Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

ATTI
Prevenzione delle ulcere
da decubito
Salvatore Vescio - Geriatra ASL NA 5
Le ulcere da decubito sono da considerarsi lesioni ischemiche con conseguente
necrosi della cute, del tessuto sottocutaneo e spesso del muscolo
che ricopre le protuberanze ossee, che insorgono quando venga applicata
una forte pressione per un breve periodo di tempo, od una pressione moderata
per un lasso di tempo piu’ lungo.
Tradotto letteralmente dal latino “decubitare” signifi ca giacere, cosa che sottintende
una particolare predisposizione posturale per le piaghe da decubito;
cio’ e’ vero solo in parte, poiche’ possono prodursi in qualsiasi parte del
corpo ( per es. a livello delle narici o delle commissure labiali ad opera di
sondini nasogastrici o tubi endotracheali, negli spazi interdigitali in pazienti
con deformazioni delle mani da artrite reumatoide, od in corrispondenza delle
tuberosita’ ischiatiche nei pazienti costretti a mantenere la posizione seduta
per lungo tempo ).
Piaghe da compressione sarebbe quindi un termine piu’ appropriato per descrivere
tali lesioni.
Volendo schematizzare, possiamo distinguere tre fattori di rischio per lo sviluppo
di ulcere da pressione:
- fattori di rischio estrinseci: pressione, frizione, strappo, macerazione.
- Fattori di rischio intrinseci: immobilita’, inattivita’, incontinenza sfi nterica,
malnutrizione e/o disidratazione, livello di coscienza ridotto, uso di corticosteroidi,
fumo, obesita’o magrezza eccessiva.
- Condizioni mediche associate a fattori di rischio intrinseci: anemia, infezione,
malattia vascolare periferica, edema, diabete mellito, ictus, demenza,
alcolismo, fratture, neoplasie maligne, ipoalbuminemia.
La pressione e’ la causa estrinseca principale del danno ischemico e della necrosi
tissutale. La pressione sanguigna capillare normale all’ estremita’ arteriolare
del letto vascolare e’, in media, di 30-35 mmhg e di 14-16 all’ estremita’
venosa.
Quando i tessuti sono compressi esternamente la pressione arteriosa puo’ superare
i 300 mmhg e ridurre l’ apporto ematico ed il drenaggio linfatico delle
zone interessate, che sono, preminentemente, il sacro, le tuberosita’ ischiatiche,
il trocantere maggiore, i malleoli, i calcagni e la regione scapolare.
Se tale compressione viene mantenuta prolungatamente, senza modifi che tempestive
della posizione, si verifi ca un rallentamento ed un arresto della circolazione
distrettuale con danni ischemici dei tessuti molli.
La frizione è determinata dallo sfregamento della cute contro altre superfi ci (
ad esempio lo scivolamento del paziente sul letto ).
Lo strappo si verifi ca quando i due strati della cute scivolano l’ uno sull’ altro
in un movimento in direzioni opposte, producendo danno nel tessuto sottostante.
La macerazione e’ causata dall’ umidita’ che aumenta con la sudorazione, l’
incontinenza sfi nterica e le ferite essudanti non adeguatamente controllate. L’
umidita’ eccessiva ammorbidisce la cute e puo’ causare modifi cazioni degenerative
e disgregazione del tessuto.
La prevenzione e’ senza dubbio il fattore piu’ importante nel trattamento delle
lesioni da decubito. L’ identifi cazione dei fattori di rischio e l’ esame della
cute del soggetto, specialmente sulle prominenze ossee, almeno una volta al
giorno, sono essenziali nella prevenzioni di tali lesioni; si deve iniziare, quindi
uno schema preventivo, teso alla riduzione della pressione, dell’ umidita’ ed
adeguato supporto nutrizionale.
RIDUZIONE DELLA PRESSIONE: i pazienti con mobilita’ limitata a letto
devono essere girati almeno ogni due ore; i pazienti ad alto rischio devono
essere girati dalla posizione supina verso destra o verso sinistra di 30° in posizione
obliqua, , cercando, ove possibile, di evitare la posizione laterale a 90°,
poiche’ questa posizione sottopone ad una pressione maggiore il trocantere
maggiore ed il malleolo laterale.
