Geriatria extraospedaliera - Associazione Geriatri Extraospedalieri

Le cause iatrogene del
deterioramento
cognitivo dell’anziano
Pietro Gareri - U.O. Tutela Salute Anziani - Centro UVA – ASP Catanzaro
Gli anziani sono generalmente a rischio di sviluppare deterioramento
cognitivo correlato all’uso dei farmaci; il rischio aumenta con il
numero di farmaci utilizzato, specialmente in soggetti con polipatologia,
fragili, che vivono in uno stato socio-ambientale critico, che sono
grandi anziani e che hanno uno stato funzionale compromesso. Esso dipende
inoltre da modifi cazioni età correlate della farmacocinetica, della farmacodinamica
e della neurochimica cerebrale. Il numero dei medici prescrittori è un
altro elemento che infl uenza il rischio di sviluppare eventi avversi, incluso il
deterioramento cognitivo. L’eziologia dell’impairment cognitivo è dunque in
genere multifattoriale e spesso è diffi cile stabilire con certezza un ruolo causale
per un singolo farmaco; in studi eff ettuati durante ricoveri ospedalieri,
i farmaci hanno causato delirium in una percentuale variabile tra l’11 ed il
30% dei casi. Inoltre è stato dimostrato che la tossicità da farmaci avviene
nel 2-12% dei pazienti che si presentano con una sospetta demenza. In uno
studio eff ettuato su 300 pazienti valutati per defi cit cognitivo, è stato stimato
che il 35% presentava una reazione avversa da farmaci. In alcuni casi la
tossicità del Sistema Nervoso Centrale avviene in maniera dose-dipendente,
spesso come risultato di interferenze con le funzioni neurotrasmettitoriali,
specialmente con la neurotrasmissione colinergica. Il delirium è, come
si sa, uno stato confusionale acuto e rappresenta il disturbo cognitivo più
chiaramente associato ad una tossicità iatrogena. Esso è un’emergenza medica,
correlato ad un aumento dei tassi di morbidità e mortalità. Quasi ogni
farmaco può potenzialmente causare delirium, specialmente in soggetti particolarmente
vulnerabili come taluni anziani, ma ad ogni modo alcune classi
di farmaci sono maggiormente implicate. In un nostro case report abbiamo
riportato l’insorgenza di delirium in un demente di 80 anni trattato con
farmaci ad azione anticolinergica (amitriptilina, orfenadrina); in questo caso
è stato rilevante il ruolo svolto dalla interazione tra diversi farmaci, visto che
il paziente era in trattamento con un inibitore enzimatico come l’omeprazolo.
L’orfenadrina è un anticolinergico, l’amitriptilina è un antidepressivo
triciclico, per cui ha proprietà anticolinergiche; l’orfenadrina diminuisce l’attività
del CYP2B6, 2C9 e 2D6, e parzialmente quelle del 2C19, 3A4 e 2A6.
L’amitriptilina è demetilata nel fegato dai CYP2C9, 2C19 e 3A4, mentre è
idrossilata dal CYP2D6; l’omeprazolo è un inibitore del CYP2C19, uno dei
ATTI
citocromi coinvolti nel metabolismo dell’amitriptilina, cosicchè nel nostro
paziente, il possibile incremento dei livelli plasmatici di questo antidepressivo
può aver potenziato le sue proprietà anticolinergiche. Studi recenti hanno
dimostrato che l’intera gamma dei farmaci anticolinergici è in grado di
causare delirium più di qualsiasi altro agente. I farmaci psicoattivi in genere
possono causare delirium; i narcotici sono tra le più importanti cause nei
pazienti post-operatori. Le benzodiazepine a lunga durata d’azione sono tra
gli agenti più comuni che causano o peggiorano una demenza. Altri farmaci
con azione negativa sulle funzioni mnesiche sono gli anticonvulsivanti
e gli oppioidi. La confusione da farmaci non psicoattivi è spesso di natura
idiosincrasica e la diagnosi viene spesso mancata a meno che il clinico non
mantenga un elevato indice di sospetto: gli antistaminici, farmaci cardiologici
come la diossina ed i beta-bloccanti, i corticosteroidi, i FANS e gli
antibiotici possono causare confusione acuta e meno comunemente cronica.
I vecchi farmaci antiipertensivi come la reserpina, la clonidina hanno eff etti
negativi sulla cognitività; grandi trials clinici indicano che gli agenti comunemente
utilizzati come i diuretici tiazidici, i calcio-antagonisti (amlodipina,
diltiazem), gli ACE-inibitori (captopril, enalapril) hanno eff etti minimi sulle
funzioni cognitive, così pure gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina
(SSRIs) e gli inibitori reversibili delle MAO-A. Il rischio tuttavia è sempre
aumentato in pazienti fragili in politerapia, per cui ciascun caso deve essere
attentamente rivisto, come nel caso dell’iponatremia indotta da SSRIs, che
a sua volta si può manifestare con confusione mentale. Altre volte si ritiene
di utilizzare farmaci innocui perché di estrazione vegetale, come nel caso
della valeriana; essa tuttavia potenzia l’azione di barbiturici, benzodiazepine
e psicofarmaci e dunque può provocare defi cit cognitivo. Generalmente la
confusione indotta da farmaci può essere scongiurata evitando la polifarmacoterapia
ed aderendo al detto ‘start low and go slow’. Generalmente è
richiesta una particolare attenzione quando si prescrivono farmaci a persone
con deterioramento cognitivo; un’attenta titolazione della dose basata sui
cambiamenti età-correlati ed un accurato follow-up sono in tal caso opportuni
ed indicati. Una diagnosi precoce e la sospensione dell’agente o degli
agenti che provocano l’eff etto dannoso sono essenziali per poter risolvere nel
modo più appropriato il quadro clinico.
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