Num. 37 - Febbraio 2010 - Infodiabetes.it

RASSEGNA
Progressi nel trattamento della
retinopatia diabetica
RAFAEL SIMÓ, MD, PHD
CRISTINA HERNÁNDEZ, MD, PHD
La retinopatia diabetica proliferante
(PDR) è la principale causa di cecità
tra gli individui in età lavorativa nei
paesi industrializzati (1). L’edema maculare
diabetico (DME), un altro importante
evento che si verifica nella retinopatia
diabetica, è maggiormente frequente nel
diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo
1 (2). Mentre la PDR rappresenta nel
diabete di tipo 1 la più comune lesione
che mette a rischio la vista, la DME è la
principale causa di ridotta acuità visiva
nel diabete di tipo 2. Considerata l’alta
prevalenza del diabete di tipo 2, la DME
rappresenta la principale causa di deterioramento
della vista nei pazienti diabetici
(2). Inoltre, la DME è quasi sempre
presente quando la PDR viene individuata
nel diabete di tipo 2 (3). La neovascolarizzazione
causata da ipossia severa
è il segno distintivo della PDR, mentre il
danno vascolare causato dalla rottura
della barriera ematica retinica (BRB) è il
principale agente nella patogenesi della
DME (4,5).
TRATTAMENTO STANDARD
Sebbene un attento controllo sia dei
livelli glicemici che dell’ipertensione è
essenziale per prevenire o arrestare l’evolversi
della malattia, gli obiettivi raccomandati
sono difficili da raggiungere
per molti pazienti e, di conseguenza, la
retinopatia diabetica si evolve con l’evolversi
della malattia. . Quando PDR o
DME significativa insorgono, il trattamente
attualmente indicato è la fotocoagulazione
argon laser, la cui efficacia è
stata ampiamente dimostrata (6). Tuttavia,
spesso il periodo ottimale per il trattamento
laser in molti pazienti è trascorso;
inoltre, non sempre esso riesce ad arrestare
il deterioramento della vista. Oltre
a ciò, la fotocoagulazione argon laser
è associata a moderata perdita della vista,
diminuzione del campo visivo, di-
scromatopsia e ridotta sensibilità al contrasto.
La presenza di questi disturbi ha
portato all’opinione prevalente che il
trattamento con chirurgia laser può prevenire
la perdita della vista, ma raramente
contribuisce a un suo miglioramento.
I corticosteroidi intravitreali sono stati
adottati con successo in pazienti con
DME persistente e perdita della vista dopo
fallimento del trattamento convenzionale
(vale a dire trattamento laser focale
e correzione dei fattori sistemici di rischio).
Tuttavia ripetute iniezioni sono
spesso necessarie e vi sono notevoli effetti
indesiderati come infezioni, glaucoma
e formazione di cataratta (6). Oltre a ciò,
recenti studi hanno mostrato una maggiore
efficacia della fotocoagulazione focale/griglia,
con meno effetti collaterali
rispetto al triamcinolone intravitreale
nella DME (7,8).
La chirurgia vitreo-retinica è un trattamento
costoso e complicato, che andrebbe
effettuato soltanto da specialisti
molto esperti in questa procedura, e di
norma è riservato soltanto per i casi di
PDR a rischio di cecità, come emorragia
vitreale severa e distacco di retina secondario.
Per tali motivi sono necessari nuovi
trattamenti farmacologici, elaborati in
base alla comprensione dei meccanismi
fisiopatologici della retinopatia diabetica.
La scarsità di studi clinici rilevanti
mirati a valutare nuovi farmaci nella retinopatia
diabetica, è dovuta, in parte, alla
necessità di effettuare studi a lungo termine
su grandi coorti di pazienti diabetici,
valutati mediante una classificazione
standardizzata di fotografie della retina.
Sebbene non vi siano delle regole fisse, la
durata di un trial va commisurata alla
storia naturale della retinopatia diabetica,
e, di conseguenza, sembrano necessari
almeno 5 anni per distinguere il comportamento
della retinopatia tra un
gruppo di intervento e uno di controllo.
Inoltre, la maggior parte dei trial clinici
From the CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Instituto de
Salud Carlos III, Madrid, Spain, and the Diabetes and Metabolism Research Unit, Institut de Recerca
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain.
Corresponding author: Rafael Simó, rsimo@ir.vhebron.net.
DIABETES CARE, AUGUST 2009
si è sempre concentrata sull’evoluzione
della retinopatia diabetica e vi sono stati
pochi studi incentrati sulla prevenzione.
Tutte le suddette premesse andrebbero
tenute in conto quando si analizzano i
trial clinici riguardanti la retinopatia diabetica,
perché possono contribuire significativamente
a risultati falso-negativi.
La presenza della retinopatia diabetica in
soggetti non diabetici rappresenta un’altra
sfida. Wong et al. (9), in uno studio
che includeva più di 11.000 partecipanti
provenienti da tre coorti di popolazione,
hanno evidenziato che con l’attuale cutoff
del glucosio plasmatico a digiuno di
7.0 mmol/l utilizzato per diagnosticare il
diabete, il 7.4–13.4% dei pazienti non
diabetici aveva una retinopatia diabetica.
Tale riscontro, oltre a mettere in discussione
gli attuali criteri diagnostici del
diabete, suggerisce un potenziale limite
alla riduzione del rischio di retinopatia
diabetica che andrebbe preso in considerazione
quando si interpretano i risultati
di trial clinici.
Recentemente sono stati pubblicati
due studi di importanza cruciale riguardanti
gli effetti benefici di due differenti
farmaci (fenofibrato e candesartan) sulla
retinopatia diabetica (10–12). Questi studi
soddisfano tutte le premesse per l’ottenimento
di un valido risultato: followup
a lungo termine (~5 anni), un’ampia
coorte di pazienti diabetici, retinopatia
valutata con metodologie standardizzate,
e un significativo numero di pazienti
senza retinopatia diabetica all’ingresso
nello studio, consentendo così di valutarne
l’efficacia anche in prevenzione. In
stadi avanzati di retinopatia diabetica,
tra i nuovi trattamenti sono emersi agenti
intravitreali che inibiscono il fattore di
crescita dell’endotelio vascolare (VEGF).
Questi farmaci non sono ancora approvati
per il trattamento della retinopatia
diabetica, ma sono attualmente utilizzati
dagli oftalmologi in determinati casi di
PDR e DME (13,14). Questo articolo descrive
l’attuale livello di conoscenza riguardo
a questi nuovi farmaci per il trattamento
della retinopatia diabetica, evidenziando
i punti che richiedono ulteriori
studi.
FENOFIBRATO
Il fenofibrato è un agonista dei recettori
– attivanti la proliferazione perossisomiale
(PPAR-α), indicato per il tratta-
DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010 67