sottolineato
l’importanza del controllo glicemi-
co nei pazienti ricoverati, individuando
numerose barriere alla sua implementazione
negli ospedali (11). Ciò ha contribuito
alla creazione di un movimento nazionale
in continua espansione, per il
quale la gestione dei livelli di iperglicemia
dei pazienti ricoverati costituisce un
fattore di qualità della cura.
Sebbene l’iperglicemia sia associata
ad eventi indesiderati, gli interventi effettuati
per normalizzare i livelli glicemici
non hanno dato risultati consistenti.
Infatti i trial recentemente effettuati su
pazienti in condizioni critiche non hanno
portato a un significativo miglioramento
dei livelli di mortalità con un controllo
glicemico intensivo (12,13), mostrando
addirittura un rischio aumentato di mortalità
(14). I suddetti recenti RCT, inoltre,
hanno avuto come conseguenza un aumento
del rischio di ipoglicemia severa
(12-17). Questi risultati hanno creato ulteriore
incertezza riguardo ai target glicemici
specifici per i pazienti in condizioni
critiche e non, ed alle modalità per raggiungerli.
Considerando l’importanza del controllo
glicemico nel continuum dell’assistenza
medica, l’AACE e l’ADA si sono
unite per elaborare questo documento di
consenso aggiornato sulla gestione dei livelli
glicemici dei pazienti ricoverati. Gli
obiettivi principali erano di identificare
ragionevoli, raggiungibili e sicuri target
glicemici e descrivere protocolli, procedure
e i miglioramenti da apportare ai sistemi,
onde facilitarne l’implementazione.
Questo documento è indirizzato ai
medici, ai loro collaboratori, agli amministratori
degli ospedali e a tutti coloro
che si impegnano a migliorare la gestione
dei livelli di iperglicemia dei pazienti
ricoverati presso i luoghi di cura. I partecipanti
alla stesura di questo consenso
hanno preso in esame la recente letteratura
ed hanno formulato le seguenti domande:
1. Migliorare il controllo glicemico migliora
gli esiti clinici dei pazienti con
iperglicemia?
2. Quali target glicemici si possono raccomandare
per le diverse popolazioni
di pazienti?
3. Quali sono le opzioni di trattamento
DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010