Num. 37 - Febbraio 2010 - Infodiabetes.it

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DIABETES CARE, JUNE 2009 ti ricoverati con diagnosi primaria diversa dal diabete (128). Tale inazione può essere in parte dovuta a scarsa conoscenza o fiducia nella gestione del diabete (123,133). Le cure apportate possono essere migliorate con continui corsi di addestramento e aggiornamento (134,135). Possibili errori legati all’insulina L’insulina è un farmaco da utilizzare con la massima attenzione per via del rischio derivante da errori nella sua prescrizione, trascrizione o dosaggio (136). La vera frequenza di tali errori non è nota, poiché i dati disponibili dipendono dalla volontaria comunicazione di tali errori (102,137), e i meccanismi per un’analisi in tempo reale delle cause di tali errori non sono disponibili in gran parte degli ospedali. Monitoraggio glicemico Il monitoraggio della BG dei pazienti ricoverati viene effettuato mediante glucometri “point of care” (POC) prima dei pasti e la sera. È importante evitare l’utilizzo routinario serale di boli di correzione di insulina. Nei pazienti sottoposti a nutrizione continua per via parenterale il monitoraggio glicemico viene effettuato a livello ottimale ogni 4-6 ore. Nei pazienti che ricevono nutrizione per via enterale a cicli o nutrizione per via parenterale le tabelle orarie di monitoraggio potranno essere personalizzate, ma dovranno essere sufficientemente frequenti per individuare gli eventi di iperglicemia durante la nutrizione e il rischio di ipoglicemia quando la nutrizione sarà interrotta (109,112). Analisi più frequenti della BG, effettuate con una frequenza che va da 30 minuti a 2 ore, saranno necessarie per i pazienti sottoposti a somministrazione di insulina per via endovenosa. Misuratori della glicemia Un controllo glicemico sicuro e razionale fa affidamento sull’accuratezza delle misurazioni di BG eseguite mediante glucometri POC, che hanno parecchie importanti limitazioni. Sebbene la U.S. Food and Drug Administration calcoli un margine di errore del 20% per i glucometri, l’adeguatezza di tali criteri è stata messa in discussione (138). Le misurazioni glicemiche differiscono in modo significativo tra plasma e sangue, termini spesso utilizzati interscambievolmente e che possono essere facilmente equivocati. La maggior parte dei glucometri in commercio utilizza un fattore di correzione corrispondente a ~1.12 per dare un valore “plasma-aggiustato” (139). Discrepanze significative tra campioni plasmatici capillari, venosi e arteriosi sono state riscontrate in pazienti con basse o alte concentrazioni di emoglobina, 28 ipoperfusione o presenza di sostanze che causavano interferenze (139,140). La variabilità analitica è stata descritta con parecchi glucometri POC (141). Qualsiasi risultato glicemico che non sia in correlazione con la condizione clinica del paziente andrebbe confermato mediante l’analisi convenzionale della glicemia plasmatica effettuata in laboratorio. Sebbene interferenze e variabilità nella misurazione della glicemia plasmatica in laboratorio siano minori, l’effettuazione di prelievi venosi quotidiani multipli non è agevole. L’utilizzo, inoltre, di linee permanenti come fonte di campionamento presenta rischi di infezione. Gli studi eseguiti mediante l’uso di sistemi di monitoraggio glicemico interstiziale continuo nei centri di cura (142,143) sono attualmente limitati, a causa dei loro costi e della non affidabilità delle misurazioni di BG nel range ipoglicemico. DOMANDA N. 5: QUALI SISTEMI SONO NECESSARI PER SODDISFARE LE SUDDETTE RACCOMANDAZIONI? La complessità del controllo glicemico dei pazienti ricoverati necessita di un approccio sistematico che consenta una pratica sicura e riduca il rischio di errore (120,121). È essenziale che vi siano sistemi che utilizzino appropriatamente gli schemi di terapia terapia insulinica, con formazione a livello istituzionale di personale esperto nella gestione dei livelli glicemici, per ottenere livelli di controllo glicemico ragionevolmente sicuri nei pazienti ricoverati. I lettori potranno leggere la dichiarazione di consenso ACE/ADA del 2006, che illustra i sistemi necessari per promuovere un’efficace controllo della glicemia nei centri di cura (11). Alcune delle suddette raccomandazioni sono brevemente rivedute nei paragrafi seguenti. Il successo di qualsiasi programma di gestione della glicemia dipende dalla capacità degli amministratori dei centri ospedalieri di fornire sostegni finanziari, con la consapevolezza dei tagli dei costi derivanti dalla riduzione di morbidità, durata della degenza e nuovi ricoveri. Tale sostegno è necessario per coprire i costi inerenti all’aggiornamento, alle dotazioni e all’impiego di personale necessari per un programma di gestione del diabete dei degenti (144). La creazione di una commissione multidisciplinare guidata da esperti locali nel