Num. 37 - Febbraio 2010 - Infodiabetes.it

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DIABETES CARE, JULY 2009 saggi di insulina diminuiscono la concentrazione di glicemia plasmatica di 50–75 mg · dl –1 · h –1 . Se la glicemia plasmatica non diminuirà entro la prima ora di 50–75 mg dal valore iniziale, la dose di insulina andrà aumentata ogni ora finché non si raggiungerà una stabile diminuzione dei livelli glicemici (Fig. 2). Quando il glucosio plasmatico raggiungerà 200 mg/dl in DKA or 300 mg/dl in HHS, si potrà diminuire la dose somministrata a 0.02– 0.05 unità · kg –1 · h –1 , fase in cui si potrà aggiungere il destrosio alla soluzione infusa (Fig. 2). Dopo tale fase, potrà essere necessario aggiustare la quantità di insulina somministrata o la concentrazione di destrosio per mantenere i valori glicemici fra 150 e 200 mg/dl nella DKA o 250 e 300 mg/dl nella HHS, fino alla risoluzione dell’evento. Si è osservato che il trattamento con analoghi dell’insulina ad azione rapida per via sottocutanea (lispro e aspart) rappresenta un’efficace alternativa all’uso di insulina regolare per via endovenosa nel trattamento della DKA. Si è riscontrato che il trattamento di pazienti con DKA lieve e moderata con analoghi dell’insulina ad azione rapida per via sottocutanea ogni 1 o 2 h in unità di cura non intensive (ICU) è sicuro ed efficace quanto il trattamento con insulina regolare per via endovenosa nella ICU (60,61). La velocità di riduzione della concentrazione di glucosio plasmatico e la durata media del trattamento fino alla correzione della chetoacidosi risultavano simili nei pazienti trattati con analoghi dell’insulina per via sottocutanea ogni 1 o 2 h o con insulina regolare per via endovenosa. Finché, tuttavia, questi studi non verranno confermati al di fuori dell’ambito della ricerca, nelle ICU i pazienti con DKA severa, ipotensione, anasarca, o altre gravi malattie in fase critica dovrebbero essere trattati con insulina regolare per via endovenosa. Potassio Nonostante la deplezione del potassio corporeo, l’iperkalemia da lieve a moderata è comune nei pazienti soggetti a crisi iperglicemiche. Terapia insulinica, correzione dell’acidosi ed espansione del volume diminuiscono la concentrazione di potassio sierico. Per prevenire l’ipokalemia, la reintegrazione di potassio viene iniziata dopo che i livelli sierici scendono al di sotto del valore superiore del range di normalità del laboratorio (5.0–5.2 mEq/l). L’obiettivo del trattamento è di mantenere i livelli di potassio sierico entro il normale range di 4–5 mEq/l. In genere, 20–30 mEq di potassio per ogni litro di soluzione da somministrare sono sufficienti per mantenere una concentrazione di potassio sierico entro il normale 54 range. Raramente i pazienti affetti da DKA presentano livelli significativi di ipokalemia. In tali casi, la reintegrazione di potassio dovrebbe essere eseguita assieme alla terapia idratante, e il trattamento con insulina dovrebbe essere posticipato finché la concentrazione di potassio non sarà riportata a >3.3 mEq/l, onde evitare aritmie potenzialmente fatali e insufficienza dei muscoli respiratori (4,13). Terapia con bicarbonati L’utilizzo di bicarbonati nella DKA è oggetto di discussione (62) poiché la maggior parte degli esperti ritengono che, durante il trattamento, con la diminuzione dei corpi chetonici i livelli di bicarbonati torneranno adeguati, tranne che nei pazienti con acidosi più severa. Una severa acidosi metabolica può essere causa di compromessa contrattilità del miocardio, vasodilatazione cerebrale e coma, oltre a complicanze gastrointestinali (63). Uno studio prospettico randomizzato effettuato su 21 pazienti non è riuscito a dimostrare variazioni né benefiche né negative riguardo a morbidità o mortalità a seguito della terapia a base di bicarbonati, in pazienti affetti da DKA