Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

IV CONGRESSO AGE
Stratifi cazione del rischio
cardiovascolare nell’anziano.
Strategie sul territorio.
Gianpaolo Boccongelli - Cardiologo e Geriatra ASL Caserta 1 e 2. Responsabile Scientifi co AGE Regione Campania.
Giuseppe Picardi - Dirigente Medico di I livello Ospedale di Nola.
Una delle caratteristiche peculiari delle società dei paesi industrializzati
è l’aumento sostanziale dell’età media degli individui e in particolare
modo di coloro che raggiungono età avanzate. Ne deriva un aumento
assoluto del numero di anziani , con una previsione di ulteriore crescita del
50 % di questa popolazione nel 2020. Riducendosi il tasso di mortalità nelle
fasce di età più avanzate, ne deriva come conseguenza un maggior numero di
malattie croniche e un aumento epidemiologico di malattia coronaria,di ictus
e di scompenso cardiaco nell’anziano.
L’età può essere considerata un fattore di rischio cardiovascolare poiché risulta
essere in grado di : A ) favorire la progressione della malattia aterosclerotica.
B ) ridurre l’adattabilità del sistema cardiovascolare a livello miocardio e in
particolare a livello endoteliale, con riduzione delle difese ad insulti aterogeni
e trombigeni. C ) potenziare l’eff etto negativo dei fattori di rischi cardiovascolare
e in particolare dell’ipertensione arteriosa. Bisogna quindi pensare come
sia proporzionalmente amplifi cato l’eff etto favorevole delle terapie, superando
dei vecchi concetti che ritenevano poco necessario l’impegno terapeutico in
fasce di età avanzate.
L’impatto dell’età, infatti nella valutazione del rischio cardiovascolare è decisamente
superiore rispetto ad altri fattori di rischio.
Dall’Interheart Study viene la conseguente conferma, poiché a parità di fattore
di rischio classifi cante, il rischio relativo di evento nella popolazione anziana è
signifi cativamente maggiore rispetto alla popolazione generale.
Negli ultimi anni è stato portato avanti dalla comunità scientifi ca un grande
sforzo teso alla identifi cazione dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, non
solo secondo una logica conoscitiva, ma facendo riferimento alle potenzialità
di intervento e all’impiego razionale delle risorse disponibili. Gli strumenti
per la stratifi cazione dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, derivano in
maniera diretta dall’applicazione in forma rapidamente utilizzabile di quelle
che sono le evidenze derivate dagli studi epidemiologici. Nella realtà Nazionale
questo tipo di sforzo si è espresso attraverso il Progetto Cuore, proposto
dall’Istituto Superiore di Sanità sulla scorta di ricerche epidemiologiche
Nazionali. Volendo concentrare le nostre attenzioni sul rischio cardiovascolare
dei pazienti anziani, lo sforzo di identifi cazione diviene decisamente più
complesso rispetto ai criteri pianifi cati nella popolazione generale, pur avendo
già ampiamente riconosciuto la grande rilevanza epidemiologica e clinica in
ragione della elevata prevalenza di complicanze CV in tale popolazione, che
peraltro andrà incontro ad una crescita esponenziale nei prossimi 20 anni,
come già ricordato in precedenza. La complessità di tale problema deriva in
primo luogo dal fatto che gli studi epidemiologici sulle malattie cardiovascolari
che riguardano i pazienti anziani, risentono in maniera importante della
non univoca defi nizione della soglia per considerare un individuo “anziano” ,
utilizzata nei diff erenti studi, che può variare tra 65 e 75 anni e spesso gli studi
presi a riferimento non contemplano la popolazione anziana. Appare inoltre
complesso distinguere i processi fi siologici di senescenza dalle alterazioni da
considerarsi fonte di malattia. Altro elemento importante di valutazione deriva
dal fatto che il rischio cardiovascolare di un paziente giovane o adulto,
che possiamo quantizzare per esempio in 10 % a 10 anni , può corrispondere
allo stesso rischio che può correre un paziente anziano, in un ambito di osservazione
di 5 anni. Quindi anche il criterio temporale può essere variabile
nell’anziano rispetto ai criteri classici di valutazione. Il pericolo nel quale
possiamo facilmente incorrere è certamente quello di sottostimare il rischio
cardiovascolare del paziente anziano.
