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Il dolore nel demente: la valutazione e la terapia Ciro Manzo - Geriatra, specialista ambulatoriale. Componente Centro Demenze distr. 71, ASL NA 4 Il dolore rappresenta, secondo la defi nizione proposta da Merskey nel 1986, una “sensazione spiacevole, un’esperienza emozionale ed aff ettiva associata a danno dei tessuti o descritta nei termini di tale danno” (1). Tale defi nizione, rispetto alle innumerevoli altre presenti in letteratura, ha il vantaggio di sottolineare come il dolore non esprima una semplice e meccanica attivazione di recettori, fi bre e centri nervosi, ma anche lo stato emozionale, aff ettivo e cognitivo del paziente nel momento in cui lo stimolo doloroso viene generato. Le caratteristiche e l’integrità di tale stato condiziona il vissuto dell’esperienza dolore. In altre parole, la percezione, la sensazione e la comunicazione del dolore hanno una spiccata componente soggettiva . E tale componente soggettiva si mantiene anche quando (come si vedrà successivamente) si utilizzano sistemi di valutazione multidimensionali. Proprio in relazione alle interferenze sullo stato cognitivo, aff ettivo ed emozionale che la demenza comporta (2,3,4), la valutazione del dolore nell’anziano con demenza presenta tutta una serie di diffi coltà. La malattia di Alzheimer costituisce, almeno nei paesi occidentali, la forma nettamente più frequente di demenza. Fino alle fasi terminali dell’Alzheimer, le aree somatico-sensitive corticali rimangono conservate : questo fa sì che l’anziano con Alzheimer sia in grado di percepire stimoli dolorosi acuti esattamente come il non demente . Le diffi coltà sorgono quando si tratta di esprimere (specie a livello verbale) il dolore . Un secondo livello di diffi coltà è legato alla precoce e progressivamente ingravescente compromissione mnesica che rende il paziente demente “incapace” di ricordare il dolore e lo mette nelle condizioni di vivere il dolore cronico come “un vissuto senza ricordo, una situazione hic et nunc” (5). Evidentemente, tale incapacità è tanto più evidente quanto più grave è la demenza. LA COMUNICAZIONE NELLA MALATTIA DI ALZHEI- MER : Le modifi che che la malattia di Alzheimer comporta sul piano della comunicazione (verbale e/o non verbale) sono rilevanti (6). Già in una fase iniziale si registra una compromissione della comunicazione verbale sia sul versante espressivo (con parafasie verbali, parole passpartout, perseverazioni ideative….) che su quello recettivo (diffi coltà a seguire un discorso, diffi coltà a seguire più persone che parlano …). Tale compromissione va progressivamente accentuandosi fi no ad una fase nella quale l’unica possibilità (peraltro modesta) di comunicazione che rimane tra il paziente Alzheimer ed il mondo che lo circonda (caregiver, familiare, personale sanitario, assistente sociale…) è rappresentata dalla comunicazione non verbale. Taluni Autori ritengono che il versante recettivo della comunicazione non verbale rimanga preservato fi no alle fasi terminali della malattia. Il coinvolgimento dell’amigdala e dei nuclei laminari dell’ippocampo, invece, condiziona un’incapacità ad integrare il dolore nell’esperienza soggettiva : questo comporta che l’ anziano Alzheimer riesce ad esprimere il dolore meno frequentemente del non-demente (4,7). COMUNICAZIONI Emblematico, al riguardo, il lavoro di Fisher-Morris in cui vengono presentati i casi di soggetti con Alzheimer che, pur avendo avuto una frattura di femore, rimanevano completamente indiff erenti al dolore e continuavano a camminare malgrado la frattura. Le conseguenze anche medico-legali di simile evenienza sono facilmente comprensibili. LA VALUTAZIONE DEL DOLORE : In una fase iniziale della demenza, la valutazione del dolore può avvenire utilizzando gli stessi strumenti valutativi che si impiegano nel non demente, in particolare le scale analogiche : in primis la VAS (Visual Analogic Scale) di Husckisson (8) oppure altre scale analogiche visive quali la CAS (Coloured Analogue Scale) , la FPS (Faces Pain Scale), la VDS (Verbal Descriptive Scale) . Si tratta di scale molto semplici, di rapida esecuzione e facile riproducibilità che tuttavia esaminano e valutano un solo aspetto del dolore, e cioè l’intensità. Alcune di esse, inoltre, come la VAS appaiono infl uenzate dal grado di istruzione del paziente, a diff erenza, ad esempio, di altre quali la FPS (ampiamente utilizzata, anche per questo motivo, in campo pediatrico). Nel caso specifi co della FPS, occorre tuttavia