con un valore di pH arterioso al momento del ricovero tra 6.9 e 7.1 (64). Nove piccoli studi effettuati su un totale di 434 pazienti con chetoacidosi diabetica (217 pazienti trattati con bicarbonato,178 senza [(62)]) sostengono che la terapia con bicarbonati nella DKA non apporta alcun miglioramento delle funzioni cardiache o neurologiche, né aumenta le possibilità di guarigione di iperglicemia e chetoacidosi. Inoltre, sono stati riportati parecchi effetti negativi causati dalla terapia a base di bicarbonati, come rischio aumentato di ipokalemia, diminuita cessione di ossigeno dei tessuti (65), edema cerebrale (65) e insorgenza di acidosi paradossa. Non è stato pubblicato alcuno studio prospettico randomizzato riguardante l’utilizzo di bicarbonati in pazienti con DKA con valori di pH
o glulisina) ai pasti. Un trial prospettico randomizzato ha messo a confronto un trattamento con regime basale-bolo, con glargina una volta al giorno e glulisina prima dei pasti, con un regime “splitmixed” di insulina NPH più insulina regolare due volte al giorno, dopo la risoluzione della DKA. La transizione alla glargina e alla glulisina per via sottocutanea ha dato come risultato un controllo glicemico simile a quello dato da insulina NPH e insulina regolare; tuttavia, il trattamento col regime basale-bolo era associato a una minore frequenza di eventi ipoglicemici (15%) rispetto ai pazienti trattati con insulina NPH e insulina regolare (41%) (55). Complicanze Ipoglicemia e ipokalemia sono le due comuni complicanze derivanti da un trattamento aggressivo della DKA, rispettivamente con insulina e bicarbonato, ma tali complicanze si verificavano meno frequentemente con la terapia insulinica a basso dosaggio (4,56,57). Un frequente monitoraggio dei livelli glicemici (ogni 1–2 h) è indispensabile per riconoscere eventi di ipoglicemia, poiché in molti pazienti con DKA in cui si manifestano crisi ipoglicemiche durante il trattamento non vi sono manifestazioni adrenergiche come sudore, nervosismo, spossatezza, forte appetito e tachicardia. L’acidosi ipercloremica senza gap anionico, riscontrata durante la fase di guarigione dalla DKA, è autolimitata e con poche conseguenze cliniche (43). Può essere causata dalla perdita di chetoanioni, che vengono metabolizzati in bicarbonato durante l’evoluzione della DKA e da un’eccessiva infusione di liquidi a base di cloruro durante il trattamento (4). L’edema cerebrale, che si verifica in ~0.3–1.0% degli episodi di DKA nei bambini, è estremamente raro nei pazienti adulti durante il trattamento per DKA . L’edema cerebrale è associato ad una mortalità del 20–40% (5) e incide sul 57–87% di tutti i decessi dei soggetti in età pediatrica dovuti a DKA (70,71). I sintomi e i segni dell’edema cerebrale sono variabili e comprendono insorgenza di mal di testa, graduale deterioramento del livello di coscienza, incontinenza sfinterica, variazioni pupillari, papilledema, bradicardia, aumento della pressione arteriosa e arresto respiratorio (71). Sono stati proposti numerosi meccanismi scatenanti, tra cui il ruolo dell’ischemia/ipossia cerebrale, la generazione di vari mediatori dei processi infiammatori (72), un aumentato afflusso di sangue al cervello, inibizione del trasporto ionico trans membrana, e una brusca variazione dei fluidi extracellulari ed intracellulari che risulta in un’alterata osmolalità. Per prevenirlo si dovrebbe evitare una idratazione eccessiva e una rapida riduzione dell’osmolarità plasmatica e ottenere invece una graduale diminuzione del glucosio sierico, mantenendone i livelli tra 250–300 mg/dl finché l’osmolalità del paziente non si sarà normalizzata e lo stato mentale non sia migliorato. Si consigliano infusione di mannitolo e ventilazione meccanica per il trattamento dell’edema cerebrale (73). PREVENZIONE È possibile prevenire molti casi di DKA e HHS con un miglior accesso all’assistenza medica, adeguata istruzione del paziente ed efficace comunicazione con il medico curante nel corso della malattia. L’importanza di una adeguata preparazione del paziente nella gestione quotidiana della malattia è fondamentale e comprende quanto segue: 1. Stabilire un contatto col medico sin dall’esordio dei primi sintomi. 