campo del diabete può stabilire obiettivi di gestione della glicemia ragionevoli e raggiungibili mediante l’utilizzo di protocolli e regole codificate (90). Li- nee guida prestampate o computerizzate, accompagnate da un adeguato sostegno tecnico, saranno strumenti utili per una corretta terapia (8,11,145). Tali strumenti potranno aiutare a prevenire determinate contingenze inerenti alla sicurezza del paziente, come la non somministrazione della dose prandiale di insulina se il paziente non mangia (102). I protocolli dovranno essere periodicamente riveduti e corretti secondo l’evidenza a disposizione. La conoscenza da parte del personale medico riguardo molti aspetti inerenti la cura dei pazienti diabetici ricoverati è spesso insufficiente (133). L’istruzione del personale è pertanto essenziale, in particolare durante la prima fase di implementazione (101,127). La comunicazione formale tra le varie discipline e servizi contribuisce all’attivazione da parte del personale ospedaliero di nuove pratiche e protocolli, oltre a fornire una sede appropriata ove sarà possibile individuare criticità di rilievo. Per molti centri di cura vi è la difficoltà di coordinare la distribuzione dei pasti con la somministrazione prandiale di insulina (130), oltre alla variabilità inerente al conteggio dei carboidrati nei pasti (94). È dunque necessario coordinare un’appropriata somministrazione dell’insulina rispetto ai pasti, che tenga conto delle variazioni presenti nei pasti distribuiti (122). Un altro approccio può essere quello di promuovere la coordinazione del monitoraggio glicemico con la somministrazione di insulina e la distribuzione dei pasti, particolarmente durante i cambi di turno e gli orari di trasferimento dei pazienti (121,122). Sistemi che adottino cartelle cliniche computerizzate, con informazioni immesse telematicamente dal personale medico possono migliorare la diffusione delle informazioni, inclusi i risultati riportati dai glucometri POC e le somministrazioni effettuate, fattori tutti che possono contribuire a ridurre gli errori da parte del personale medico. Tali sistemi possono anche fornire l’accesso ad algoritmi, protocolli e mezzi che contribuiscono ad effettuare le giuste scelte terapeutiche (146,147). DOMANDA N. 6: IL TRATTAMENTO DELL’IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI RICOVERATI È EFFICIENTE IN TERMINI DI COSTO? Un programma di controllo glicemico dei pazienti ricoverati con obiettivi predeterminati avrà costi associati, dovuti a un aumento dell’impegno orario di me- DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010
dici, infermieri, farmacisti e ai costi di altri servizi. Tali costi vanno considerati come investimenti a breve termine che si tramuteranno in risparmio a lungo termine grazie ai migliorati esiti clinici con diminuzioni di LOS, complicanze per i pazienti e necessità di nuovi ricoveri (148-155). Si sono effettuate analisi farmaco-economiche che hanno esaminato il rapporto costo-efficacia del miglioramento del controllo glicemico nei centri di cura (148,149). Nel Portland Diabetic Project, uno studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 pazienti diabetici sottoposti ad intervento chirurgico a cuore aperto, la somministrazione di una terapia insulinica continua per via endovenosa, mirata a raggiungere livelli target di BG predeterminati, ha ridotto del 66% l’incidenza di infezioni delle ferite sternali profonde, risultando in un risparmio netto totale per l’ente ospedaliero di USD 4.638,00 a paziente (148). In un altro studio il controllo glicemico intensivo effettuato su 1600 pazienti trattati in ICU medica era associato ad un risparmio totale di USD 1.580,00 a paziente (149). Van den Berghe et al. hanno riferito un risparmio di USD 3.476,00 a paziente ottenuto mediante uno stretto controllo dei livelli di BG, in un’analisi post hoc delle risorse utilizzate per i propri pazienti ICU sottoposti a intervento chirurgico e ventilati meccanicamente. In un’analisi retrospettiva di pazienti sottoposti ad intervento di innesto di bypass coronarico, ad ogni aumento di 50 mg/dl (2.8 mmol/l) dei valori di BG verificatosi a partire dal giorno dell’intervento corrispondeva un costo per l’ospedale di USD 1.769,00 ed un aumento in termini di durata della degenza di 0,76 giorni (151). In un centro di cura terziario l’implementazione di un programma di gestione del diabete per ridurre il livello medio di BG di 26 mg/dl (1.4 mmol/l) (177–151 mg/dl [9.8–8.4 mmol/l]) ha apportato riduzioni significative della LOS (0,26 giorni), oltre ad un risparmio di cure in ospedale stimato in più di USD 2.000.000,00 l’anno (152). In un altro studio, l’implementazione di un protocollo di somministrazione di insulina per via sottocutanea per il trattamento di pazienti con iperglicemia ricoverati d’urgenza ha dato come risultato una riduzione della degenza in ospedale di 