considerare l’eventuale presenza di una ridotta acuità visiva e prevedere, di conseguenza, fi - gure di almeno 4 cm di altezza con linee spesse e scure (9). Tuttavia, anche le scale analogiche, pur nella loro semplicità, sono in grado di valutare il dolore soltanto nei dementi in grado di comprendere pienamente le istruzioni relative (10). Il ricorso a scale più complesse ed in grado di valutare più dimensioni del dolore, quale ad esempio il BPI (Brief Pain Inventory) oppure il McGill Pain Questionnaire può invece presentare anche nella fase iniziale della malattia di Alzheimer diffi coltà a volte insormontabili . Nelle fasi intermedie ed avanzate della demenza, invece, diventa possibile soltanto una valutazione indiretta del dolore. Di fronte, infatti, ad una sempre più grave compromissione della comunicazione verbale (sia sul versante espressivo che su quello recettivo) che può arrivare ad un completo mutismo, devono essere attentamente valorizzati segnali (a volte apparentemente banali) che acquistano il signifi cato ed il valore di “equivalenti del dolore (pain behaviors)” (11,12). Si vuole dire, cioè, che il dolore viene ad essere espresso e comunicato attraverso la comparsa di segnali quali ad esempio, respirazione diffi - coltosa, irrequietezza, mutata espressione del viso, disturbi comportamentali quali il vagabondaggio…..Da questo punto di vista, cioè, i pain behaviors rappresentano un’ espressione di comunicazione non verbale. In queste fasi della malattia, pertanto, la valutazione del dolore diventa esclusivamente di tipo osservazionale. Possono essere d’ausilio, per seguire l’evoluzione nel tempo e la risposta ad eventuali terapie attuate, alcune scale specifi che quali la PAINAD (Pain Assessment IN Advanced Dementia) (13) oppure la Abbey Scale che consentono una valutazione del dolore in termini quantitativi (Tabella 1, 2). In tempi più recenti (2004) è stata proposta una nuova scala valutativa chiamata NOPPAIN (Non comunicative Patient’s Pain Assessment Instrument) che, tuttavia, attende ancora una validazione su grosse statistiche. 57
IV CONGRESSO AGE 58 TABELLA 1 - PAINAD Esamina 5 variabili, per ognuna delle quali è previsto un indice di severità che va da 0 a 2 - respiro indipendente dalla vocalizzazione - vocalizzazione negativa - espressione facciale - linguaggio del corpo - consolabilità del paziente E’ pertanto possibile ottenere un punteggio fi nale che va da un minimo di 0 (assenza di dolore) ad un massimo di 10 (dolore severo). Le variabili possono essere rivalutate ad intervalli stabiliti (ad esempio, per valutare l’effi cacia di una terapia farmacologica) TABELLA 2 - ABBEY SCALE Esamina 6 variabili, per ognuna delle quali è previsto un punteggio che va da 0 a 3 (0 = dolore assente ; 3 =dolore severo). - vocalizzazione; - espressione facciale; - modifi cazioni del linguaggio corporale; - modifi cazioni comportamentali; - modifi cazioni fi siologiche; - modifi cazioni somatiche. Si parla di dolore assente per punteggio compreso tra 0 e 2 ; lieve per punteggio tra 3 e 7 ; moderato tra 8 e 13 ; severo per punteggio superiore a 14. Il limite principale di tali scale è rappresentato dal fatto che molti equivalenti del dolore possono dipendere anche da cause di per sé non determinanti dolore somatico quali stipsi, depressione, malattie infettive con apiressia…. (14) Cionondimeno, la conoscenza di almeno una di queste scale valutative deve far parte del bagaglio culturale dell’infermiere geriatrico. Logicamente, nelle successive valutazioni sullo stesso paziente andrà risomministrata sempre la stessa scala. CENNI DI TERAPIA :Il riconoscimento e la valutazione del dolore, anche nell’anziano demente, costituisce conditio sine qua non per il suo trattamento. Per il trattamento farmacologico, perlomeno nelle fasi iniziali dell’Alzheimer, può essere di ausilio la scala operativa dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) che distingue tre livelli, in base al punteggio del VAS, e propone approcci farmacologici diff erenziati (Tabella 3). TABELLA 3 – LA SCALA OMS, 1996, mod. Dolore lieve VAS tra 1 e 4 + adiuvanti paracetamolo, FANS, Coxib Dolore moderato VAS tra 5 e 6 analgesici deboli Dolore severo VAS > 7 analgesici forti ADIUVANTI : farmaci che aiutano nel controllo del dolore, senza tuttavia intervenire direttamente nei meccanismi di analgesia. Comprendono antidepressivi, benzodiazepine, miorilassanti, stabilizzanti di membrana… oppure farmaci deputati al controllo degli eff etti collaterali (antiemetici, ad esempio). OPPIODI DEBOLI: tramadolo, codeina, buprenorfi na …. OPPIOIDI FORTI: morfi na, metadone, fentanyl …. Evidentemente, l’approccio farmacologico al dolore deve tenere in debita considerazione il carico farmacologico concomitante e gli effetti collaterali più frequenti delle diff erenti categorie di farmaci impiegate. E’ ben noto, infatti, che non tutti gli antiinfi ammatori non steroidei hanno lo stesso rischio di eff etti collaterali a livello gastroenterico o cardiovascolare ; oppure che uno degli eff etti collaterali più frequenti degli analgesici centrali può essere la stipsi…..