<strong>Aviva</strong> Vita S.p.A.V.le Abruzzi 94 20131 Milanowww.avivaitalia.itTel. +39 02 2775.1Fax +39 02 2775.204PROPOSTA-CERTIFICATO“<strong>IDEALPLAN</strong>”UNIT LINKED A PREMI RICORRENTICON POSSIBILITÀ DIVERSAMENTI AGGIUNTIVI(TARIFFA UB4)PROPOSTA-CERTIFICATON.Questo è il numero attribuito alla presente Proposta-Certificatocui entrambe le Parti Contraenti faranno riferimento.La numerazione definitiva di Polizza è quella che verrà attribuitada AVIVA Vita S.p.A. direttamente con la Lettera Contrattuale diConferma.AGENZIA __________________________ CONVENZIONE _______________________ FILIALE AGENZIA _______________________ COLLOCATORE ___________________CONTRAENTE (nel caso in cui il Contraente sia un’Impresa inserire i dati del Legale Rappresentante (*)):Cognome e Nome Codice Fiscale SessoComune di nascita Data di nascita EtàResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseDocumento di riconoscimento nr: Data emissione Tipo DocumentoEnte EmittenteLuogo emissioneProfessioneAttività Economica:SottogruppoGruppo/RamoNel caso in cui il Contraente sia un’ImpresaRagione SocialePartita IVASede (Via e N. civico) C.A.P. e Località Prov. Stato(*) Si allega un documento comprovante il potere di rappresentare legalmente l’ImpresaASSICURATO:Cognome e Nome Età Codice FiscaleLuogo e Data di nascita Sesso ProfessioneResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseBENEFICIARI:In caso di morteIl Contraente _______________________________CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO:PREMIO RICORRENTE (su base annua) FRAZIONAMENTO PRESCELTO: ❏ annuale ❏ semestrale ❏ trimestrale ❏ mensile(Importo minimo 1.200,00 Euro annui)DURATA PAGAMENTO PREMI (minimo 10 anni) …………………………………………………Spese (Art. 18 delle Condizioni Contrattuali):• Spesa fissa pari a 6,00 Euro in caso di frazionamento annuale - 3,00 Euro in caso di frazionamento semestrale - 2,00 Euro in caso di frazionamento trimestrale - 1,25 Euro in caso di frazionamentomensile. La spesa fissa viene detratta dal premio ricorrente annuo o dalla rata del premio ricorrente in base al frazionamento prescelto.• Spesa percentuale: viene calcolata sul premio ricorrente o sulla rata del premio già diminuita della spesa fissa. Varia in base all’importo del premio ricorrente su base annua: Premi inferiori a 3.600,00Euro 2,60%; Premi superiori o uguali a 3.600,00 Euro 1,95%.GARANZIA COMPLEMENTARE FACOLTATIVA (il Contraente ha la facoltàIldi abbinare UNA delle tre Garanzie di seguito indicate):❏ Copertura Malattie Gravi (dread disease);❏ Copertura Malattie Gravi (dread disease) comprensiva della Copertura diInvalidità Totale e Permanente;Invalidità Totale Permanente;❏Contraente ha la facoltà di scegliere il capitale assicurato per la GaranziaComplementare (se abbinata) tra quelli di seguito indicati:❏ Euro 25.000,00Euro 50.000,00Il Contraente scelga i Fondi Interni AssicurativiFondi Interni AssicurativiQuota % dell’investimentoe per ciascuno indichi la quota dell’investimento: AVIVA BPU 7 …………………AVIVA BPU 8…………………AVIVA BPU 9…………………AVIVA BPU 10…………………❏MODALITÀ DI PAGAMENTOIl Correntista, autorizza la BANCA del GRUPPO BANCHE POPOLARI UNITE ad addebitare sul conto corrente, indicato in calce, l’importo del primo premio ricorrente - odella prima rata di premio - ed i successivi versamenti relativi al presente contratto:CONTO CORRENTEIMPORTO EUROBANCA del GRUPPO BANCHE POPOLARI UNITECAB ABI CINIl Correntista _______________________________COPIA PER LA SOCIETÀ73 di 74
AGENZIADELLEENTRATEUFFICIO DIMILANO 2DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL’ASSICURATOI SOTTOSCRITTI CONTRAENTE ED ASSICURATO (SE DIVERSO DAL CONTRAENTE):• confermano che tutte le dichiarazioni contenute nella presente Proposta-Certificato anche se materialmente scritte da altri - sono complete ed esatte;• dichiarano di essere a conoscenza che la presente Proposta-Certificato è parte integrante del Fascicolo Informativo e delle eventuali Appendici al Contratto;• prendono atto, con la sottoscrizione della presente Proposta-Certificato ed il pagamento del primo premio, che il Contratto è concluso e che AVIVA VITA S.p.A. - laSocietà -, si impegna a riconoscere PIENA VALIDITÀ CONTRATTUALE alla stessa, fatti salvi l’ultimo comma dell’Art. 7 “DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DEL-L’ASSICURATO” delle Condizioni di Assicurazione ed errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa;• prendono atto che il Contratto decorre dal quarto giorno di Borsa aperta successivo alla data di conclusione del Contratto. La Garanzia Complementare (se prescelta)decorre dalla terza ricorrenza mensile successiva alla data di decorrenza del Contratto base; la piena efficacia della copertura assicurativa relativa a tale GaranziaComplementare è in ogni caso subordinata alla compilazione del Questionario Sanitario allegato alla Proposta-Certificato. La Società invia al Contraente la LetteraContrattuale di Conferma, quale documento contrattuale, che indica: il numero di Polizza, la data di decorrenza del Contratto, la durata pagamento premi, il premio corrisposto,il premio investito, e relativamente a ciascun Fondo Interno Assicurativo prescelto: il numero delle quote acquisite e il prezzo (valore unitario) al quale è avvenutol’acquisto;• dichiarano di aver preso conoscenza dell’Art. 2 “CONFLITTO DI INTERESSI” delle Condizioni di