La testa del letto non deve essere sollevata a 30° ( eccetto durante il pasto ), in
modo da ridurre le forze di strappo. Un lenzuolo di sollevamento aiuta a posizionare
i pazienti in alto nel letto. Utile risulta mantenere i calcagni sollevati
dal letto con l’ utilizzo di guanciali o cuscini di schiuma posti sotto le gambe
da meta’ polpaccio alla caviglia.
I pazienti non devono sedere su una sedia per oltre due ore ( tale posizione
crea una pressione intensa sulle tuberosita’ ischiatiche ), e, comunque, essere
riposizionati almeno ogni ora. Una sedia che non permetta al paziente di scivolare
in basso evita la frizione e le forze di strappo; un cuscino di schiuma
ad alta densita’ o con imbottitura in gel siliconato riduce la pressione contro
le prominenze ossee; le “ciambelle” non devono essere utilizzate poiche’
possono provocare compressione, e quindi diminuire l’ irrorazione dell’ area.
Ove possibile sarebbe opportuno istruire i pazienti a spostare il loro peso ogni
15 minuti, per aiutare a ridistribuire il peso corporeo e promuovere il fl usso
ematico ai tessuti.
RIDUZIONE DELL’ UMIDITA’: la cute deve essere mantenuta pulita e secca,
preferibilmente lavando con acqua semplice, o con piccole quantita’ di
sapone leggero; successivamente un sottile strato di lozione idratante tende a
rendere piu’ nutrita, elastica e resistente la cute.
Sostanziale e’ il trattamento dell’ incontinenza, con pannolini adsorbenti, cateteri
vescicali a permanenza o cateteri profi lattici.
SUPPORTO NUTRIZIONALE: clinicamente una malnutrizione signifi cativa
e’ un fattore di rischio per la formazione delle ulcere da decubito ed e’
diagnosticata se l’ albumina sierica e’ < di 3.5 mg/dl, la conta linfocitaria totale
e’ < 1800/μl ed il peso corporeo e’ diminuito di piu’ del 15%; nei pazienti
malnutriti si da’ inizio ad un’ alimentazione ad alto contenuto proteico ipercalorica
e con supplementi orali ( molto discussa e’ la supplementazione con
zinco e vitamina c ).
Per cercare di prevenire le ulcere da pressione sarebbe inoltro opportuno costituire
un gruppo di lavoro formato da diversi specialisti che possano sviluppare
un programma olistico multidisciplinare.
Gli specialisti in collaborazione in tale piano di lavoro potrebbero essere:
• Medici (MMG, geriatra, chirurgo e fi siatra)
• Infermieri specialisti in cura di lesioni e/o enterostomisti
• Fisioterapisti e logopedisti
• Dietisti
Di sostanziale importanza è poi l’istruzione ed il supporto del caregiver.
Il paziente allettato od anche in semiallettamento cronico DEVE sempre essere
inquadrato con un sistema di valutazione quale EXTON – SMITH o
BRADEN, che vanno a valutare le condizioni generali, lo stato mentale, la
deambulazione, la mobilità globale, la capacità di controllo degli sfi nteri, la
nutrizione, l’attrito e la frizione; tali schede valutative danno indicazione del
grado di rischio di sviluppare ulcere da pressione.
Oltre alla correzione dei vari fattori patologici predisponenti, i capisaldi del
programma preventivo sono sostanzialmente due:
• Sorveglianza infermieristica e/o del caregiver continua per evitare
ogni causa locale estrinseca di danno della cute e dei tessuti molli
(stiramento, scivolamento, formazione di pliche, macerazione da
deiezioni o sudore, accumulo di detriti) e per assicurare, almeno
ogni due ore (giorno e notte), il cambio della posizione su cui il
paziente allettato decombe.
• Utilizzo di attrezzature che tendano a distribuire in maniera piu’
diff usa le forze di gravita’ del corpo sulla superfi cie di appoggio,
riducendone quindi l’ intensita’ di azione nei singoli punti ed in
particolare in quelli abitualmente esposti perche’ sovrastanti le
sporgenze ossee ( velli di pecora naturali o sintetici, cuscini o materassi
a fl ottazione di gel o ad aria con compressore o ad acqua ).
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