La stratifi cazione del rischio cardiovascolare nel paziente anziano può essere
realizzata in primo luogo attraverso gli ALGORITMI DEL RISCHIO facendo
riferimento ad importanti studi epidemiologici : Studio di Framingham su
Coorti nordamericane che pone particolare attenzione al fattore età ; Studio
Procam su Coorti di lavoratori tedeschi ; Studi 7 Countries e Gissi prevenzione
su Coorti italiane ; Progetto Cuore attualmente riferimento Nazionale sul
problema specifi co. Gli algoritmi del rischio hanno certamente il vantaggio
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della semplicità applicativa, ma allo stesso tempo risultano estremamente variabili
in funzione della popolazione presa di riferimento e quindi non univocamente
applicabili ; allo stesso tempo esiste il limite rappresentato dell’età di
riferimento come nel 7 Countries e Gissi prevenzione dove si esprime sotto i
60 anni e nello stesso Progetto Cuore dove dopo numerose revisioni l’età di
riferimento è stata spostata a 69 anni , trascurando comunque fasce di età ad
elevata incidenza di eventi. Si possono utilizzare in secondo luogo le CARTE
DEL RISCHIO che rappresentano la espressione tabellare degli algoritmi del
rischio. Anche in questo caso facciamo riferimento a studi quali il Framingham
che sposta l’età di riferimento a 70 anni ma esclude dalla valutazione
gli eventi cerebrovascolari molto frequenti negli anziani ; il Progetto SCORE
della Società Europea di Cardiologia in cui il limite di età è 65 anni ma che
non tiene conto degli ictus non fatali ; il Progetto dell’Istituto Superiore di Sanità
( ISS ) in cui l’età di riferimento è 69 anni, ma risulta lacunoso in merito
al rischio cardiovascolare delle donne per studi epidemiologici datati. A tale
proposto il progetto Riscard rappresenta l’evoluzione del precedente con riferimenti
epidemiologici più aggiornati. Quindi anche nel caso delle carte del
rischio alla semplicità applicativa corrispondono comunque numerosi limiti .
La soluzione più semplice e pratica potrebbe essere quella proposta dalle Linee
Guida per l’approccio al paziente iperteso, che consigliano una valutazione del
profi lo di rischio del soggetto, che colloca l’età in una posizione di assoluto
privilegio, come amplifi catore dei fattori di rischio concomitanti e il paziente
anziano come bersaglio delle strategie di prevenzione cardiovascolare. Ne deriva
una tabellazione confortata anche da una espressione colorimetrica, in cui
per livelli progressivamente crescenti di pressione arteriosa si realizzi un relativo
aumento del rischio, in base alla presenza di uno o più fattori di rischio,
dalla presenza di danno d’organo ( TOD ), dalla presenza o meno del diabete
e delle condizioni cliniche associate ( ACC ). La particolarità di tale sistema
deriva dal fatto che all’interno dei fattori di rischio presi in considerazione per
la tabellazione ( pressione arteriosa sistolica e distolica , fumo di sigaretta, dislipidemia
con colesterolo totale maggiore 250 mg%, LDL 155 mg %, HDL
inferiore a 40 mg % negli uomini e 48 mg % nelle donne, familiarità per malattie
cardiovascolari con valutazione per eventi sotto i 55 anni per gli uomini
e sotto i 65 per le donne, obesità addominale per circonferenze maggiori a
102 cm negli uomini e 88 nelle donne, PCR per valori maggiori di 1 mg % ),
l’età viene considerata come un fattore di rischio e quindi inserita nei criteri di
stratifi cazione. L’ipertensione arteriosa è certamente il fattore di rischio che
impatta in maniera più importante con il rischio cardiovascolare dei pazienti
anziani. Come possiamo osservare dalle prossime diapositive , per livelli crescenti
di pressione arteriosa sistolica e diastolica usuali, esiste un progressivo
aumento di incidenza di mortalità per cardiopatia ischemica, per stroke e per
malattie vascolari ; allo stesso tempo tale incidenza è signifi cativamente maggiore
nelle fasce di età più avanzate. Da osservare come la pendenza delle curve
nel caso della mortalità per stroke sia maggiore a testimoniare l’importanza
dell’elevata pressione arteriosa rispetto al rischio di stroke.