1,5 giorni (153). DOMANDA N. 7: QUALI SONO LE STRATEGIE OTTIMALI PER IL PASSAGGIO ALLE CURE AMBULATORIALI? La preparazione al passaggio alle cure ambulatoriali rappresenta un obiettivo importante per la gestione dei degenti diabetici, che ha inizio con il loro ricovero in ospedale. Ciò implica un fondamentale passaggio di responsabilità, da una situazione in cui lo staff dell’ospedale fornisce le cure diabetiche, fino al momento in cui il paziente è capace di autogestirsi. Perché tale transizione abbia successo è necessaria la coordinazione di un team che comprende medici, infermieri, dietisti, esperti e assistenti sociali (8). I centri di cura dotati di educatori al diabete di comprovata esperienza potranno avvalersi delle loro capacità quando il paziente verrà dimesso. Dall’esame effettuato al momento del ricovero si ottengono informazioni riguardanti la precedente storia di diabete o iperglicemia, la sua gestione e il livello di controllo glicemico. Una pronta valutazione del paziente, riguardante capacità cognitive, livello di istruzione, acutezza visiva, destrezza, livello culturale e condizioni economiche necessarie per acquisire farmaci e strumenti per la cura del diabete a casa, farà sì che il tempo necessario per preparare il paziente a gestire i problemi inerenti al suo caso sia sufficiente. Il ricovero in ospedale fornisce un’opportunità unica per educare il paziente all’autogestione del diabete (3). Poiché la LOS media in un centro di cura è solitamente < 5 giorni (2) e la capacità di apprendere nuove informazioni può essere limitata durante la fase acuta della malattia, l’istruzione riguardante il diabete si limita frequentemente ad un inventario di “norme di sopravvivenza” fondamentali. Si raccomanda di rivedere i seguenti punti insieme al paziente prima che venga dimesso (8): • Grado di comprensione riguardo alla diagnosi di diabete • Automonitoraggio della BG e spiegazione degli obiettivi di BG da raggiungere a casa • Definizione, riconoscimento, trattamento e prevenzione di iperglicemia ed ipoglicemia • Identificazione del medico che avrà in cura il paziente diabetico dopo la sua dimissione • Informazioni sulle abitudini alimentari • Quando e come assumere farmaci per abbassare i livelli di BG, compresa la somministrazione di insulina (se al paziente verrà somministrata insulina per la gestione a casa) • La gestione di una malattia intercorrente • Adeguato utilizzo e smaltimento di aghi e siringhe DIABETES CARE, JUNE 2009 Errori di prescrizione ed eventi indesiderati causati dai farmaci sono stati attribuiti alle scarse istruzioni impartite al paziente al momento della sua dimissione (156,157). Ciò vale particolarmente per i regimi di trattamento con insulina, maggiormente complessi. Poiché è possibile che il paziente non rammenti le istruzioni che gli verranno date il giorno in cui verrà dimesso (158), sarà bene che gli vengano date chiare istruzioni in forma scritta, che saranno per lui e per il suo medico un punto di riferimento e costituiranno un elemento fondamentale per la transizione dall’ospedale alla autogestione. In un recente studio si è osservato che uno specifico modulo contenente istruzioni dettagliate riguardanti la somministrazione di insulina dopo la dimissione risultava più chiaro e più esauriente, in merito ai dosaggi dell’insulina e all’auto monitoraggio della BG, rispetto ad un generico foglio ospedaliero di dimissioni (159). Si consiglia di effettuare in ospedale una visita di follow-up in presenza del sanitario che avrà in cura il paziente entro un mese dalle dimissioni, soprattutto in quei pazienti che hanno avuto eventi di iperglicemia durante il ricovero in ospedale (8). Una chiara comunicazione, diretta o scritta, con colui che seguirà il paziente renderà più facile a quest’ultimo la transizione alla fase successiva alle dimissioni. Le informazioni riguardanti la causa o il piano per determinare la causa dell’iperglicemia, delle complicanze e comorbidità correlate, e i trattamenti raccomandati potranno essere di aiuto a coloro che avranno in cura i pazienti diabetici ambulatoriali. DOMANDA N. 8: QUALI SONO LE FUTURE AREE DI RICERCA? I seguenti punti sono gli argomenti di ricerca e le domande proposte per migliorare la gestione dei pazienti con iperglicemia durante la degenza in un centro di cura. Iperglicemia da stress • Quali sono i meccanismi soggiacenti? • Quali anormalità hanno portato alla variabilità dell’insulinoresistenza osservata in alcuni pazienti in condizioni critiche? • Quali modalità terapeutiche, in aggiunta al controllo glicemico, migliorano la prognosi dei pazienti in condizioni critiche con iperglicemia? • Vi sono target glicemici ottimali e sicuri, specifici per determinate popolazioni di pazienti in condizioni critiche? DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010 29
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