DIABETES CARE, AUGUST 2009 66 DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO <strong>37</strong> - GENNAIO <strong>2010</strong>
RASSEGNA Progressi nel trattamento della retinopatia diabetica RAFAEL SIMÓ, MD, PHD CRISTINA HERNÁNDEZ, MD, PHD La retinopatia diabetica proliferante (PDR) è la principale causa di cec<strong>it</strong>à tra gli individui in età lavorativa nei paesi industrializzati (1). L’edema maculare diabetico (DME), un altro importante evento che si verifica nella retinopatia diabetica, è maggiormente frequente nel diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1 (2). Mentre la PDR rappresenta nel diabete di tipo 1 la più comune lesione che mette a rischio la vista, la DME è la principale causa di ridotta acu<strong>it</strong>à visiva nel diabete di tipo 2. Considerata l’alta prevalenza del diabete di tipo 2, la DME rappresenta la principale causa di deterioramento della vista nei pazienti diabetici (2). Inoltre, la DME è quasi sempre presente quando la PDR viene individuata nel diabete di tipo 2 (3). La neovascolarizzazione causata da ipossia severa è il segno distintivo della PDR, mentre il danno vascolare causato dalla rottura della barriera ematica retinica (BRB) è il principale agente nella patogenesi della DME (4,5). TRATTAMENTO STANDARD Sebbene un attento controllo sia dei livelli glicemici che dell’ipertensione è essenziale per prevenire o arrestare l’evolversi della malattia, gli obiettivi raccomandati sono difficili da raggiungere per molti pazienti e, di conseguenza, la retinopatia diabetica si evolve con l’evolversi della malattia. . Quando PDR o DME significativa insorgono, il trattamente attualmente indicato è la fotocoagulazione argon laser, la cui efficacia è stata ampiamente dimostrata (6). Tuttavia, spesso il periodo ottimale per il trattamento laser in molti pazienti è trascorso; inoltre, non sempre esso riesce ad arrestare il deterioramento della vista. Oltre a ciò, la fotocoagulazione argon laser è associata a moderata perd<strong>it</strong>a della vista, diminuzione del campo visivo, di- scromatopsia e ridotta sensibil<strong>it</strong>à al contrasto. La presenza di questi disturbi ha portato all’opinione prevalente che il trattamento con chirurgia laser può prevenire la perd<strong>it</strong>a della vista, ma raramente contribuisce a un suo miglioramento. I corticosteroidi intrav<strong>it</strong>reali sono stati adottati con successo in pazienti con DME persistente e perd<strong>it</strong>a della vista dopo fallimento del trattamento convenzionale (vale a dire trattamento laser focale e correzione dei fattori sistemici di rischio). Tuttavia ripetute iniezioni sono spesso necessarie e vi sono notevoli effetti indesiderati come infezioni, glaucoma e formazione di cataratta (6). Oltre a ciò, recenti studi hanno mostrato una maggiore efficacia della fotocoagulazione focale/griglia, con meno effetti collaterali rispetto al triamcinolone intrav<strong>it</strong>reale nella DME (7,8). La chirurgia v<strong>it</strong>reo-retinica è un trattamento costoso e complicato, che andrebbe effettuato soltanto da specialisti molto esperti in questa procedura, e di norma è riservato soltanto per i casi di PDR a rischio di cec<strong>it</strong>à, come emorragia v<strong>it</strong>reale severa e distacco di retina secondario. Per tali motivi sono necessari nuovi trattamenti farmacologici, elaborati in base alla comprensione dei meccanismi fisiopatologici della retinopatia diabetica. La scars<strong>it</strong>à di studi clinici rilevanti mirati a valutare nuovi farmaci nella retinopatia diabetica, è dovuta, in parte, alla necess<strong>it</strong>à di effettuare studi a lungo termine su grandi coorti di pazienti diabetici, valutati mediante una classificazione standardizzata di fotografie della retina. Sebbene non vi siano delle regole fisse, la durata di un trial va commisurata alla storia naturale della retinopatia diabetica, e, di conseguenza, sembrano necessari almeno 5 anni per distinguere il comportamento della retinopatia tra un gruppo di intervento e uno di controllo. Inoltre, la maggior parte dei trial clinici From the CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Inst<strong>it</strong>uto de Salud Carlos III, Madrid, Spain, and the Diabetes and Metabolism Research Un<strong>it</strong>, Inst<strong>it</strong>ut de Recerca Hosp<strong>it</strong>al Univers<strong>it</strong>ari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain. Corresponding author: Rafael Simó, rsimo@ir.vhebron.net. DIABETES CARE, AUGUST 2009 si è sempre concentrata sull’evoluzione della retinopatia diabetica e vi sono stati pochi studi incentrati sulla prevenzione. Tutte le suddette premesse andrebbero tenute in conto quando si analizzano i trial clinici riguardanti la retinopatia diabetica, perché possono contribuire significativamente a risultati falso-negativi. La presenza della retinopatia diabetica in soggetti non diabetici rappresenta un’altra sfida. Wong et al. (9), in uno studio che includeva più di 11.000 partecipanti provenienti da tre coorti di popolazione, hanno evidenziato che con l’attuale cutoff del glucosio plasmatico a digiuno di 7.0 mmol/l utilizzato per diagnosticare il diabete, il 7.4–13.4% dei pazienti non diabetici aveva una retinopatia diabetica. Tale riscontro, oltre a mettere in discussione gli attuali cr<strong>it</strong>eri diagnostici del diabete, suggerisce un potenziale lim<strong>it</strong>e alla riduzione del rischio di retinopatia diabetica che andrebbe preso in considerazione quando si interpretano i risultati di trial clinici. Recentemente sono stati pubblicati due studi di importanza cruciale riguardanti gli effetti benefici di due differenti farmaci (fenofibrato e candesartan) sulla retinopatia diabetica (10–12). Questi studi soddisfano tutte le premesse per l’ottenimento di un valido risultato: followup a lungo termine (~5 anni), un’ampia coorte di pazienti diabetici, retinopatia valutata con metodologie standardizzate, e un significativo numero di pazienti senza retinopatia diabetica all’ingresso nello studio, consentendo così di valutarne l’efficacia anche in prevenzione. In stadi avanzati di retinopatia diabetica, tra i nuovi trattamenti sono emersi agenti intrav<strong>it</strong>reali che inibiscono il fattore di cresc<strong>it</strong>a dell’endotelio vascolare (VEGF). Questi farmaci non sono ancora approvati per il trattamento della retinopatia diabetica, ma sono attualmente utilizzati dagli oftalmologi in determinati casi di PDR e DME (13,14). Questo articolo descrive l’attuale livello di conoscenza riguardo a questi nuovi farmaci per il trattamento della retinopatia diabetica, evidenziando i punti che richiedono ulteriori studi. FENOFIBRATO Il fenofibrato è un agonista dei recettori – attivanti la proliferazione perossisomiale (PPAR-α), indicato per il tratta- DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO <strong>37</strong> - GENNAIO <strong>2010</strong> 67
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