Assicurazione;• prendono atto che il pagamento del primo premio ricorrente – o della prima rata di premio – avverrà mediante procedura di addebito su conto corrente. Ai fini dell’attestazionedell’avvenuto pagamento dei premi fa fede la documentazione contabile del competente Istituto di Credito.Nel caso il Contraente abbini al Contratto base una Garanzia Complementare la Società si riserva il diritto, - nel caso che dalla documentazione emergano fattori di rischiodi rilievo - di rifiutare l’assunzione del rischio o di stabilire particolari condizioni di accettazione del rischio che prevedano l’applicazione di eventuali sovrappremi o l’esclusionedi particolari rischi.L’Assicurato, qualora diverso dal Contraente, acconsente alla sottoscrizione della presente Proposta-Certificato.DIRITTO DI RECESSOIl Contraente può inoltre recedere dal Contratto entro trenta giorni dalla data di conclusione del Contratto. Il diritto di recesso libera il Contraente da qualsiasi obbligazionefutura derivante dal Contratto.La Società entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione relativa al recesso, rimborsa al Contraente:• qualora la richiesta di recesso pervenga alla Società antecedentemente alla data di decorrenza del Contratto il primo premio versato;• qualora la richiesta di recesso pervenga alla Società dal giorno della data di decorrenza del Contratto primo premio versato, maggiorato o diminuito della differenza frail valore unitario delle quote del quarto giorno di Borsa aperta successivo al ricevimento, da parte della Società, della comunicazione di recesso ed il valore unitario dellestesse alla data di decorrenza del Contratto, moltiplicato per il numero delle quote acquisite alla data di decorrenza.Il Contraente e l’Assicurato dichiarano di AVER LETTO e ACCETTATO quanto riportato in merito alle DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL’ASSICURATO, ai TER-MINI DI DECORRENZA ed al DIRITTO DI RECESSO sopra indicati.Luogo e data, _____________________________________ L’Assicurato _______________________________ Il Contraente _______________________________DICHIARAZIONI AI FINI DI APPROVAZIONI SPECIFICHEIl Contraente e l’Assicurato dichiarano di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni Contrattuali e di approvare specificamente - ai sensi e per gli effetti degli articolidel Codice Civile: 1341: Condizioni Generali di Contratto e 1342: Contratto concluso mediante moduli e formulari - i seguenti articoli e norme:Art. 5: Limitazioni per la Maggiorazione della Garanzia Morte; Art. 7: Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato; Art. 8: Conclusione del Contratto; Art. 9: Decorrenza delContratto; Art. 20: Riscatto; Art. 24: Pagamenti della Società.Luogo e data, _____________________________________ L’Assicurato _______________________________ Il Contraente _______________________________IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE:• dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo – redatto secondo le prescrizioni ISVAP e secondo l’Art. 109 del decreto legislativo n. 174 del 17 marzo1995 – contenente la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario e la presente Proposta-Certificato chedefiniscono il Contratto;Luogo e data, _____________________________________Il Contraente_______________________________AVVERTENZE RELATIVE ALLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO SANITARIO:(solo nel caso venga abbinato al Contratto la Garanzia Complementare Facoltativa)a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal Soggetto Legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possonocompromettere il diritto alla prestazione;b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel Questionario;c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo statodi salute, con evidenza del costo a suo carico.Luogo e data, _____________________________________ L’Assicurato _______________________________TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIGli interessati (Contraente, Assicurato), preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) – consegnataunitamente alla Nota Informativa di cui all’articolo 109 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995 n. 174 e redatta secondo le prescrizioni ISVAP - acconsentono al trattamentodei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati.Luogo e data, _____________________________________ L’Assicurato _______________________________ Il Contraente _______________________________SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATOGeneralità dell’acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi della Legge luglio 1991 n. 197 (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio).Nome e cognome__________________________________________________________________________Firma _____________________________________Mod. 59848 - - 1/2007<strong>Aviva</strong> Vita S.p.A.La Società ha sede legale e sede sociale in Italia - Viale Abruzzi, 94 - 20131 MilanoImpresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 9/9/1988 (Gazzetta Ufficiale N. 223 del 22/9/1988)Capitale Sociale Euro 45.000.000,00 (i.v.) R.E.A. di Milano N. 1676319 Codice Fiscale e Registro delle Imprese di Milano N. 08701770151 Partita IVA 05930150015<strong>Aviva</strong>VitaS.p.A.74 di 74
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