2. Sottolineare l’importanza dell’insulina durante una malattia intercorrente e spiegare i motivi per cui non si deve interromperne la sua somministrazione senza consultarsi col medico. 3. Rivedere gli obiettivi glicemici e la somministrazione di dosi aggiuntive di insulina ad azione rapida. 4. Avere a portata di mano farmaci antipiretici e per infezioni. 5. Se si ha nausea, iniziare una dieta liquida facilmente digeribile, contenente sale e carboidrati. 6. Educare i familiari riguardo alla gestione quotidiana della malattia e a tenere una dettagliata documentazione e annotazioni riguardo temperatura, glicemia, urine e corpi chetonici; somministrazione di insulina; diario alimentare e peso. Analogamente, anche in strutture ambulatoriali un’adeguata supervisione e preparazione dello staff potrà contribuire a prevenire molti ricoveri per HHS dovuti a disidratazione, in particolare tra gli anziani, non in grado di riconoscere o trattare l’evolversi di questa condizione. L’uso di strumenti di automonitoraggio del glucosio e dei chetoni può permettere di riconoscere prontamente una chetoacidosi incombente, il che potrebbe essere di aiuto per coordinare la terapia insulinica a casa, e possibilmente prevenire il ricovero per DKA. Inoltre, è adesso in commercio uno strumento che permette l’automonitoraggio dei corpi chetonici, misurando il livelli di β-idrossibutirrato su sangue capillare mediante strisce reattive (37). Le spese di degenza incidono significativamente sulle risorse economiche. Negli USA gli eventi di DKA rappresentano >1 su ogni 4 USD spesi per l’assistenza DIABETES CARE, JULY 2009 medica diretta dei pazienti adulti con diabete di tipo 1 ed 1 su ogni 2 USD nei pazienti che riferiscono molteplici episodi (77). Sulla base di una media annua di 135.000 ricoveri per DKA negli USA, con un costo medio di 17.500 USD per paziente, le spese sanitarie annuali per i pazienti con DKA possono superare i 2,4 miliardi di USD l’anno (3). Un recente studio (2) ha riferito che i costi dei ricoveri evitabili dovuti a situazioni di diabete non controllato a breve termine, comprendenti casi di DKA, sono notevoli (2,8 miliardi di USD). Tuttavia, l’impatto a lungo termine del diabete non controllato ed il suo peso economico potrebbero essere ancor più significativi perché tale situazione può portare a varie complicanze. Poiché la maggior parte dei casi si verificano in pazienti con diabete conclamato e con precedente DKA, le risorse dovrebbero essere indirizzate verso la prevenzione facilitando l’accesso all’assistenza e a programmi di istruzione maggiormente personalizzati, inserendo anche elementi specifici per alcune etnie e di convinzioni etiche riguardanti la cura per i diversi credi religiosi. Le risorse dovrebbero essere inoltre indirizzate all’istruzione del personale dei centri medici e scolastici, in modo da potere identificare prontamente segni e sintomi del diabete non controllato, e in modo che il diabete di nuova insorgenza possa essere diagnosticato con maggiore anticipo. Recenti studi suggeriscono che l’istruzione in campo nutrizionale porta a una diminuzione dei ricoveri (78) e, nelle linee guida per l’istruzione all’autogestione del diabete recentemente elaborate da un team apposito, sono state identificate dieci regole standard, esposte dettagliatamente, per l’istruzione all’autogestione del diabete (79). Bibliogafia DIABETES CARE ED. ITALIANA - NUMERO 37 - GENNAIO 2010 55
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