(15). Inoltre l’approccio farmacologico non va mai disgiunto da trattamenti non farmacologici (agopuntura, massoterapia, musicoterapia, training autogeno…) : è da tempo dimostrato che questi ultimi migliorano in maniera signifi cativa l’effi cacia dei trattamenti farmacologici, riducendone i dosaggi e i potenziali eff etti collaterali (16). Non a caso, la promozione e l’impiego di trattamenti non farmacologici del dolore sono incoraggiati da tutte le linee guida esistenti in letteratura. Come si può comprendere, la necessità che l’infermiere professionale scenda in campo con una competenza ed un’esperienza mirate è quanto mai attuale e pressante (17). Nelle fasi terminali dell’Alzheimer la terapia del dolore riveste un ruolo centrale sia per la perdita di effi cacia di altri farmaci (di routine utilizzati in fasi precedenti di malattia) sia per i risvolti etici, legali, religiosi che il timing e l’impostazione di tale terapia comporta. Per la sua complessità (non soltanto tecnica), tale ultimo aspetto richiede una estesa trattazione a parte, che non rientra nei tempi e negli obiettivi specifi ci di questa relazione . La lettura dell’interessante contributo di Bianchetti e Scala, presente nel libro di Marco Trabucchi sulle Demenze (18), fornirà certamente elementi di rifl essione e stimoli per ulteriori approfondimenti. Bibliografi a 1) Merskey H : Classifi cation of chronic pain and defi nition of pain terms. Pain 1986; 3 (suppl):S1-S222 2) Parmelee PA, Smith BD, Katz IR : Pain compliants and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41:517-522 3) Herr KA, Mobily PR : Chronic pain in the elderly. In : Swanson E, Tripp-Reiner T eds : “Advances in gerontological nursing : Chronic illness and the older adult”. New York : Springer, 1997 : 82-111 4) Mantyselka P, Hartikainen S, Louhivuori – Laako K, Sulkava R : Eff ects of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people : a population based study. Age and Aging 2004; 33:496 5) Rozzini L, Ghianda D, Padovani A, Trabucchi M : Dolore e decadimento cognitivo. G. Gerontol. 2003; 51: 256-63 6) Manzo C : La comunicazione del paziente demente – Progetto Formativo ASL NA 4 : “Le demenze : percorsi assistenziali”, Brusciano (NA), 10-11/12/2002 7) Fisher-Morris M. Gellatly A : Th e esperience and expression of pain in Alzheimer patients. Age Ageing 1997; 26:497-500 8) Scott J, Huskisson EC : Grafi c representation of pain. Pain 1976; 2: 175-184 9) Herr KA et al. : Evaluation of the faces pain scale for use with the elderly”. Clin J Pain 1988; 14: 29-37 10) Scherder EJA, Buoma A : Visual analogue scales for pain assessment in Alzheimer’s disease. Gerontology 2000; 46:47-53 11) Cook AK, Niven CA, Downs MG : Assessing the pain of people with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:421-425 12) Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan P, Houde S, Volicer L : Assessment of disconfort in advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health 1992; 369-377 13) Warden V, Hurley AC, Volicer L : Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 9-15 14) Horgas AL, Nichols AL, Schapson CA, Vietes K : Assessing pain in persons with dementia : relationships among the non-comunicative patient’s pain assessment instrument, self-report and behavioral observations. Pain Manag Nurs 2007; 8(2): 77-85 15) American <strong>Geriatri</strong>c Society Panel on persistent pain in older patients : the management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (suppl): S205-S224 16) Horgas AL, Elliott AF : Pain assessment and management in persons with dementia. Nurs Clin North Am 2004; 39(3): 503-606 17) Wilson SA, Kovach CR, Stearns SA : Hospice concepts in the care for end-stage dementia. Geriatr Nurs 1996; 17:6-10 18) Bianchetti A, Scala V : L’etica delle demenze : un problema emergente. In : Trabucchi M: Le demenze, 4° ed., 2005, 719-735
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